胡 博 劉 影 韓曉奇 張春蕾 范興剛

我國是乙型肝炎的高發(fā)地區(qū)，尤其在貧困地區(qū)發(fā)病率更高，在長期隨訪檢查過程中，檢查費用的支出以及檢測方式是否便捷和可靠成為影響檢出率的重要因素。磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）有多參數(shù)設置、ADC圖、脂肪抑制效應、T2 透過效應和T2 廓清效應等序列。本文旨在探討DWI相關檢查和診斷方法在評價乙型肝炎相關肝硬化和肝癌診斷中的準確性和可靠性。

1 資料與方法

1.1 一 般 資 料 自2013 年1 月-2017 年6 月，選取本醫(yī)院乙型肝炎后肝硬化患者51 例（肝硬化組）、乙型肝炎后肝硬化合并肝癌53 例（肝癌組），以及因其它疾病住院，行MRI檢查而無肝膽疾病者50 例（對照組）。肝硬化組包括男43 例，女8 例，中位年齡52 歲；肝功能分級為Child-Pugh A級21例、B級27 例、C級3 例，診斷標準符合美國肝病研究協(xié)會對慢性乙型肝炎的實踐指南（2007）。肝癌組包括男42 例，女11 例，中位年齡56 歲，41 例為結(jié)節(jié)型肝癌，9 例為巨塊型，3 例彌漫性肝癌。原發(fā)性肝癌診斷標準符合國家衛(wèi)計委原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011 版）的臨床診斷標準。50 例正常對照組中，男45 例，女5 例，中位年齡52 歲，該組患者均排除肝硬化、肝功能異常、脂肪肝等肝臟彌漫性疾病。

1.2 MR掃描方法 掃描前禁食4～8 h，呼吸訓練。

采用西門子AVANTO 1.5T MR機，8通道腹部軟線圈。病例均先行常規(guī)MR掃描，再行DWI掃描。DWI序列，擴散敏感因子采取B=50，400,800 s/mm2。DWI掃描參數(shù)為TR/TE＝5800 ms/83 ms，層厚為6.0 mm，間距為1.25 mm，視野為380 mm×304 mm，矩陣為192×192，三向同向性掃描。自由呼吸。

注：圖1：肝癌患者不同大小病變?nèi)訁^(qū)的位置及形態(tài)圖。較小的病變(圖A：ADC，圖B：DWI)，同樣方法，測量顯示病變的所有層面；較大的病變(圖C：ADC，圖D：DWI)，用同樣的方法，連續(xù)測量三個層面。

1.3 圖像的測量、判讀 閱片前，篩除了偽影嚴重，遮蓋病灶，無法測量的病例。由兩位資深MRI專家在不了解患者病情的情況下獨立閱片，同時將MR原始數(shù)據(jù)導入原機工作站。對DWI及ADC圖進行回顧性分析測量。測量前結(jié)合MR平掃圖及DWI圖對腫瘤進行定位。肝癌目標取樣區(qū)采用ROI約為（25±5）mm2，連續(xù)測量三個層面（見圖1）。部分較小取樣區(qū)ROI為（10±5）mm2,采用1～2個ROI，同一層面，三次取值，測量顯示病變的所有層面。肝硬化目標取樣區(qū)ROI約為（25±5）mm2，取樣區(qū)避開肝內(nèi)大血管、側(cè)支循環(huán)血管豐富區(qū)、肝內(nèi)大膽管、心臟搏動區(qū)。腫瘤目標取樣區(qū)測量避開腫瘤與肝實質(zhì)交界區(qū)、腫瘤壞死區(qū)、出血區(qū)。肝硬化的病例取樣區(qū)的位置。興趣區(qū)的設定方法：①選擇病變ROI時避免包含壞死區(qū)及成形腫瘤血管。②當病變信號不均勻時選擇高信號的區(qū)域。③選擇肝實質(zhì)ROI時避免包含肝內(nèi)的大血管。

1.4 統(tǒng)計學分析 ①對同一病例DWI和MRI讀片，不同閱片者間進行一致性的評估，采用了Kappa檢驗。kappa計算一致性評價：0.00～0.20：極低；0.21～0.40：一般；0.41～0.60：中等；0.61～0.80：高度一致；0.81～1：幾乎完全一致。對DWI、MRI、MRI+DWI聯(lián)合掃描的在肝硬化背景下肝癌檢測能力均進行特異度、敏感度、準確性、陽性預測值、陰性預測值的計算。對所有的模式進行比較使用描述性統(tǒng)計和McNemar測試。②對同一病例ADC值測量結(jié)果不同閱片者間可信度的評估，采用了ICC檢驗。0 表示不可信，1 表示完全可信，0～0.4 表示信度較差，0.4～0.75 表示可信度中等，0.75～1 表示信度良好。組內(nèi)的ADC值比較分析采用單因素方差分析（One-way ANOVA）下的LSD進行分析。采用ROC曲線評價ADC值對乙型肝炎肝硬化背景下肝癌檢測病變的診斷效能。將獲得的肝硬化背景下分葉閾值和全肝閾值的診斷效能在同一肝葉下進行比較。數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 觀察者間的一致性檢驗 Kappa值如下：常規(guī)MRI：0.732，單b值（b=800 s/mm2）的DWI：0.686，多b值DWI：0.715，單b值DWI+MRI平 掃：0.804，多b值DWI+MRI：0.842。兩位患者在診斷準確性上高度一致，因此，取二者的平均值進行診斷效能分析。

2.2 肝硬化組與正常肝組ADC值比較 正常肝組不同肝段的ADC值均高于較肝硬化組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 正常肝臟與肝硬化患者不同肝葉以及全肝平均ADC值間的比較

表1 正常肝臟與肝硬化患者不同肝葉以及全肝平均ADC值間的比較

注：ADC值單位：×10-3mm2/s

肝葉 正常肝(n=50) 肝硬化(n=53) t P右前葉 1.427±0.13 1.00±0.11 5.449 0.001右后葉 1.350±0.13 1.04±0.10 4.982 0.014左內(nèi)葉 1.419±0.16 1.14±0.13 5.014 0.008左外葉 1.444±0.17 1.21±0.14 3.197 0.023全肝 1.410±0.15 1.10±0.11 4.046 0.016

2.3 肝硬化不同肝葉的ADC值與肝癌ADC值比較 肝癌組患者腫瘤病灶的平均ADC值為（0.93±0.13）×10-3mm2/s，不同肝葉的ADC值與肝硬化組比較結(jié)果見表2。

2.4 肝硬化與肝癌鑒別的ADC值閾值 各肝葉ROC最佳閾值準確性，全肝ROC最佳閾值分析及比較見表3。使用分葉閾值、全肝閾值在不同分葉肝硬化與肝癌鑒別的準確性比較：肝右前葉分葉閾值56.2%，全肝閾值52.0%；右后葉分葉閾值74.8%，全肝組70.7%；左內(nèi)葉分葉閾值84.6%，全肝閾值82.5%；肝硬化左外葉組88.9%，全肝組86.0%。

表2 肝癌與肝硬化患者不同肝葉ADC值比較

表2 肝癌與肝硬化患者不同肝葉ADC值比較

注：ADC值單位：×10-3mm2/s

肝葉 肝癌(n=53) 肝硬化(n=53) t P右前葉 0.873±0.19 1.00±0.11 3.225 0.021右后葉 0.907±0.15 1.04±0.10 5.102 0.004左內(nèi)葉 0.941±0.16 1.14±0.13 2.651 0.103左外葉 0.939±0.17 1.21±0.14 3.760 0.016全肝 0.929±0.10 1.10±0.11 4.010 0.006

表3 肝硬化與肝癌鑒別的ADC值閾值及其評價價值

2.5 乙型肝炎相關性肝硬化肝癌不同檢查方法的比較 單b值診斷乙型肝炎相關性肝癌的準確性最低，多b值DWI+MR診斷的準確性最高。DWI相關各種檢查方式在乙型肝炎相關性肝硬化篩查中敏感性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預測值判讀結(jié)果見表4。

表4 不同檢查方法對乙型肝炎相關性肝硬化診斷效能的比較

3 討 論

肝硬化患者由于存在不同程度纖維化，血流重分布，肝結(jié)構(gòu)重構(gòu)，導致門靜脈系統(tǒng)血流變化[1]。肝癌的演化過程為多期性。一般說來，整個癌結(jié)節(jié)中，較高分化的癌組織多在外側(cè)，較低分化的癌組織在其內(nèi)側(cè)，隨著癌結(jié)節(jié)增大，高分化的癌組織漸漸縮小，并被中、低分化的癌組織取代[2]。肝癌的演化也常為多中心性，在極早期表現(xiàn)為細胞島樣的癌灶。MRI敏感性高，但陽性預測值較低，有較多的假陽性，在部分重度肝硬化患者及微小的非腫瘤性結(jié)節(jié)的診斷上有困難。對微小肝癌在多b值DWI組合圖的動態(tài)觀察中，低b值DWI圖在一定程度上反應病變的T2 效應，易于檢出病變。隨著b值的增大，肝臟ADC值逐漸減小，且使用b值越多，可重復性越好，本組選擇3 個b值，b值數(shù)值的選擇參考臨床經(jīng)驗及相關肝臟DWI文獻研究[3～4]，選擇信噪比較好、肝癌/肝硬化對比較明顯的50，400，800。本研究結(jié)果也顯示多b值DWI與單b值DWI比較多b值DWI的各項指標均較好。

肝硬化與肝癌組對比發(fā)現(xiàn)：肝臟左葉ADC值高于肝右葉，左外葉ADC值高于左內(nèi)葉，左外葉ADC值最高。肝臟右前葉與右后葉血供來源相同，理應具有類似的ADC值取值區(qū)間，但肝臟右前葉的均值稍低，ADC值離散度較大，考慮可能因為肝臟右前葉與心臟相貼近，同時呼吸運動引起身體的輕微移動，肝臟硬化背景右前葉與肝癌的ADC值鑒別診斷效能一般。在工作中，右前葉的肝癌篩查需要結(jié)合觀察ADC圖信號減低區(qū)的信號均勻度、形態(tài)及多b值DWI圖進行綜合判斷。本研究同時對全肝平均ADC值進行了計算，發(fā)現(xiàn)在肝臟左內(nèi)葉與全肝組的ADC值比較，兩者差異均無統(tǒng)計學意義（P=0.103）。對肝癌檢出診斷率的比較發(fā)現(xiàn)，各肝葉ADC值不同最佳閾值綜合表現(xiàn)優(yōu)于全肝平均ADC值最佳閾值。

本研究同時表明：MR+多b值DWI具有最好的敏感性及特異性，對肝癌的檢出的準確性最高。Nam SJ等[5]對53 例在MR增強掃描中表現(xiàn)為快進快出的肝血管瘤進行DWI及T2WI的成像特點進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)兩者檢查方法對不典型血管瘤與肝癌的鑒別均有較好的診斷效能，AUC分別為0.995 和0.915。Ni T等[6]發(fā)現(xiàn)邊緣強化和DWI是＜3 cm小肝癌為較可靠的預測因子。相關的研究結(jié)果與本研究結(jié)果相符合，均表明DWI可以對小肝癌及不典型癌結(jié)節(jié)的較高的檢出效率及定性能力，檢出有一定的及時性。

綜上所述，在乙型肝炎相關肝硬化患者的無創(chuàng)性篩查隨訪中，MR+多b值DWI掃描主觀判讀同時結(jié)合ADC定量測量，并可以對合并肝癌的患者進行準確診斷。