尚 偉

(棗莊市婦幼保健院，山東 棗莊 277000)

隨著我國(guó)人口的老齡化，心腦血管的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，已經(jīng)成為威脅我國(guó)居民健康的首要疾病，死因居首。每年我國(guó)因心腦血管疾病死亡人數(shù)大約320萬(wàn)，占總死亡疾病的35%～40%；其中高血壓是導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)病率、死亡率增高的重要原因[1]，是心血管病的主要危險(xiǎn)因素，據(jù)統(tǒng)計(jì)僅因高血壓導(dǎo)致的心血管死亡人數(shù)約100萬(wàn)，每年治療心血管病的醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)1 300億元。雖然我國(guó)高血壓患病率年年升高，但是高血壓的知曉率、治療率及控制率并不容樂(lè)觀。據(jù)第五次全國(guó)高血壓控制狀況調(diào)查：我國(guó)目前高血壓患者約2.7億，占總患病率的23.2%，高血壓相關(guān)知識(shí)的知曉率只占46.9%，治療率為40.7%，控制率僅為15.3%?；谀壳拔覈?guó)的現(xiàn)狀，傳統(tǒng)醫(yī)療模式已不能滿足社會(huì)發(fā)展及居民醫(yī)療的需求，臨床與社區(qū)醫(yī)師聯(lián)合進(jìn)行社區(qū)防治是規(guī)范控制高血壓最有效的方法。隨著社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的不斷深入開(kāi)展及基層化，在社區(qū)中開(kāi)展高質(zhì)量的系統(tǒng)化管理治療，以及針對(duì)不同個(gè)體制定個(gè)性化的健康教育知識(shí)宣傳及治療護(hù)理干預(yù)措施，已成為控制高血壓切實(shí)可行的方法。研究[2]表明，教育核心是通過(guò)衛(wèi)生知識(shí)的傳播和行為干預(yù)，改變?nèi)藗儾唤】敌袨椋岣呷藗兊慕】邓?，通過(guò)臨床與社區(qū)醫(yī)師聯(lián)合對(duì)患高血壓人群進(jìn)行系統(tǒng)化管理和護(hù)理干預(yù)措施的實(shí)施，可大大提高該類人群對(duì)疾病的知曉率，改善臨床治療率和控制率，延緩高血壓患者病情進(jìn)展，降低病殘率、死亡率，減少合并癥及并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命并降低高血壓患病人群的醫(yī)療費(fèi)用支出。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月至2017年11月入我院治療，并于社區(qū)建檔的高血壓患者1 140例，年齡60～80歲，平均年齡(68.3±4.35)歲，隨機(jī)分為兩組，簽約組600例，其中男性385例，女性215例，男∶女=1.79∶1；非簽約組540例，其中男性348例，女性192例，男∶女=1.81∶1，兩組之間性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有患者無(wú)嚴(yán)重影響本研究的其他內(nèi)科疾病及嚴(yán)重精神性疾病，均簽署知情同意書，并對(duì)治療保持良好的依從性且能參與研究的隨訪，保證本研究的有效性。

1.2 方法

簽約組除常規(guī)藥物治療、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、戒煙限酒及高血壓病健康教育,并對(duì)其進(jìn)行臨床系統(tǒng)化管理及護(hù)理干預(yù)，至少1周檢測(cè)1次血壓(有需要者1周監(jiān)測(cè)多次)，血壓不穩(wěn)定時(shí)實(shí)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)并根據(jù)血壓及時(shí)調(diào)整降壓藥物；有針對(duì)性的對(duì)患者不同心理狀況進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解其焦慮等不良情緒；每月至少進(jìn)行1次高血壓相關(guān)知識(shí)座談會(huì)、生活指導(dǎo)講座等護(hù)理干預(yù)。非簽約組也進(jìn)行藥物治療、健康教育,但不進(jìn)行內(nèi)科系統(tǒng)化管理及護(hù)理干預(yù)。系統(tǒng)化管理及護(hù)理干預(yù)具體做法如下：

(1)飲食指導(dǎo)：簽約組要求高血壓患者每日記錄飲食及食用鹽攝入量并每月定期將記錄表上交，臨床與社區(qū)醫(yī)師根據(jù)患者具體情況制定食譜，嚴(yán)格限制食鹽的攝入量：如單純高血壓患者每日食鹽攝入量控制為<6 g；合并腎臟類疾病的患者每日食鹽攝入量控制為<3 g；減少食用腌制、鹵制及烹飪用鹽。合理均衡膳食，保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入，如魚、肉、蛋、豆制品；增加含鉀、鈣高的食物攝入；多種維生素?cái)z入如新鮮水果和蔬菜；減少動(dòng)物脂肪攝入如動(dòng)物內(nèi)臟、油炸類食品等；少食多餐，適當(dāng)攝入粗纖維食物，保持大便通暢，以防止因便秘引發(fā)的不良后果；適量運(yùn)動(dòng)，控制體重，BMI<24 kg/m2；戒煙限酒，因煙中含有尼古丁成分，會(huì)導(dǎo)致心跳加快，引發(fā)血管收縮，導(dǎo)致血壓升高，大量快速飲酒，會(huì)使人興奮而引起血壓升高。

(2)血壓監(jiān)測(cè)：高血壓患者最重要的防治方法首先是血壓監(jiān)測(cè)。有些患者在醫(yī)院監(jiān)測(cè)血壓會(huì)與自測(cè)血壓有偏差，從而影響對(duì)高血壓控制情況的判斷。但醫(yī)院測(cè)血壓限制了患者測(cè)量血壓的頻次，臨床測(cè)血壓正常但在其他環(huán)境下的高血壓(隱匿性高血壓)的患者不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷和治療，而患者在家中自行監(jiān)測(cè)血壓不規(guī)范又會(huì)導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果不準(zhǔn)確。臨床與社區(qū)醫(yī)師聯(lián)合對(duì)社區(qū)高血壓患者進(jìn)行規(guī)范的血壓監(jiān)測(cè)，可準(zhǔn)確判斷其血壓控制情況，以便及時(shí)進(jìn)行診斷、規(guī)范治療；社區(qū)醫(yī)師對(duì)于血壓波動(dòng)較大或血壓控制不平穩(wěn)的簽約患者具體病情電話上報(bào)臨床科室，臨床科室根據(jù)患者具體病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行測(cè)壓間隔時(shí)間選擇，評(píng)估降壓效果，避免出現(xiàn)高血壓危象及降壓過(guò)快而導(dǎo)致的低血壓情況，必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)內(nèi)科治療，以免延誤治療時(shí)機(jī)。根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行的高血壓防治指南，一般高血壓患者應(yīng)在4～12周內(nèi)將血壓控制在140/90 mmHg以下；合并糖尿病、腎病、既往有心肌梗死或腦卒中病史的患者，若其耐受應(yīng)將血壓控制在130/80 mmHg以下；年齡≥65歲的老年高血壓患者可將收縮壓降至150 mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低[3]。

(3)用藥指導(dǎo) ：高血壓是一種終身性慢性疾病，一經(jīng)確診后需要終身服藥。高血壓患者選擇正確的降壓藥及規(guī)范用藥是控制好血壓的關(guān)鍵。內(nèi)科與社區(qū)醫(yī)師聯(lián)合對(duì)簽約患者服藥及血壓控制情況進(jìn)行討論，制定不同的藥物治療方案。一般降壓藥物服用從低劑量開(kāi)始，如血壓控制未達(dá)目標(biāo)，可逐漸增加該藥量；如第一種藥物無(wú)效，可聯(lián)合用藥。服藥期間注意觀察藥物的各種不良反應(yīng)，早期輕度高血壓患者可聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜藥提高睡眠質(zhì)量，解除煩躁和緊張情緒；中、重度高血壓如伴有心、腦、腎等臟器功能受損，指導(dǎo)其選擇副作用小、安全有效的藥物，如鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，也可適當(dāng)聯(lián)合使用利尿劑，并根據(jù)血壓具體變化情況增減藥量。強(qiáng)化高血壓患者服藥的依從性，要求患者按照醫(yī)囑定量、定次服藥，不可擅自更改用藥次數(shù)及用藥劑量，不可突然停藥，服用降壓藥期間要注意預(yù)防體位性低血壓的發(fā)生；如患者出現(xiàn)不良反應(yīng)要及時(shí)通知醫(yī)師，內(nèi)科及社區(qū)醫(yī)師會(huì)根據(jù)患者癥狀，結(jié)合血壓監(jiān)測(cè)情況，及時(shí)調(diào)整藥物治療方案。制定干預(yù)周期，對(duì)于依從性好，血壓控制較平穩(wěn)人群干預(yù)周期為7天，對(duì)于依從性差、新發(fā)高血壓及高血壓高危的患者，根據(jù)具體情況適當(dāng)延長(zhǎng)干預(yù)周期，但最長(zhǎng)不超過(guò)1個(gè)月。

(4)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：研究表明，體力活動(dòng)是獨(dú)立的降壓因素，具有鞏固藥物降壓效果的作用[4]。臨床與社區(qū)人員針對(duì)不同體質(zhì)人員，根據(jù)其本人的興趣愛(ài)好制定不同的運(yùn)動(dòng)方案，如高血壓患者不伴有嚴(yán)重的心腦血管疾病，可以進(jìn)行適量的有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、快走、慢跑、登山、游泳等，循序漸進(jìn)，并按運(yùn)動(dòng)前后脈搏變化及自我感覺(jué)來(lái)調(diào)整運(yùn)動(dòng)量，能起到減肥、維持正常體重和增強(qiáng)體質(zhì)作用。要求簽約患者活動(dòng)前后記錄脈搏變化情況以調(diào)整運(yùn)動(dòng)量：中等活動(dòng)量，開(kāi)始1次/天，每次持續(xù)30 min左右，每周不少于150 min，以后可逐步增加；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度依心率而定，最大心率=210-年齡；為安全起見(jiàn)，用最大心率的70%以下作為運(yùn)動(dòng)量的指標(biāo)。

(5)心理健康指導(dǎo)：高血壓是一種終身性慢性疾病，病程長(zhǎng)，需長(zhǎng)期藥物治療且并發(fā)癥多。患者由于長(zhǎng)期受疾病困擾，易產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼等心理問(wèn)題，這些不良情緒會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的免疫機(jī)能和代謝發(fā)生紊亂，影響藥物的吸收，不利于血壓的控制及治療。因此，幫助人們正確對(duì)待環(huán)境壓力對(duì)控制血壓具有重要作用，要讓高血壓患者在日常生活中穩(wěn)定情緒，培養(yǎng)寬容的態(tài)度，不輕易發(fā)火，寬以待人，保持良好心態(tài)，切忌生氣暴怒、焦慮憂郁和悲觀恐懼[5]。內(nèi)科聯(lián)合社區(qū)醫(yī)師與患者建立良好、信任的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系，幫助患者樹(shù)立治療疾病的信心，并針對(duì)不同的患者應(yīng)用心理學(xué)的理論和技術(shù)進(jìn)行相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，促進(jìn)疾病的治療。

(6)高血壓相關(guān)知識(shí)座談會(huì)、生活指導(dǎo)講座：與簽約患者每月至少進(jìn)行1次高血壓相關(guān)知識(shí)座談會(huì)、生活指導(dǎo)講座。通過(guò)醫(yī)護(hù)人員與患者家屬、患者與家屬、患者之間、家屬之間相互溝通與聯(lián)系，交流成功心得與經(jīng)驗(yàn)[6]。醫(yī)護(hù)人員講解最新的高血壓治療方面的知識(shí)和動(dòng)向，日常生活方面的注意事項(xiàng)，患者之間互相交流治療疾病的心得體會(huì)，提高患者對(duì)高血壓的認(rèn)知及治療信心。

1.3 療效評(píng)價(jià)

采用問(wèn)卷調(diào)查的方式判斷患者對(duì)高血壓相關(guān)知識(shí)的知曉率。服藥依從率為漏服患者除以正常服藥患者；自我監(jiān)測(cè)情況用實(shí)際自我監(jiān)測(cè)血壓的人數(shù)除以應(yīng)監(jiān)測(cè)的總?cè)藬?shù)。血壓控制達(dá)標(biāo)率用血壓控制達(dá)標(biāo)的人數(shù)除以參與本研究的總?cè)藬?shù)，治療達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)為：高血壓的治療目標(biāo)是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)，對(duì)患者血壓應(yīng)嚴(yán)格控制在<140/90 mmHg內(nèi)，糖尿病和腎病病人則應(yīng)降至130/80 mmHg以下，老年人收縮壓降至150 mmHg以下。病殘率用病殘人數(shù)除以總?cè)藬?shù)，病殘人數(shù)是指喪失勞動(dòng)能力，日常生活必需他人協(xié)助。比較6個(gè)月后系統(tǒng)化簽約組較非簽約組高血壓健康知識(shí)知曉率、服藥依從率、血壓自我監(jiān)測(cè)情況、血壓控制達(dá)標(biāo)率以及病殘率的差別。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者高血壓知曉率的比較

簽約組高血壓知曉率為98.0%(588/600)，顯著高于對(duì)照組的80.9%(437/540)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=91.394，P<0.001)。

2.2 兩組患者健康知識(shí)及格率的比較

簽約組健康知識(shí)及格率為93.3%，顯著高于對(duì)照組的67.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=124.392，P<0.001)，具體見(jiàn)表1。

表1 兩組患者健康知識(shí)及格率的比較

注：90分以上為優(yōu)秀，81～90分為良好，60～80分為及格，低于60分為不合格。

2.3 兩組患者服藥依從率的比較

簽約組服藥依從率為85.0%，顯著高于對(duì)照組的63.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=71.713，P<0.001)，具體見(jiàn)表2。

表2 兩組患者服藥依從率的比較

2.4 兩組患者血壓自我監(jiān)測(cè)率的比較

簽約組血壓自我監(jiān)測(cè)率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，具體見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血壓自我監(jiān)測(cè)率的比較

注：兩組監(jiān)測(cè)率比較，χ2=196.454，P<0.001。

2.5 兩組患者血壓控制達(dá)標(biāo)率的比較

簽約組血壓控制達(dá)標(biāo)528例，達(dá)標(biāo)率為88.0%，對(duì)照組血壓控制達(dá)標(biāo)291例，達(dá)標(biāo)率為53.9%，簽約組血壓控制達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組(χ2=163.475，P<0.001)。

2.6 兩組患者病殘率的比較

6個(gè)月后簽約組病殘18例，對(duì)照組病殘39例，簽約組病殘率顯著少于對(duì)照組(χ2=10.667，P=0.002)。

3 討 論

隨著我國(guó)社會(huì)的老齡化加速，慢性病患病率不斷增加，其中高血壓的患病率逐年上升。高血壓是導(dǎo)致心腦血管疾病、腎病等發(fā)生和死亡的最主要危險(xiǎn)因素，控制高血壓是防治此類慢性病的關(guān)鍵。目前，相對(duì)于我國(guó)龐大的高血壓患病人群，高血壓疾病的知曉率、治療率均<50%，控制率還不到20%。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)科與社區(qū)簽約醫(yī)師聯(lián)合對(duì)社區(qū)高血壓患者從飲食指導(dǎo)、血壓監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及心理健康指導(dǎo)等多方面系統(tǒng)化管理及護(hù)理干預(yù)，提高了社區(qū)高血壓患者血壓的診療率、血壓控制的達(dá)標(biāo)率，降低了病殘率。建立三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)良性互動(dòng)機(jī)制是落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診的關(guān)鍵。內(nèi)科與社區(qū)簽約醫(yī)師聯(lián)合對(duì)社區(qū)高血壓患者進(jìn)行規(guī)范的治療和護(hù)理干預(yù)，也使醫(yī)患雙方建立了良好的信任關(guān)系，增加了患者的配合度和治療依從性，有利于高血壓診療和控制。老齡化、生活方式和飲食習(xí)慣的改變必然使高血壓患病率持續(xù)走高，嚴(yán)格執(zhí)行社區(qū)規(guī)范化管理，必然成為今后有效的防治手段[7]。積極地發(fā)揮臨床與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合的作用，使之科學(xué)地管理社區(qū)高血壓患者，及早發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，早干預(yù)、早治療；系統(tǒng)化管理和良好的護(hù)理干預(yù)，可有效的控制患者的血壓，減少心血管事件的發(fā)生，提高高血壓患者的生活質(zhì)量。