王家寧 劉德美 張 科 劉 勇

股骨粗隆是老年人骨折中最常出現(xiàn)的骨折地方。老年人由于其身體各項(xiàng)機(jī)能的下降，一般都會(huì)患有其他疾病，老年股骨粗隆間骨折的發(fā)生，一般都會(huì)加重患者的病情，導(dǎo)致患者臥床不起，進(jìn)而影響其生活質(zhì)量[1]。對(duì)于老年股骨粗隆間骨折，若采取非手術(shù)治療法，其不僅治療周期較長(zhǎng)，而且也延誤對(duì)患者進(jìn)行的早期康復(fù)訓(xùn)練，不利于身體的恢復(fù)，故采取合適的手術(shù)治療，有利于骨折功能的恢復(fù)，減少病死率[2]。本文主要研究股骨近端鎖定鋼板和PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2013 年-2018 年在我院接受治療的70 例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對(duì)象。患者自愿參加研究，且均簽訂知情協(xié)議書(shū)。①納入標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)確診為老年股骨粗隆間骨折，年齡段控制在大于70 歲。②排除標(biāo)準(zhǔn)：不能進(jìn)行麻醉及手術(shù)的患者；無(wú)活動(dòng)能力、患有精神類(lèi)、對(duì)實(shí)驗(yàn)研究有影響的等患者。依據(jù)平均分配法，將70例患者分成兩組，每組35 例。研究組：男性16 例，女性19 例，平均年齡（65.7±14.2）歲，平均病程（2.35±0.71）歲；對(duì)照組：男性20 例，女性15 例，平均年齡（69.8±17.3）歲，平均病程（2.88±0.39）歲。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 ①對(duì)照組患者予以硬膜外麻醉后囑咐其平臥在牽引床上，骨折一側(cè)臀部墊高5 cm。患者通常在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行消毒并覆蓋，從股骨頂端到大腿近端，橫向縱向切口長(zhǎng)12 cm，使得股骨大粗隆的頂點(diǎn)以及股骨的近端顯露出來(lái)。給予患者克氏針或者金屬絲對(duì)患者股骨近端外側(cè)進(jìn)行暫時(shí)的固定，目的是使骨折端和股骨間的空隙減小，后用鎖定板進(jìn)行最后固定，為了使其固定的更加牢固，可以在板的近端放置3 個(gè)導(dǎo)銷(xiāo)。通過(guò)股骨頭中的股骨頸觀察針，并鉆孔并將鎖置于板的遠(yuǎn)端?；颊咴谑中g(shù)后的第2 天給予低分子肝素納的靜脈注射或者利伐沙班片的口服治療，患者在手術(shù)后的第3 天可以在支具保護(hù)下患肢不負(fù)重下床活動(dòng)；手術(shù)后1 個(gè)月，患者可以取下支具并進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。在手術(shù)后第3 個(gè)月，受影響的肢體在骨折線(xiàn)模糊后患肢可負(fù)重行走。②研究組患者接受PFNA內(nèi)固定治療。對(duì)患者進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉后，幫助其仰臥在牽引臺(tái)上，并且在臀下墊上方墊，將骨折端重新定位在牽引床上，并使用C臂X光機(jī)固定受影響的肢體。制作6 cm長(zhǎng)的手術(shù)切口，以股骨頂部為中心，露出股骨大粗隆的頂點(diǎn)。以尖端為針尖，將其打開(kāi)，在患者髓腔擴(kuò)大后，將引導(dǎo)針置入PFNA主釘，在其外端放置套管。放置克氏針導(dǎo)絲針，并且在熒光檢查患者股骨頭中心的導(dǎo)針位置。將螺旋刀片置入在距離患者股骨頭表面1 cm以?xún)?nèi)并將近端尾帽安裝好。手術(shù)后第2 天給予低分子量肝素鈉或利伐沙班片的抗凝。在手術(shù)后的第3 天，患者可以進(jìn)行床下活動(dòng)；手術(shù)后1 個(gè)月，患者還可以鍛煉臀部功能；手術(shù)3 個(gè)月后，受影響的肢體在骨折線(xiàn)模糊后可以行走。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組患者臨床指標(biāo)：臨床指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。②對(duì)比兩組患者的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[3]：采用百分制評(píng)價(jià)骨折端功能恢復(fù)情況，分值的高低，說(shuō)明分值恢復(fù)好壞的程度。優(yōu)為≥90 分；良為80～89 分；中為70～79 分；差為≤70 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 研究組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量與對(duì)照組相比，用時(shí)較少，失血也較少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組患者的住院時(shí)間與骨折愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

組別 n 手(術(shù)m時(shí)in)間 術(shù)量中(m失L血)住院(d時(shí))間時(shí)骨間折愈(周合)對(duì)照組 35 90.6±14.9 166.3±90.3 15.7±6.8 15.9±3.5研究組 35 38.3±12.7 130.1±26.8 16.3±6.7 15.8±3.4 t 15.8040 2.2737 0.3718 0.1212 P ＜0.001 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率的比較 研究組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率的比較 例(%)

3 討 論

股骨粗隆間骨折的主要原因是骨質(zhì)疏松引起的。老年股骨粗隆間骨折的治療比較困難、身體恢復(fù)緩慢，對(duì)其最有效的治療方法是手術(shù)治療[4]。

股骨近端鎖定鋼板以股骨近端解剖結(jié)構(gòu)為模型，可以很好地粘附在骨骼和骨骼上，是一種常見(jiàn)的髓內(nèi)固定方法，鋼板可以容納粉碎的股骨大粗隆。由于鋼板近端的鎖孔角度不同，鎖定鋼板與鎖定螺釘具有內(nèi)固定支架的作用，即使在使用時(shí)無(wú)法與骨質(zhì)貼合，也不會(huì)對(duì)患者下肢血液循環(huán)造成破壞，同時(shí)對(duì)鋼板下的應(yīng)力遮擋也有一定的減少作用。普通螺釘在進(jìn)行固定后無(wú)法對(duì)斷裂段進(jìn)行加壓，但拉力螺釘可以穿透力較強(qiáng)，可以對(duì)斷裂端進(jìn)行加壓，促進(jìn)骨折端愈合。盡管鎖定鋼板可以起到內(nèi)固定的作用，但是無(wú)法固定頸部干角，抗剪切性較差，在使用時(shí)存在較高的斷裂以及失效的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

PFNA內(nèi)固定具有操作簡(jiǎn)單、用時(shí)少、患者出血少等優(yōu)點(diǎn)，它的長(zhǎng)尖端和凹槽可以避免局部應(yīng)力集中，大大降低插入難度，有效控制股骨干的延遲骨折。由于PFNA近端的螺旋葉片是直接旋入，對(duì)周?chē)墓穷^有一定的壓力，所以PFNA可治療大多數(shù)不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折，并且在手術(shù)過(guò)程中，伴有PFNA固定的粉碎性股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折和側(cè)壁骨折的患者存在推動(dòng)骨折端的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于繼發(fā)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者，建議使用股骨近端鎖定鋼板。本研究中，研究組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量與對(duì)照組相比，用時(shí)較少，失血也較少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組患者的住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分的優(yōu)良率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

總之，老年人股骨粗隆間骨折應(yīng)選擇近端股骨鎖定鋼板手術(shù)，經(jīng)濟(jì)困難者優(yōu)先選擇PFNA內(nèi)固定；如果患者是側(cè)壁和股骨轉(zhuǎn)子的粉碎性骨折，應(yīng)選擇近端股骨鎖定板進(jìn)行內(nèi)固定。因此，需要依據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的治療方式。