高 敏 張顏波 吳月鵬 張敬軍

山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 泰安 271000

癲癇是以大腦內(nèi)神經(jīng)元異常放電導(dǎo)致反復(fù)抽搐發(fā)生為特點(diǎn)的慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1]。每年我國(guó)有將近45萬的新發(fā)患者，給患者帶來長(zhǎng)期的痛苦，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。目前口服抗癲癇藥物仍然是治療癲癇最常用的方法。

1985年，在德國(guó)漢堡第16屆國(guó)際癲癇學(xué)術(shù)會(huì)議上，國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)首次將癲癇和癲癇綜合征與解剖部位相聯(lián)系，1989年正式確認(rèn)和公布，分為額葉癲癇(frontal lobe epilepsy, FLE)、顳葉癲癇(temporal lobe epilepsy, TLE)、頂葉癲癇(parietal lobe epilepsies，PLE)、枕葉癲癇(occipital lobe epilepsy, 0LE)、島葉癲癇(insular cortex epilepsy, ICE)[2]。不同腦葉癲癇治療效果存在較大差異。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2012月1月1日至2017月1月1日在山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院癲癇門診確診為癲癇并伴有異常放電的患者資料進(jìn)行回顧性分析。共收集癲癇患者505例，F(xiàn)LE 162例，其中男性97例，女性65例，就診年齡2～65歲，平均(38.25±17.40)歲，病程15天～35年，平均(6.75±7.30)年；TLE 223例，其中男性126例，女性97例，就診年齡1～75歲，平均(29.78±17.45)歲，病程1天～43年，平均(8.35±9.25)年；OLE 75例，其中男性44例，女性31例，就診年齡6～48歲，平均(21.25±11.47)歲，病程3天～22年，平均(7.65±8.30)年；PLE 45例，其中男性22例，女性23例，就診年齡5～57歲，平均(17.29±7.35)歲，病程2天～29年，平均(13.18±14.79)年；ICE無。

1.2 研究方法

采用日本光電9200K常規(guī)及長(zhǎng)時(shí)記錄腦電監(jiān)測(cè)儀，按照國(guó)際10/20系統(tǒng)放置16 個(gè)作用電極、2 個(gè)耳垂參考電極、1個(gè)顱頂接地或前額正中電極，用彈力帽固定，放置電極包括FPl、FP2，F(xiàn)3、F4，C3、C4，P3、P4，01、02，F(xiàn)7、F8，T3、T4，T5、T6。高頻濾波60 Hz，時(shí)間常數(shù)0.3 s，走紙速度3 cm/s，增益100 μV=1 cm，每個(gè)電極頭皮電阻低于5 000 Ω。505例患者均進(jìn)行常規(guī)EEG描記，描記時(shí)被檢查者坐在椅子上，室內(nèi)安靜，在檢查過程中保持清醒、放松、閉眼，同時(shí)做睜閉眼、過度換氣等誘發(fā)試驗(yàn)。整個(gè)描記過程不少于20 min。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)1989年第17屆國(guó)際癲癇大會(huì)在“癲癇和癲癇綜合征國(guó)際分類建議(Epilepsia, 1989)”中修訂的癲癇和癲癇綜合征的分類標(biāo)準(zhǔn)[2]。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)所有患者進(jìn)行3個(gè)月隨訪。顯效：發(fā)作頻率降低≥75%或無發(fā)作；有效：50%≤發(fā)作頻率減少<75%，發(fā)作持續(xù)時(shí)間明顯縮短，癥狀明顯改善；效差：25%≤發(fā)作頻率減少<50%，發(fā)作持續(xù)時(shí)間可縮短，癥狀改善，但不顯著；無效：發(fā)作次數(shù)減少<25%，發(fā)作癥狀無明顯改善，發(fā)作時(shí)間無顯著變化[3]。

所有入選病例均由我院癲癇專科門診具有10年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。用χ2檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料，用Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)進(jìn)行等級(jí)資料的多個(gè)樣本比較及其之間的兩兩比較，P≤0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同腦葉癲癇的治療效果

2.1.1FLE治療效果 對(duì)162例患者進(jìn)行3個(gè)月隨訪，均正規(guī)使用抗癲癇藥物(anti epileptic drugs，AEDs)，其中33例(20.37%)顯效，未再發(fā)作，111例(68.52%)有效控制，發(fā)作次數(shù)減少50%以上，7例(4.32%)效果不顯著，11例(6.79%)未得到有效控制，經(jīng)常發(fā)作。不同治療效果所占百分比不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=173.31，P<0.001)。

2.1.2TLE治療效果 對(duì)患者進(jìn)行3個(gè)月隨訪，均正規(guī)使用AEDs，38例患者顯效，無發(fā)作率達(dá)17.04%，108例(48.43%)患者病情得到有效控制，臨床發(fā)作明顯減少，32例(14.35%)患者效果不顯著，45例(20.18%)患者無效，經(jīng)常發(fā)作。不同治療效果所占百分比不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=66.812，P<0.001)。

2.1.3OLE治療效果 對(duì)75例OLE患者進(jìn)行3個(gè)月隨訪，均正規(guī)使用AEDs，其中15例(20.00%)顯效，未再發(fā)作，49例(65.33%)有效控制，發(fā)作次數(shù)減少50%以上，5例(6.67%)患者效果不顯著，6例(8.00%)未得到有效控制，經(jīng)常發(fā)作。不同治療效果所占百分比不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=68.307，P<0.05)。

2.1.4PLE治療效果 對(duì)45例PLE患者進(jìn)行3個(gè)月隨訪，均正規(guī)使用AEDs，其中10例(22.22%)顯效，未再發(fā)作，31例(68.89%)有效控制，發(fā)作次數(shù)減少50%以上，1例(2.22%)效果不顯著，3例(6.67%)未有效控制，經(jīng)常發(fā)作。不同治療效果所占百分比不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.00，P<0.001)。

2.2 各腦葉癲癇之間治療效果的比較

用Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)進(jìn)行等級(jí)資料的多個(gè)樣本比較，結(jié)果顯示不同腦葉癲癇的治療效果不同(χ2=21.723,P<0.001)；TLE治療無效患者所占百分比明顯高于FLE、OLE、PLE，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；FLE、PLE、OLE之間的治療效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。用Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)進(jìn)行多個(gè)樣本的兩兩比較，TLE與FLE、OLE、PLE比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，F(xiàn)LE與PLE、FLE與OLE、OLE與PLE比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表5，6。

表5 不同腦葉癲癇治療效果的比較(例數(shù))

表6 不同腦葉癲癇治療效果的兩兩比較(例數(shù))

3 討 論

癲癇是指以持續(xù)存在的反復(fù)癲癇發(fā)作的易感性和由此引起的神經(jīng)生物學(xué)、認(rèn)知、心理學(xué)及社會(huì)方面后果的一種神經(jīng)系統(tǒng)常見慢性腦部疾病。近年來，癲癇整體治療狀況并未明顯改善，約有30%患者應(yīng)用抗癲癇藥物無法控制癲癇發(fā)作，成為難治性癲癇[4]。

3.1 各腦葉癲癇的治療效果

3.1.1FLE

FLE預(yù)后不盡相同，大部分經(jīng)過正確合理的AEDs治療后預(yù)后良好，但仍有一部分FLE患者雖經(jīng)合理多藥聯(lián)合治療后仍頻繁發(fā)作，最終成為EP。本組對(duì)162例FLE患者進(jìn)行3個(gè)月隨訪，均正規(guī)使用AEDs，其中33例(20.37%)顯效，未再發(fā)作，111例(68.52%)有效控制，發(fā)作次數(shù)減少50%以上，7例(4.32%)效果不顯著，11例(6.79%)未得到有效控制，經(jīng)常發(fā)作。不同治療效果所占百分比不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.1.2TLE

TLE經(jīng)過正確合理的AEDs治療后仍有一部分患者頻繁發(fā)作，發(fā)展成為EP。手術(shù)已成為難治性顳葉癲癇患者獲得緩解的一種有效而安全的重要手段，Hemb等[5]發(fā)現(xiàn)，TLE患者術(shù)后2年的緩解率為78%。發(fā)作狀態(tài)不明顯TLE的唯一標(biāo)準(zhǔn)治療方法是手術(shù)，包括杏仁核海馬切除[6，7]。大多數(shù)患者手術(shù)效果很好，研究報(bào)道顳葉內(nèi)側(cè)切除術(shù)后60%～80%患者癲癇可得到完全控制[8]。本組對(duì)223例TLE患者進(jìn)行3個(gè)月隨訪，均正規(guī)使用AEDs，38例患者顯效，無發(fā)作率達(dá)17.04%，108例(48.43%)患者病情得到有效控制，臨床發(fā)作明顯減少，32例(14.35%)患者效果不顯著，45例(20.18%)患者無效，經(jīng)常發(fā)作。不同治療效果所占百分比不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.1.3OLE

OLE的手術(shù)方式主要分為兩種：離斷性手術(shù)與切除性手術(shù)。相比切除術(shù)，離斷術(shù)出血少，操作時(shí)間短，可避免術(shù)后遺留空腔可能帶來的并發(fā)癥[9]。相比TLE，OLE手術(shù)療效明顯要差[10]。本組對(duì)75例OLE患者3個(gè)月隨訪，均正規(guī)使用AEDs，其中15例(20.00%)顯效，未再發(fā)作，49例(65.33%)有效控制，發(fā)作次數(shù)減少50%以上，5例(6.67%)患者效果不顯著，6例(8.00%)未得到有效控制，經(jīng)常發(fā)作。不同治療效果所占百分比不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.1.4PLE

PLE預(yù)后尚可，大部分經(jīng)過正確合理的AEDs治療后預(yù)后良好。對(duì)45例PLE患者進(jìn)行3個(gè)月隨訪，均正規(guī)使用AEDs，其中10例(22.22%)顯效，未再發(fā)作，31例(68.89%)有效控制，發(fā)作次數(shù)減少50%以上，1例(2.22%)效果不顯著，3例(6.67%)未控制病情，經(jīng)常發(fā)作。不同治療效果所占百分比不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.1.5ICE

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，ICE手術(shù)效果十分理想，術(shù)后癲癇控制EngelⅠ級(jí)達(dá)81%[11]。保護(hù)好側(cè)裂靜脈、充分分離側(cè)裂池是手術(shù)成功的關(guān)鍵[12]。

3.2 各腦葉癲癇之間治療效果的比較

本研究結(jié)果顯示，TLE治療無效患者明顯多于FLE、OLE、PLE，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；FLE、PLE、OLE之間的治療效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。一方面，考慮TLE病因多種多樣，部分患者為癥狀性，部分為隱源性，還有一部分與遺傳相關(guān)，藥物難以控制，易轉(zhuǎn)變?yōu)镋P，海馬硬化是難治性TLE最常見病理學(xué)類型[13]，約60%～80%的EP患者伴有顳葉內(nèi)側(cè)的海馬硬化，典型表現(xiàn)為海馬結(jié)構(gòu)的膠質(zhì)細(xì)胞增生與神經(jīng)細(xì)胞脫失，海馬病變與癲癇相互作用，互為因果[14]。另一方面，顳葉功能復(fù)雜，決定了發(fā)作形式較為多樣，大多數(shù)TLE患者不能被一種AEDs所控制，因此TLE預(yù)后較差。FLE、OLE、PLE不易轉(zhuǎn)變?yōu)镋P，大部分經(jīng)過正確合理的AEDs治療后預(yù)后良好。