尚 偉

(棗莊市婦幼保健院，山東 棗莊 277000)

隨著我國人口的老齡化，心腦血管的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，已經(jīng)成為威脅我國居民健康的首要疾病，死因居首。每年我國因心腦血管疾病死亡人數(shù)大約320萬，占總死亡疾病的35%～40%；其中高血壓是導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)病率、死亡率增高的重要原因[1]，是心血管病的主要危險因素，據(jù)統(tǒng)計僅因高血壓導(dǎo)致的心血管死亡人數(shù)約100萬，每年治療心血管病的醫(yī)療費用高達(dá)1 300億元。雖然我國高血壓患病率年年升高，但是高血壓的知曉率、治療率及控制率并不容樂觀。據(jù)第五次全國高血壓控制狀況調(diào)查：我國目前高血壓患者約2.7億，占總患病率的23.2%，高血壓相關(guān)知識的知曉率只占46.9%，治療率為40.7%，控制率僅為15.3%?；谀壳拔覈默F(xiàn)狀，傳統(tǒng)醫(yī)療模式已不能滿足社會發(fā)展及居民醫(yī)療的需求，臨床與社區(qū)醫(yī)師聯(lián)合進行社區(qū)防治是規(guī)范控制高血壓最有效的方法。隨著社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的不斷深入開展及基層化，在社區(qū)中開展高質(zhì)量的系統(tǒng)化管理治療，以及針對不同個體制定個性化的健康教育知識宣傳及治療護理干預(yù)措施，已成為控制高血壓切實可行的方法。研究[2]表明，教育核心是通過衛(wèi)生知識的傳播和行為干預(yù)，改變?nèi)藗儾唤】敌袨?，提高人們的健康水平，通過臨床與社區(qū)醫(yī)師聯(lián)合對患高血壓人群進行系統(tǒng)化管理和護理干預(yù)措施的實施，可大大提高該類人群對疾病的知曉率，改善臨床治療率和控制率，延緩高血壓患者病情進展，降低病殘率、死亡率，減少合并癥及并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，延長壽命并降低高血壓患病人群的醫(yī)療費用支出。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月至2017年11月入我院治療，并于社區(qū)建檔的高血壓患者1 140例，年齡60～80歲，平均年齡(68.3±4.35)歲，隨機分為兩組，簽約組600例，其中男性385例，女性215例，男∶女=1.79∶1；非簽約組540例，其中男性348例，女性192例，男∶女=1.81∶1，兩組之間性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。所有患者無嚴(yán)重影響本研究的其他內(nèi)科疾病及嚴(yán)重精神性疾病，均簽署知情同意書，并對治療保持良好的依從性且能參與研究的隨訪，保證本研究的有效性。

1.2 方法

簽約組除常規(guī)藥物治療、運動指導(dǎo)、戒煙限酒及高血壓病健康教育,并對其進行臨床系統(tǒng)化管理及護理干預(yù)，至少1周檢測1次血壓(有需要者1周監(jiān)測多次)，血壓不穩(wěn)定時實行動態(tài)血壓監(jiān)測并根據(jù)血壓及時調(diào)整降壓藥物；有針對性的對患者不同心理狀況進行心理疏導(dǎo)，緩解其焦慮等不良情緒；每月至少進行1次高血壓相關(guān)知識座談會、生活指導(dǎo)講座等護理干預(yù)。非簽約組也進行藥物治療、健康教育,但不進行內(nèi)科系統(tǒng)化管理及護理干預(yù)。系統(tǒng)化管理及護理干預(yù)具體做法如下：

(1)飲食指導(dǎo)：簽約組要求高血壓患者每日記錄飲食及食用鹽攝入量并每月定期將記錄表上交，臨床與社區(qū)醫(yī)師根據(jù)患者具體情況制定食譜，嚴(yán)格限制食鹽的攝入量：如單純高血壓患者每日食鹽攝入量控制為<6 g；合并腎臟類疾病的患者每日食鹽攝入量控制為<3 g；減少食用腌制、鹵制及烹飪用鹽。合理均衡膳食，保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入，如魚、肉、蛋、豆制品；增加含鉀、鈣高的食物攝入；多種維生素攝入如新鮮水果和蔬菜；減少動物脂肪攝入如動物內(nèi)臟、油炸類食品等；少食多餐，適當(dāng)攝入粗纖維食物，保持大便通暢，以防止因便秘引發(fā)的不良后果；適量運動，控制體重，BMI<24 kg/m2；戒煙限酒，因煙中含有尼古丁成分，會導(dǎo)致心跳加快，引發(fā)血管收縮，導(dǎo)致血壓升高，大量快速飲酒，會使人興奮而引起血壓升高。

(2)血壓監(jiān)測：高血壓患者最重要的防治方法首先是血壓監(jiān)測。有些患者在醫(yī)院監(jiān)測血壓會與自測血壓有偏差，從而影響對高血壓控制情況的判斷。但醫(yī)院測血壓限制了患者測量血壓的頻次，臨床測血壓正常但在其他環(huán)境下的高血壓(隱匿性高血壓)的患者不能及時發(fā)現(xiàn)、及時診斷和治療，而患者在家中自行監(jiān)測血壓不規(guī)范又會導(dǎo)致測量結(jié)果不準(zhǔn)確。臨床與社區(qū)醫(yī)師聯(lián)合對社區(qū)高血壓患者進行規(guī)范的血壓監(jiān)測，可準(zhǔn)確判斷其血壓控制情況，以便及時進行診斷、規(guī)范治療；社區(qū)醫(yī)師對于血壓波動較大或血壓控制不平穩(wěn)的簽約患者具體病情電話上報臨床科室，臨床科室根據(jù)患者具體病情進行動態(tài)血壓監(jiān)測，根據(jù)患者具體情況進行測壓間隔時間選擇，評估降壓效果，避免出現(xiàn)高血壓危象及降壓過快而導(dǎo)致的低血壓情況，必要時及時轉(zhuǎn)內(nèi)科治療，以免延誤治療時機。根據(jù)我國現(xiàn)行的高血壓防治指南，一般高血壓患者應(yīng)在4～12周內(nèi)將血壓控制在140/90 mmHg以下；合并糖尿病、腎病、既往有心肌梗死或腦卒中病史的患者，若其耐受應(yīng)將血壓控制在130/80 mmHg以下；年齡≥65歲的老年高血壓患者可將收縮壓降至150 mmHg以下，如能耐受還可進一步降低[3]。

(3)用藥指導(dǎo) ：高血壓是一種終身性慢性疾病，一經(jīng)確診后需要終身服藥。高血壓患者選擇正確的降壓藥及規(guī)范用藥是控制好血壓的關(guān)鍵。內(nèi)科與社區(qū)醫(yī)師聯(lián)合對簽約患者服藥及血壓控制情況進行討論，制定不同的藥物治療方案。一般降壓藥物服用從低劑量開始，如血壓控制未達(dá)目標(biāo)，可逐漸增加該藥量；如第一種藥物無效，可聯(lián)合用藥。服藥期間注意觀察藥物的各種不良反應(yīng)，早期輕度高血壓患者可聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜藥提高睡眠質(zhì)量，解除煩躁和緊張情緒；中、重度高血壓如伴有心、腦、腎等臟器功能受損，指導(dǎo)其選擇副作用小、安全有效的藥物，如鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，也可適當(dāng)聯(lián)合使用利尿劑，并根據(jù)血壓具體變化情況增減藥量。強化高血壓患者服藥的依從性，要求患者按照醫(yī)囑定量、定次服藥，不可擅自更改用藥次數(shù)及用藥劑量，不可突然停藥，服用降壓藥期間要注意預(yù)防體位性低血壓的發(fā)生；如患者出現(xiàn)不良反應(yīng)要及時通知醫(yī)師，內(nèi)科及社區(qū)醫(yī)師會根據(jù)患者癥狀，結(jié)合血壓監(jiān)測情況，及時調(diào)整藥物治療方案。制定干預(yù)周期，對于依從性好，血壓控制較平穩(wěn)人群干預(yù)周期為7天，對于依從性差、新發(fā)高血壓及高血壓高危的患者，根據(jù)具體情況適當(dāng)延長干預(yù)周期，但最長不超過1個月。

(4)運動指導(dǎo)：研究表明，體力活動是獨立的降壓因素，具有鞏固藥物降壓效果的作用[4]。臨床與社區(qū)人員針對不同體質(zhì)人員，根據(jù)其本人的興趣愛好制定不同的運動方案，如高血壓患者不伴有嚴(yán)重的心腦血管疾病，可以進行適量的有氧運動，如散步、快走、慢跑、登山、游泳等，循序漸進，并按運動前后脈搏變化及自我感覺來調(diào)整運動量，能起到減肥、維持正常體重和增強體質(zhì)作用。要求簽約患者活動前后記錄脈搏變化情況以調(diào)整運動量：中等活動量，開始1次/天，每次持續(xù)30 min左右，每周不少于150 min，以后可逐步增加；運動強度依心率而定，最大心率=210-年齡；為安全起見，用最大心率的70%以下作為運動量的指標(biāo)。

(5)心理健康指導(dǎo)：高血壓是一種終身性慢性疾病，病程長，需長期藥物治療且并發(fā)癥多?；颊哂捎陂L期受疾病困擾，易產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼等心理問題，這些不良情緒會導(dǎo)致機體的免疫機能和代謝發(fā)生紊亂，影響藥物的吸收，不利于血壓的控制及治療。因此，幫助人們正確對待環(huán)境壓力對控制血壓具有重要作用，要讓高血壓患者在日常生活中穩(wěn)定情緒，培養(yǎng)寬容的態(tài)度，不輕易發(fā)火，寬以待人，保持良好心態(tài)，切忌生氣暴怒、焦慮憂郁和悲觀恐懼[5]。內(nèi)科聯(lián)合社區(qū)醫(yī)師與患者建立良好、信任的醫(yī)患、護患關(guān)系，幫助患者樹立治療疾病的信心，并針對不同的患者應(yīng)用心理學(xué)的理論和技術(shù)進行相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，促進疾病的治療。

(6)高血壓相關(guān)知識座談會、生活指導(dǎo)講座：與簽約患者每月至少進行1次高血壓相關(guān)知識座談會、生活指導(dǎo)講座。通過醫(yī)護人員與患者家屬、患者與家屬、患者之間、家屬之間相互溝通與聯(lián)系，交流成功心得與經(jīng)驗[6]。醫(yī)護人員講解最新的高血壓治療方面的知識和動向，日常生活方面的注意事項，患者之間互相交流治療疾病的心得體會，提高患者對高血壓的認(rèn)知及治療信心。

1.3 療效評價

采用問卷調(diào)查的方式判斷患者對高血壓相關(guān)知識的知曉率。服藥依從率為漏服患者除以正常服藥患者；自我監(jiān)測情況用實際自我監(jiān)測血壓的人數(shù)除以應(yīng)監(jiān)測的總?cè)藬?shù)。血壓控制達(dá)標(biāo)率用血壓控制達(dá)標(biāo)的人數(shù)除以參與本研究的總?cè)藬?shù)，治療達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)為：高血壓的治療目標(biāo)是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險，對患者血壓應(yīng)嚴(yán)格控制在<140/90 mmHg內(nèi)，糖尿病和腎病病人則應(yīng)降至130/80 mmHg以下，老年人收縮壓降至150 mmHg以下。病殘率用病殘人數(shù)除以總?cè)藬?shù)，病殘人數(shù)是指喪失勞動能力，日常生活必需他人協(xié)助。比較6個月后系統(tǒng)化簽約組較非簽約組高血壓健康知識知曉率、服藥依從率、血壓自我監(jiān)測情況、血壓控制達(dá)標(biāo)率以及病殘率的差別。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，率的比較采用χ2檢驗。P≤0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者高血壓知曉率的比較

簽約組高血壓知曉率為98.0%(588/600)，顯著高于對照組的80.9%(437/540)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=91.394，P<0.001)。

2.2 兩組患者健康知識及格率的比較

簽約組健康知識及格率為93.3%，顯著高于對照組的67.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=124.392，P<0.001)，具體見表1。

表1 兩組患者健康知識及格率的比較

注：90分以上為優(yōu)秀，81～90分為良好，60～80分為及格，低于60分為不合格。

2.3 兩組患者服藥依從率的比較

簽約組服藥依從率為85.0%，顯著高于對照組的63.1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=71.713，P<0.001)，具體見表2。

表2 兩組患者服藥依從率的比較

2.4 兩組患者血壓自我監(jiān)測率的比較

簽約組血壓自我監(jiān)測率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，具體見表3。

表3 兩組患者血壓自我監(jiān)測率的比較

注：兩組監(jiān)測率比較，χ2=196.454，P<0.001。

2.5 兩組患者血壓控制達(dá)標(biāo)率的比較

簽約組血壓控制達(dá)標(biāo)528例，達(dá)標(biāo)率為88.0%，對照組血壓控制達(dá)標(biāo)291例，達(dá)標(biāo)率為53.9%，簽約組血壓控制達(dá)標(biāo)率顯著高于對照組(χ2=163.475，P<0.001)。

2.6 兩組患者病殘率的比較

6個月后簽約組病殘18例，對照組病殘39例，簽約組病殘率顯著少于對照組(χ2=10.667，P=0.002)。

3 討 論

隨著我國社會的老齡化加速，慢性病患病率不斷增加，其中高血壓的患病率逐年上升。高血壓是導(dǎo)致心腦血管疾病、腎病等發(fā)生和死亡的最主要危險因素，控制高血壓是防治此類慢性病的關(guān)鍵。目前，相對于我國龐大的高血壓患病人群，高血壓疾病的知曉率、治療率均<50%，控制率還不到20%。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)科與社區(qū)簽約醫(yī)師聯(lián)合對社區(qū)高血壓患者從飲食指導(dǎo)、血壓監(jiān)測、用藥指導(dǎo)、運動指導(dǎo)及心理健康指導(dǎo)等多方面系統(tǒng)化管理及護理干預(yù)，提高了社區(qū)高血壓患者血壓的診療率、血壓控制的達(dá)標(biāo)率，降低了病殘率。建立三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)良性互動機制是落實雙向轉(zhuǎn)診的關(guān)鍵。內(nèi)科與社區(qū)簽約醫(yī)師聯(lián)合對社區(qū)高血壓患者進行規(guī)范的治療和護理干預(yù)，也使醫(yī)患雙方建立了良好的信任關(guān)系，增加了患者的配合度和治療依從性，有利于高血壓診療和控制。老齡化、生活方式和飲食習(xí)慣的改變必然使高血壓患病率持續(xù)走高，嚴(yán)格執(zhí)行社區(qū)規(guī)范化管理，必然成為今后有效的防治手段[7]。積極地發(fā)揮臨床與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合的作用，使之科學(xué)地管理社區(qū)高血壓患者，及早發(fā)現(xiàn)危險因素，早干預(yù)、早治療；系統(tǒng)化管理和良好的護理干預(yù)，可有效的控制患者的血壓，減少心血管事件的發(fā)生，提高高血壓患者的生活質(zhì)量。