蔡明華 郗慶甫 李曉雷 柳韋華

1.護理學院，山東第一醫(yī)科大學(山東省醫(yī)學科學院)，山東 泰安 271016; 2.泰安市中心醫(yī)院，山東 泰安 271000

隨著全球經(jīng)濟發(fā)展、生活形態(tài)變化和社會人口老齡化，慢性非傳染疾病(non-communicable chronic diseases，NCD，簡稱慢性病)成為21世紀全球面臨的重大公共衛(wèi)生問題。2012年WHO報告，全球5600萬的死亡人口中，慢性病造成的死亡人口占68%[1]。慢性病死亡比例已達到86.6%，疾病負擔比例達到了63%[2]。疾病型態(tài)慢性化、分布擴大化、健康問題障礙化、照護需求復雜而長期化，加重了社會、家庭的負擔。我國衛(wèi)生部、發(fā)改委等2012年發(fā)布的《慢性病防控三年規(guī)劃2012—2015》中指出，慢性病消耗我國衛(wèi)生資源的70%，導致的死亡占總死亡的85%[3]。個案管理被認為是一種兼顧成本效益與照護質(zhì)量的創(chuàng)新策略。個案管理模式是疾病管理的一種，而疾病管理是慢性病管理模式的一種。本文旨在對個案管理在慢性病管理中的應用進行闡述，以期為醫(yī)護工作者提供科學依據(jù)。

1 個案管理

1.1 個案管理背景

個案管理(case management)的概念早在19世紀中期就被提出，當時被稱為計劃協(xié)調(diào)者，用來照護貧困、患病或老人等弱勢群體。1863年以慈善單位為主的個案管理模式建立，該模式服務于重病者及貧民。1930年老年人長期照護領(lǐng)域開始重視個案管理，相關(guān)文獻上大量出現(xiàn)個案管理的相關(guān)概念。美國為控制醫(yī)療費用的高漲，尋求成本與質(zhì)量間的平衡，1983年開始實施醫(yī)保預付制度，并被應用于單病種管理中，成為美國社會工作實務中的重要服務模式[4-5]。1985年美國醫(yī)院管理層開始引入個案管理，控制病人住院天數(shù)以及資源運用[6]。目前，國外個案管理已在多個領(lǐng)域進行研究，并形成了多樣化的個案管理模式。1985年臺灣醫(yī)院將個案管理應用于糖尿病病人照護中，取得良好效果。內(nèi)地也逐步重視個案管理，將個案管理應用于各種慢性病，取得較好效果。

1.2 個案管理概念沿革

個案管理是一個涉及多學科、動態(tài)的、不斷發(fā)展的實踐過程。目前，國內(nèi)外學者對個案管理的定義并不一致，有文獻中交替使用個案管理或照護管理兩詞。美國個案管理協(xié)會(case management society of American，CMSA)[7]將個案管理定義為：是一種靈活的、系統(tǒng)的、合作性的方法，是醫(yī)療照護整合、合作的過程，該過程包括評估、計劃、執(zhí)行、合作、監(jiān)控及評價。這是一個全面的、跨學科的定義，認為個案管理是一個充分協(xié)調(diào)與合作的過程。臺灣學者[8]認為：個案管理是以病人為中心，不同團隊間進行溝通、協(xié)調(diào)，以有效、整合、協(xié)調(diào)的方式，為病人提供整體性、持續(xù)性的照護，提高病人生活質(zhì)量并控制花費，不斷滿足病人的健康需求。重視通過溝通交流促進個體對醫(yī)療服務的選擇。我國學者[9]認為：個案管理是一個涉及多學科的程序，重視各醫(yī)療團隊成員間的協(xié)調(diào)與合作，以個案為中心，提供整合性服務為重點，達到控制成本、提高質(zhì)量的目標，是一種管理性照護方法。盡管不同國家、不同學者對個案管理的定義不同，但本質(zhì)是一致的，個案管理不局限于某一領(lǐng)域，不停留于某一階段，而發(fā)生于提供持續(xù)服務的全過程，都是以病人需求為中心，通過溝通交流，合理利用醫(yī)療資源，為病人提供整體的、不間斷的、無縫隙的照護服務，全面滿足病人的健康照護需求，提高照護質(zhì)量，降低成本效益。

1.3 個案管理與疾病管理

個案管理與疾病管理被認為是健康照護系統(tǒng)出現(xiàn)的兩種革新的介入措施(表1)，疾病管理的焦點以控制成本為初衷，個案管理則在此基礎(chǔ)上增加了關(guān)懷和照護質(zhì)量兩個維度。美國疾病管理協(xié)會[10]認為疾病管理是在病人自我管理條件下，協(xié)調(diào)醫(yī)療保健干預措施與溝通措施的系統(tǒng)，運用循證實踐指南，鼓勵病人預防疾病惡化與并發(fā)癥。疾病管理強調(diào)自我管理技能的發(fā)展，針對疾病不同發(fā)展階段采取全程管理。

表1 個案管理與疾病管理

1.4 個案管理模式

個案管理模式根據(jù)服務領(lǐng)域的不同而不同。個案管理應用于不同疾病領(lǐng)域，產(chǎn)生了特定的個案管理模式，如乳腺癌個案管理模式、糖尿病個案管理模式等[11-12]。Huber[13]把個案管理模式分為4種：①護理個案管理模式(nursing case management model)：一種是院內(nèi)護理個案管理模式，是醫(yī)院護理的重要構(gòu)成部分，是以病人為中心護理的一種延伸與拓展，管理病人從入院到出院的整個護理過程。另一種是院外/社區(qū)個案管理模式，該模式以慢性病病人為主要服務對象，使病人出院后可以獲得持續(xù)的、延伸性的專業(yè)支持與幫助，達到促進康復、提高生存質(zhì)量、降低非計劃性再入院率、節(jié)約醫(yī)療資源的目的。護理個案管理模式是目前較認可的模式。②社會工作模式(social work model)：強調(diào)發(fā)展新的資源，與現(xiàn)有服務機構(gòu)進行連接、協(xié)調(diào)、整合個案之照護，服務人群以受傷害人群為主，個案管理師以經(jīng)紀人、全責治療師等方式提供服務。③健康照護模式(health care model)：是與健康相關(guān)的個案管理模式，包括長期照護模式、復健模式、優(yōu)勢模式、疾病管理模式等。④?？崎g合作的個案管理模式(interdisciplinary model of case management)：護理人員與社會工作者等專業(yè)人員分工合作、協(xié)調(diào)的工作模式，主要針對急性照護病人出院計劃的擬定，整合及醫(yī)療資源合理利用，達到管理的功能。個案管理模式多種多樣，無論哪種模式都注重成本與質(zhì)量之間的平衡。

1.5 個案管理實施步驟

個案管理實施步驟主要有3個階段5個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，即收案—管案—結(jié)案3個階段和評估、計劃、實施、評價和反饋5個主要環(huán)節(jié)[14]。①評估：是收集與綜合分析個案所有的臨床信息和其他方面的重要信息，如臨床資料、社交與社會支持、生活方式、身心狀況等。評估篩選工具有：36項簡易調(diào)查(SF-36)、健康風險評估(HRA)等。②計劃：是個案管理師與病人家屬分析整合評估信息，結(jié)合病人實際預期，制定出個性化、切實可行的個案管理計劃。③實施：實施包括提高照護質(zhì)量和控制成本支出兩個方面，個案管理師參與到計劃的實施過程，運用溝通、激勵等技巧促進個案管理小組成員間的有效合作，促進與協(xié)調(diào)護理計劃的發(fā)展，通過及時調(diào)整計劃，確保計劃的有效性與可行性。個案管理師在該過程中為主要負責人。個案管理師是具有專業(yè)知識和技能的人員，并接受過個案管理培訓，能與醫(yī)療小組成員、病人有效協(xié)調(diào)溝通，制定病人個性化的治療計劃與目標，為病人提供無縫隙的信息溝通，在正確的時間內(nèi)提供正確的醫(yī)療保健資源，在預期時間內(nèi)達到預期目標[8]。④評價：檢查計劃向目標的完成情況，個案管理師分析評價每1例病人，尋找計劃實施過程中發(fā)生的特殊情況及無法完成目標的原因，對計劃進行修訂、再評價。⑤反饋：及時向病人及家屬反饋病人現(xiàn)況，與臨床人員、病人及家屬、社會保障機構(gòu)等溝通、協(xié)調(diào)，確保個案管理合理有效。

1.6 個案管理成效評價

個案管理從醫(yī)療團隊、病人兩個方面，結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果三個層面進行成效評價。①醫(yī)療團隊方面：合作關(guān)系、工作滿意度等。三個層面：結(jié)構(gòu)層面指個案管理師本身、合作度、決策參與度、臨床技能、工作記錄等；過程層面指健康照護實施、資源信息協(xié)調(diào)照護過程、出院準備過程、延伸服務范圍、資源共享等；結(jié)果層面指病人滿意度、心理社會結(jié)構(gòu)、住院費用等。②病人方面：以量性及質(zhì)性指標來衡量，量性指標包括個案接受管理的服務類別與頻率、接受資源轉(zhuǎn)介次數(shù)、住院次數(shù)、住院天數(shù)、再入院率，死亡率等；質(zhì)性指標包括個案的生活質(zhì)量、計劃配合程度、自我照護認知程度、主要照護者壓力等。評價工具包括表格、量表、測量儀器、管理工具等，如：生活質(zhì)量量表，患者及家屬滿意度表，患者成本記錄表、臨床路徑、標準化流程、出院準備服務等[8，15-16]。

2 個案管理模式在慢性病病人管理中的應用

2.1 個案管理模式在糖尿病病人管理中的應用

在國外，個案管理已有30多年的發(fā)展歷史，成效已得到驗證。目前美國、澳大利亞等國建立了較為完善的腫瘤個案管理體系。Stuckey等[17]設(shè)計了一項針對2型糖尿病病人的慢性病個案管理模式并驗證了該模式的效果。個案管理師對干預組病人通過家訪、電話及電子郵件等進行隨訪，個性化評估，持續(xù)健康教育，提供信息支持，以改變病人不良行為。結(jié)果顯示，干預組的臨床檢驗指標如糖化血紅蛋白、血壓均有所改善，自我管理能力較對照組增強。

國內(nèi)學者李菁等[18]探討個案管理對社區(qū)2型糖尿病病人血糖代謝和自我管理水平的影響，將社區(qū)2型糖尿病病人50例隨機分成干預組和對照組。干預組接受6個月的個案管理干預與隨訪，對照組接受常規(guī)護理。結(jié)果顯示，干預組病人血糖代謝水平有好轉(zhuǎn)。

2.2 個案管理在腫瘤管理中的應用

Goodwin等[19]對335位老年乳腺癌病人進行隨機前瞻性研究，評價個案管理項目對病人安全、決策及患肢功能的影響。個案管理師運用電話、上門訪視等方法與病人溝通，評估、識別健康問題、制定目標、約定隨訪時間。結(jié)果顯示，干預組病人接受保乳術(shù)、放射、化學治療及乳房重建的例數(shù)更多，術(shù)后2個月患肢功能恢復情況、病人滿意度好于常規(guī)組。

國內(nèi)邢唯杰等[20]研究個案管理護理實踐對乳腺癌術(shù)后病人生活質(zhì)量的影響，90例乳腺癌術(shù)后病人隨機分成干預組和對照組，干預組進行為期6個月的個案管理護理實踐干預，對照組進行常規(guī)護理與隨訪。結(jié)果顯示，個案管理護理實踐能夠改善乳腺癌病人的生活質(zhì)量。

2.3 個案管理模式在心血管疾病病人管理中的應用

Ball等[21]將個案管理延伸至社區(qū)，采用持續(xù)性照護方法，對充血性心衰病人于出院后通過電話隨訪，提供適時的問題咨詢、居家照護支持與關(guān)懷，使病人再入院率由22%降至9.4%。

沈蘊之等[22]討論了個案管理模式在慢性心衰病人管理中的效果，將120例病人隨機分為對照組與干預組。干預6個月后結(jié)果顯示，干預組病人心功能、生活質(zhì)量及滿意度優(yōu)于對照組，不良事件發(fā)生率、住院天數(shù)、焦慮、醫(yī)療費用均低于對照組。

2.4 個案管理模式在其他慢性病病人管理中的應用

目前，國外個案管理已在多個領(lǐng)域進行研究，如血液透析病人[23]，充分顯示了其優(yōu)越性。我國學者也在早產(chǎn)兒、精神分裂癥、慢性阻塞性肺疾病等進行了個案管理的相關(guān)研究[24-26]，并有顯著效益。

通過以上研究顯示，個案管理可以提高成本效益與照護質(zhì)量，通過持續(xù)性的跟蹤、隨訪為病人提供適時的協(xié)助，增強病人自我照護和認知能力，改善健康狀況，減少再入院率，增加滿意度。

3 思考與啟示

個案管理模式在長期照護服務體系上的使用日趨普遍，使需要長期照護的慢性病病人得到持續(xù)性、延伸性的支持與幫助。通過研讀文獻提出以下幾點思考：①目前個案管理在我國尚處于起步階段，個案管理模式是在借鑒國外經(jīng)驗的基礎(chǔ)上實施的，尚未形成規(guī)范的、符合我國國情的個案管理模式，缺乏實施個案管理的相關(guān)工具，因此，構(gòu)建符合我國國情的個案管理模式具有重要意義。②個案管理師的培養(yǎng)還處于摸索階段，雖然臺灣護理學會聯(lián)合臺灣腫瘤護理學會出臺了腫瘤護理個案管理師認證辦法，中山大學腫瘤醫(yī)院已開始舉辦腫瘤個案管理師的培訓以及資格考試認證，尚缺乏專業(yè)的個案管理師及專職崗位，個案管理師準入標準及制度尚不健全。個案管理師的規(guī)范化培養(yǎng)及崗位設(shè)置對促進個案管理師的工作開展具有重要意義。③個案管理成效評價指標相對較少，以生存質(zhì)量、病人滿意度等質(zhì)性指標為主，而量性評價指標匱乏，使個案管理具有成本效益的醫(yī)療護理結(jié)局的特質(zhì)欠鮮明。在新醫(yī)療體制下，有必要結(jié)合我國國情與護理體系，積極探索適合我國國情的個案管理模式。