羅昭梅

目前，臨床中應(yīng)用比較廣泛的置管技術(shù)為經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC），常用的引導(dǎo)技術(shù)為心房內(nèi)心電圖引導(dǎo)定位技術(shù)，該方法具有操作簡便、風(fēng)險小等優(yōu)勢。其操作主要是從外周靜脈用導(dǎo)管穿刺，可以避免化療藥物和外周靜脈直接接觸，對血管起到保護(hù)作用，該方法也比較適合長期靜脈輸液[1]。但是因?yàn)橥庵軠\靜脈條件不足，很難穿刺成功，并且容易發(fā)生靜脈炎、導(dǎo)管異位等并發(fā)癥[2]。為了降低心房內(nèi)心電圖引導(dǎo)定位技術(shù)PICC導(dǎo)管置入出現(xiàn)的并發(fā)癥，提高穿刺成功率，本研究針對本醫(yī)院患者展開相關(guān)研究分析。報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本醫(yī)院2017 年1 月-2018年12 月收治的60 例行腫瘤術(shù)后化療的患者作為研究對象，其中男性32 例，女性28 例，年齡30～69歲，平均年齡（48.2±3.5）歲，患病時間3～10 年，平均時間（5.6±2.3）年。肺癌患者14 例、乳腺癌患者10 例、食管癌患者9 例、胃癌17 例、直腸癌7 例、其他癌癥3 例。研究選用儀器包括心電監(jiān)護(hù)儀、心電導(dǎo)線、自制導(dǎo)聯(lián)線、電極片、輸液器、PICC導(dǎo)管及穿刺包、正壓輸液接頭、無菌手套、注射器、膠布及生理鹽水等。①納入標(biāo)準(zhǔn)：以上患者均符合PICC置管要求；患者及其家屬簽署相關(guān)知情同意書，并了解相關(guān)的治療方案；經(jīng)過相關(guān)倫理研究委員會同意。②排除標(biāo)準(zhǔn)：排除精神異常的患者；排除患有其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。

1.2 方法 應(yīng)用心房內(nèi)心電圖引導(dǎo)定位技術(shù)將PICC導(dǎo)管置入的操作步驟如下：結(jié)合醫(yī)囑進(jìn)行操作，護(hù)理人員清洗雙手，穿戴好口罩以及手套，對患者靜脈進(jìn)行評估，優(yōu)先選擇貴要靜脈，再到肘正中靜脈，最后才是頭靜脈；在結(jié)合置入導(dǎo)管的位置合理擺放患者體位，對其壁圍進(jìn)行測量，確定選擇導(dǎo)管置入長度；將心電監(jiān)護(hù)儀連接上，選取肢體Ⅱ?qū)?lián)系統(tǒng)，PICC置管前先確認(rèn)患者有正常P波。負(fù)責(zé)穿刺的人員需要進(jìn)行手部消毒，對穿刺位置進(jìn)行消毒，保證處于無菌狀態(tài)下實(shí)施穿刺措施，提前浸泡好導(dǎo)管并實(shí)施檢查措施，將止血帶扎好后再實(shí)施穿刺；將套管針推進(jìn)完成后，觀察存在回血則可以將止血帶松開；將導(dǎo)管送至25 cm的位置，速度保持2 cm/min勻速；連接輸液器并輸入生理鹽水，連接準(zhǔn)備的無菌導(dǎo)線，其中一端連接的是導(dǎo)絲末端、一端連接的是心電監(jiān)護(hù)RA導(dǎo)聯(lián)，觀察P波變化，P波沒有發(fā)生變化則可以考慮為異位，將導(dǎo)管退出，直到P波出現(xiàn)變化，當(dāng)出現(xiàn)高尖P波或雙相P波時，停止送管，回退導(dǎo)管，導(dǎo)管撤出至P波降至一半狀態(tài)后繼續(xù)撤出2 cm左右,此時導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下1/3 處；將導(dǎo)絲勻速退出，固定好導(dǎo)管，將20 mL生理鹽水注射器連接好，連接完成正壓接頭和PICC連接器實(shí)施正壓封管。完成以上步驟后對穿刺點(diǎn)周圍進(jìn)行清理，將紗布覆蓋吸收滲血。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察進(jìn)行PICC導(dǎo)管置管成功率、置管用時、導(dǎo)管留置時長并進(jìn)行X線檢查是否定位成功，后位肋部位比較固定，密度也比較高，所以X線定位后位肋位置是適宜位置[3]。綜合對比該技術(shù)運(yùn)用前后置管用時、導(dǎo)管留置時間差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

應(yīng)用心房內(nèi)心電圖引導(dǎo)定位技術(shù)將PICC導(dǎo)管置入，置管成功的例數(shù)為57 例，置管成功率為95%；在心電圖定位穿刺中，依照P波變化進(jìn)行穿刺方向調(diào)整，置管后在進(jìn)行X線檢查定位情況，有4 例定位失敗，1 例為頸內(nèi)靜脈、2 例胸壁靜脈、1 例腋靜脈，之后在進(jìn)行手法復(fù)位。置管時長及導(dǎo)管留置時間與該技術(shù)運(yùn)用前對比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者實(shí)施前后置管時長、導(dǎo)管留置時間的比較

表1 患者實(shí)施前后置管時長、導(dǎo)管留置時間的比較

時間 置管時長（min）導(dǎo)管留置時長（d）實(shí)施前 24.41±5.40 5.32±3.56實(shí)施后 36.72±4.82 8.71±1.52 t 12.012 13.112 P 0.001 0.001

3 討 論

經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管安全、可靠，能夠?qū)崿F(xiàn)長時間留置，對患者造成的風(fēng)險因素比較小，但是在置入的過程中很可能會出現(xiàn)導(dǎo)管異位、漂移的情況，容易發(fā)生靜脈炎等并發(fā)癥[4]，影響穿刺成功率，會對患者的身體造成二次創(chuàng)傷。因此，護(hù)理人員在對患者進(jìn)行置管時需要提前進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)，熟練掌握置管技術(shù)，在置管的過程中根據(jù)心電圖指征，對導(dǎo)管頭端做好準(zhǔn)確定位，確保操作成功，避免出現(xiàn)過多的并發(fā)癥。

3.1 PICC置管的影響因素及其相關(guān)并發(fā)癥 ①影響因素：導(dǎo)管頭端出現(xiàn)異位且沒有出現(xiàn)P波：影響因素包括體位、姿勢，患者沒有保持合適的體位，使得導(dǎo)管頭端進(jìn)入的不是心房而是其他靜脈，因此無法出現(xiàn)高P波；導(dǎo)管頭端過深或過淺：進(jìn)行操作時出現(xiàn)的高P波為導(dǎo)絲介質(zhì)所激發(fā)的，需要護(hù)理人員擁有熟練的技術(shù)，控制好導(dǎo)絲長度，過長時會出現(xiàn)置管過淺，過短時則出現(xiàn)置管過深。②并發(fā)癥：出現(xiàn)靜脈炎。原因主要是在置管時發(fā)現(xiàn)沒有高P波出現(xiàn)，反復(fù)地調(diào)整體位及導(dǎo)管，對血管內(nèi)膜造成過多的摩擦，損傷內(nèi)膜，才會出現(xiàn)靜脈炎。

3.2 PICC置管的針對性護(hù)理對策 ①做好患者體位調(diào)整知識宣教：在PICC進(jìn)入鎖骨下靜脈的過程中需要讓患者頭部往置管側(cè)偏，采取轉(zhuǎn)頭低頭位，避免導(dǎo)管會進(jìn)入頸內(nèi)動脈[5]，在導(dǎo)管行進(jìn)時采取相應(yīng)手法按壓方法對異位靜脈的分支根部進(jìn)行按壓，避免出現(xiàn)導(dǎo)管拐彎的情況，退出導(dǎo)管時需要護(hù)理人員協(xié)助。②提高操作技術(shù)：護(hù)理人員接受嚴(yán)格的心電圖引導(dǎo)技術(shù)培訓(xùn)，具有豐富的置管經(jīng)驗(yàn)。在置管之前對導(dǎo)絲和導(dǎo)管的位置進(jìn)行觀察，確保其保持同一水平，避免導(dǎo)絲過長的情況。③選擇合適的監(jiān)護(hù)儀：在使用監(jiān)護(hù)儀之前需要提前看好廠家說明，避免出現(xiàn)鏈接錯誤的情況，盡可能選擇防信號感染能力比較強(qiáng)的，避免心房內(nèi)心電圖會受到其他的信號影響，需要不斷進(jìn)行體位以及導(dǎo)管的調(diào)整，患者在出現(xiàn)靜脈炎后，采用喜療妥、金黃散等進(jìn)行外敷治療，有利于靜脈炎恢復(fù)。

總之，誘發(fā)心房內(nèi)心電圖引導(dǎo)定位技術(shù)置入PICC導(dǎo)管患者出現(xiàn)并發(fā)癥的因素存在于多個層面，治療過程中需要對有關(guān)誘發(fā)因素進(jìn)行重視，并采取針對性預(yù)防措施，以便有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)。