荊立忠，楊久山，王少山

(山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院, 濟南 250011)

膝后交叉韌帶(PCL)斷裂是一種相對前交叉韌帶損傷少見且嚴重的運動性損傷。據文獻[1]報道，PCL損傷的發(fā)病率占整個膝關節(jié)韌帶損傷的3.4%～20%。PCL是膝關節(jié)重要的后向穩(wěn)定結構之一，對膝關節(jié)的穩(wěn)定性、功能及生物力學起著至關重要的作用。PCL斷裂將直接引起膝關節(jié)生物力學的改變，進而導致膝關節(jié)穩(wěn)定性降低，若得不到積極有效的治療，會引起關節(jié)內其他結構的繼發(fā)性改變，如半月板撕裂、軟骨磨損和滑膜炎癥等[2]。對于Ⅰ度、Ⅱ度急性單純性PCL損傷可采取保守治療，但對于伴有嚴重的脛骨向后脫位、不穩(wěn)定以及保守治療失敗的患者往往需要手術治療，以恢復其正常的解剖和生物力學穩(wěn)定性[3]。自體腘繩肌腱重建術常用于膝PCL斷裂患者的手術治療，但術后部分患者膝關節(jié)仍遺留一定程度的松弛。研究[4,5]顯示，自體腘繩肌腱重建術后影響膝關節(jié)松弛的因素有很多，如在非伸直位固定PCL時，重力的作用會使脛骨向后移位而導致移植物的牽拉；“橡皮筋效應”使移植物的張力降低進而加重重建PCL的松弛；重建隧道的位置、固定物的選擇以及術后的康復情況等也是術后PCL進一步松弛的影響因素。故保護移植物的初始固定張力狀態(tài)極其重要，而如何減低或消除重力對移植物的影響成為解決術后PCL松弛問題的關鍵。本研究采用關節(jié)鏡下自體腘繩肌腱單束重建術結合縫線內夾板增強術治療膝PCL斷裂，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月～2017年5月山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院收治的膝PCL斷裂患者54例，患者均為男性，年齡(19～59)歲，平均年齡(40.54±12.37)歲，病程1天～2年，平均病程(4.51±6.02)個月，其中7例患者合并半月板損傷。納入標準：①有明確的運動傷病史；②后抽屜試驗或后向Lachman試驗陽性；③MRI檢查示膝PCL連續(xù)性中斷或缺失。排除標準：①合并嚴重的心腦血管疾病、精神疾病或其他不能配合研究者；②合并有膝關節(jié)前交叉韌帶、內外側副韌帶等損傷者；③關節(jié)鏡下軟骨損傷Outbridge Ⅲ度及以上者；④資料不全等影響療效判定者。本研究通過山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均同意參與且簽署知情同意書。術前將54例患者隨機分為常規(guī)組28例、增強組26例，兩組患者的年齡、病程等資料具有可比性。

1.2 關節(jié)鏡下自體腘繩肌腱單束重建術和縫線內夾板增強術手術方法 所有手術由同一位具有高級職稱的醫(yī)師主刀完成?；颊呔捎糜惭?lián)合麻醉，取平臥位，常規(guī)應用止血帶，壓力300 mmHg左右。①常規(guī)組：采用關節(jié)鏡下自體腘繩肌腱單束重建術治療。取髕前內、外側入路建立關節(jié)鏡視野及工作通道，順序探查髕上囊、髕股關節(jié)、內外側間溝、髁間窩及內外側半月板等結構，關節(jié)鏡下確認膝PCL斷裂后，鏡下自體腘繩肌腱(半腱肌及股薄肌肌腱)，用5號Ethibond不可吸收縫線分別編織縫合腘繩肌腱兩端，套入Endo-button袢中后對折成4股。鏡下常規(guī)制作脛骨、股骨骨道后，鋼絲引導下將腘繩肌腱經脛骨骨道穿入，再經股骨骨道穿出。骨道股骨端用Endo-button袢固定，脛骨端在伸直位拉緊腘繩肌腱，保持脛骨向前，并恢復脛骨臺階感，擰入IntraFix螺釘固定。檢查后抽屜試驗呈陰性后，關節(jié)鏡下探查重建韌帶形態(tài)、走型及韌性，沖洗關節(jié)腔并撤出關節(jié)鏡，放置引流管后關閉手術切口。術后伸膝位支具、脛骨近端后方加小墊防止脛骨后沉。②增強組：聯(lián)合應用關節(jié)鏡下自體腘繩肌腱單束重建術和縫線內夾板增強術治療。在自體腘繩肌腱單束重建術的基礎上，取自體腘繩肌腱后，先用5號Ethibond不可吸收縫線分別編織縫合肌腱兩端，套入Endo-button袢中后對折成4股，再用一根5號Ethibond不可吸收縫線穿入Endo-button袢后對折(圖1)，充當縫線內夾板增加腘繩肌腱強度；腘繩肌腱引入骨道并擰入IntraFix螺釘將其固定后，再將Ethibond不可吸收縫線在釘帽外相互打4個結以上。其余步驟均與常規(guī)組相同。圖2為關節(jié)鏡下縫線內夾板增強的PCL。

圖1 自體腘繩肌腱、縫線內夾板共同穿入Endo-button袢

1.3 術后康復

1.3.1 常規(guī)組 ①術后當天：麻醉消退后，囑患者活動足趾及踝關節(jié)，嘗試收縮股四頭肌。②術后第2天：指導患者進行踝泵練習、股四頭肌等長練習及髕骨內外推練習。③術后第3天～第3周：術后第3天拔出引流管，加強上述練習，增加直腿抬高練習和患膝支具伸直位固定下非負重行走。④術后第3～4周：術后第3周開始膝關節(jié)30 °范圍內被動屈伸練習，第4周活動角度擴展至60 °，余同前。⑥術后第5～8周：膝關節(jié)繼續(xù)被動屈曲練習，第8周時角度至少要達到110 °～120 °，余同前；⑦術后第9～12周：嘗試靜蹲練習，下蹲至無痛角度范圍；根據復查情況決定是否可以去除支具；有條件者可開始固定自行車練習以提高膝關節(jié)靈活性及恢復本體感受功能。⑧術后第3～6個月：主動屈伸膝角度盡可能恢復與健側相同；繼續(xù)上述練習，并增加臺階練習；視恢復情況開始游泳(蛙泳除外)、跳繩及慢跑，以強化肌力及關節(jié)穩(wěn)定性，恢復日常生活活動。⑨術后第7～12個月：在上述訓練的基礎上，繼續(xù)強化肌力及關節(jié)穩(wěn)定性練習，強化本體感覺練習，全面恢復劇烈活動或專項練習。

圖2 關節(jié)鏡下觀察縫線內夾板增強的PCL

1.3.2 增強組 術后第2周即開始膝關節(jié)30 °范圍內被動屈伸練習，第3周活動角度擴展至60 °,第4周活動角度擴展至90 °，第6周活動角度擴展至120 °，其余康復措施同常規(guī)組。

1.4 隨訪及療效評定方法 患者均由同一位醫(yī)師進行隨訪，觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況。術前及術后第18個月時，拍攝膝關節(jié)應力位側位X線片，測量脛骨后移距離；采用Tegner膝關節(jié)運動評分標準、Lysholm膝關節(jié)評分系統(tǒng)評價術后膝關節(jié)功能。

2 結果

54例患者術后均獲得隨訪，隨訪時間(14～58)(33.00±15.87)個月。隨訪期間兩組患者均未出現(xiàn)感染、血管神經損傷、再斷裂等嚴重并發(fā)癥，常規(guī)組2例患者術后第6周關節(jié)活動范圍明顯受限，經硬腰聯(lián)合麻醉下手法松解治療后功能恢復良好。

術前及術后第18個月時兩組患者脛骨后移距離、Tegner評分、Lysholm評分見表1。由表1可知，術后第18個月時，兩組患者脛骨后移距離、Tegner評分、Lysholm評分較術前均有明顯改善(P均<0.05)；與常規(guī)組相比，術后第18個月時增強組患者

表1 術前及術后第18個月時兩組患者脛骨后移距離、Tegner評分、Lysholm評分比較

注：與同組術前相比，﹡P<0.05；與常規(guī)組相比，#P<0.05。脛骨后移距離減少(P<0.05)。

3 討論

PCL是膝關節(jié)的重要穩(wěn)定結構之一，在膝關節(jié)活動過程中起運動軸心的作用，可限制脛骨后移和過伸，限制小腿外展、內收和內旋，亦參與膝關節(jié)本體感覺的構成，及時有效地處理PCL損傷對于恢復膝關節(jié)的穩(wěn)定和生物力學功能具有積極作用[6]。由于膝關節(jié)后方豐富的血運，以往部分學者主張對Ⅰ度～Ⅱ度的PCL損傷行非手術治療，但近期研究[7]表明，只有恢復損傷的PCL解剖愈合才能維持韌帶正常的張力。另外，Lee等[8]研究發(fā)現(xiàn)，PCL損傷保守治療效果較差，而且病程的長短對疼痛癥狀及膝關節(jié)功能存在明顯影響。故對于膝關節(jié)不穩(wěn)在Ⅱ度以上或對膝關節(jié)功能要求比較高的患者，手術重建治療是首選方案，可恢復膝關節(jié)的解剖和生物力學環(huán)境[9]。目前臨床上關于腘繩肌腱單、雙束重建PCL的優(yōu)劣問題仍存在爭議，但我們考慮到腘繩肌腱單束重建模擬的前外束約占PCL的85%[10]，且重建時定位比正常解剖中心偏前，此骨道位置可達到相對等長重建，能夠保證膝關節(jié)不同屈伸活動時移植物始終等長且有一定張力[11]，故本研究所有患者均采用自體腘繩肌腱單束重建PCL，而且手術過程中盡可能保留PCL殘端，以有效保護滑膜血運及本體感受器，促進本體感覺恢復及韌帶愈合，同時還能減小重建韌帶與骨道之間的切割力[12]。

生物力學研究[13]顯示，在正常情況下，膝關節(jié)屈伸時前交叉韌帶發(fā)生旋轉，不同位置各束的張力不同，但PCL在膝關節(jié)屈伸過程中始終承受張力，只要是非伸直位脛骨就會產生向后方的重力，使移植物與骨隧道之間呈縱向拉伸運動，這種現(xiàn)象被稱作“橡皮筋效應”(又稱“蹦極效應”)，這種牽拉力會使移植物發(fā)生拉長松弛[14]。另外，無論是自體移植物還是同種異體移植物，其演化過程相同，都要經過移植物的壞死、再血管化、細胞增殖和膠原纖維重建等階段，而且移植物的壞死大約發(fā)生術后第2～6周，直到術后第4～12個月移植物的組織學形態(tài)才類似正常韌帶，因此，若在PCL重建的早期保護不當，則會對重建韌帶造成嚴重損傷，輕者導致其拉長或失效，重者則造成再次斷裂[15]。故如何維持移植物的初始狀態(tài)、減少其早期的異常張力刺激具有重要的臨床意義。為解決上述問題，本研究脛骨端采用伸膝位固定，并在重建韌帶時植入縫線內夾板以增加重建韌帶的抗拉伸能力，對抗膝關節(jié)的后向應力。我們知道，5號Ethibond不可吸收縫線是高強度線，具有很好的韌性和抗拉張力。Ethibond不可吸收縫線的植入能在重建韌帶血管化及塑形重建的早期發(fā)揮初始固定的作用。Ethibond不可吸收縫線一方面可以減少對重建韌帶的牽拉，消除脛骨重力對移植物的“橡皮筋效應”，避免重建韌帶的拉長或失效，使重建韌帶在正常的張力下初步愈合；另一方面可以允許患者早期功能康復，增強組在術后第2周就可以進行關節(jié)屈伸康復，可有效預防膝關節(jié)黏連或肌肉萎縮，促進本體感覺恢復。另外，Ethibond不可吸收縫線張力隨著時間延長不斷減退，將會逐漸被結締組織包裹，失去剛體特性；而交叉韌帶移植物卻不斷與骨道進行愈合，充分發(fā)揮其黏彈性，逐步恢復PCL的生物力學功能[16]。

本研究結果表明，與常規(guī)組相比，術后第18個月時增強組患者脛骨后移距離減少，我們認為這可能與重建韌帶伸直位固定及早期縫線內夾板的保護有關。兩組患者術后第18個月時Tegner評分、Lysholm評分均較術前明顯改善，而術后第18個月時兩組之間Tegner評分、Lysholm評分無差異，可能與本研究樣本量較小有關。本研究常規(guī)組2例患者出現(xiàn)術后第6周時屈膝角度仍未達到90 °，考慮其原因為：①術后制動時間較長，屈曲練習也相對較晚，導致膝關節(jié)周圍肌肉、韌帶、關節(jié)囊等攣縮及纖維化；②患者未按制定的康復計劃訓練，隨意性強、依從性差。

綜上所述，自體腘繩肌腱單束重建術聯(lián)合縫線內夾板增強術治療膝PCL斷裂臨床效果較好。自體腘繩肌腱單束重建術聯(lián)合縫線內夾板增強術能增強重建初始階段的固定強度，極大改善膝關節(jié)后向穩(wěn)定性，避免重建韌帶塑形早期受到不良張力而延長或失效，進而取得良好的膝關節(jié)功能和療效。本研究仍有一些不足之處，樣本量較少、操作者較為單一、缺乏多中心大樣本的數據分析，同時對于縫線內夾板張力減退規(guī)律尚不清楚，需要更加詳細深入的研究。