劉曉雪 梁漪 高磊

[摘要]目的：探究集束化護理在吻合血管橋式交叉皮瓣移植術中的應用。方法：將86例接受吻合血管橋式交叉皮瓣移植術治療的患者隨機分為研究組（43例）和對照組（43例）。對照組采用常規(guī)護理，研究組在對照組基礎上進行集束化護理。比較兩組患者皮瓣成活情況、血管危象發(fā)生情況、斷蒂時間、斷蒂后功能恢復時間和心理狀態(tài)。結果：護理后，研究組皮瓣成活率（97.67%）顯著高于對照組（83.72%），血管危象率（6.98%）顯著低于對照組（30.23%），差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。護理后，研究組斷蒂時間顯著低于對照組（P<0.05）。兩組間斷蒂后功能恢復時間比較，研究組≤3d者占比顯著高于對照組;研究組4～7d及>7d者占比顯著低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。護理后，兩組患者SAS、SDS評分均降低，且研究組均低于對照組（P<0.05）。結論：集束化護理在吻合血管橋式交叉皮瓣移植術中的應用效果良好，可有效促進患者皮瓣成活，減少術后血管危象和負性情緒，促進患者早日康復，值得臨床推廣。

[關鍵詞]集束化護理;吻合血管橋式交叉皮瓣移植術;血管危象;皮瓣成活;斷蒂

[中圖分類號]R47? ? [文獻標志碼]B? ? [文章編號]1008-6455（2019）09-0135-04

吻合血管橋式交叉皮瓣移植術是外科常用的術式之一，可對意外事故或腫瘤術后大面積復合型的組織損傷進行修復，手術效果確切但難度較高，術后可能出現(xiàn)皮瓣壞死、血管危象等癥狀[1-3]。且手術作為一種應激因素，會導致患者尤其經歷過意外事故或腫瘤手術者產生應激反應，出現(xiàn)焦慮、抑郁的負性心理，不利于其康復[4]。因此，采取有效的護理措施對促進吻合血管橋式交叉皮瓣移植術的成功具有重要意義。集束化護理是一種較新的護理模式，指集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，來處理某些難治的臨床病癥，幫助醫(yī)護人員通過循證理念及實踐基礎而非經驗對患者進行護理，優(yōu)化護理服務及護理結局。目前集束化護理已被國內外學者應用于預防呼吸機相關性肺炎、靜脈置管及急救中，效果顯著[5]，但國內集束化護理在外科手術中的應用較為少見，且缺乏相關的臨床依據(jù)。筆者對行吻合血管橋式交叉皮瓣移植術的患者進行集束化護理，取得了一定的研究成果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年9月-2018年11月于筆者醫(yī)院行吻合血管橋式交叉皮瓣移植術患者86例，按照奇偶數(shù)法隨機分為研究組及對照組，每組各43例。其中研究組男23例，女20例;年齡23～55歲，平均年齡（41.15±5.08）歲;皮瓣面積0.9cm×2.0cm～4.5cm×4.7cm，皮瓣面積中值為3.64cm×1.29cm;意外事故受傷行吻合血管橋式交叉皮瓣移植術29例，腫瘤等疾病切除術后行吻合血管橋式交叉皮瓣移植術14例[6];手術部位：四肢19例、腹部17例、頭部7例。對照組男24例，女19例;年齡25～59歲，平均年齡（41.34±5.13）歲;皮瓣面積1.1cm×1.7cm～4.2cm×5.1cm，皮瓣面積中值為3.68cm×1.25cm;意外事故受傷行吻合血管橋式交叉皮瓣移植術30例，腫瘤等疾病切除術后行吻合血管橋式交叉皮瓣移植術13例;手術部位：四肢18例、腹部15例、頭部10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 納入及排除標準：納入標準：①符合吻合血管橋式交叉皮瓣移植術治療指征，能完成手術者[7];②術前凝血功能及血常規(guī)正常者;③患者無精神障礙，對研究知情且自愿參與研究，并簽署知情同意書。排除標準：①合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者;②臨床資料不完整及不能接受全程集束化護理者;③術前合并嚴重感染者[8]。

1.3 方法：兩組患者術后均給予抗感染、抗凝、擴血管，解痙以及氣道濕化等術后常規(guī)處理[9]。

1.3.1 對照組：實施常規(guī)護理。根據(jù)筆者醫(yī)院責任制護理原則，對患者及家屬進行手術知識宣教[10]，進行常規(guī)術前準備如清潔皮膚等處理。術后指導患者臥床休息，幫助其翻身。引導患者進行各項常規(guī)檢查，通過烤燈照射進行皮瓣保溫，并進行換藥等術后護理工作，直至患者出院（一般為3～4周）。

1.3.2 研究組：在對照組基礎上實施集束化護理。護理人員大量閱讀文獻并對患者病情病史及自身情況進行了解，預估潛在的護理風險，根據(jù)既往研究結果及科室專家的指導制定集束化護理方案。集束化護理措施包括：①心理護理：護理人員用親切熱心的態(tài)度與患者及家屬進行充分溝通和交流，并指導家屬給予患者情感支持。醫(yī)護人員根據(jù)患者不同心理狀況，采取不同交談方式，增強其預后信心，必要時進行一定的心理疏導。還可通過音樂療法和深呼吸轉移患者注意力，降低其對手術創(chuàng)口的應激心理[11];②認知護理：責任護理人員以通俗易懂的語言，宣講手術相關知識、手術優(yōu)勢、治療流程和注意事項，增強其治愈信心;③體位護理：術前強調強迫體位及皮瓣區(qū)絕對制動的必要性，指導患者維持強迫體位、進行床上排便訓練，增加術后行為的順應性。術后指導患者取平臥位，避免壓迫拉扯皮瓣，讓皮瓣位置與心臟基本持平或稍高[12];④飲食與睡眠護理：鼓勵患者進食新鮮蔬菜，雞湯等高營養(yǎng)、易消化食物，均衡飲食結構，禁食辛辣刺激性食物。幫助患者規(guī)律作息，以適宜的燈光與音樂輔助患者入睡;⑤溫度護理：通過恒溫儀對術區(qū)進行溫度調控，每2h檢測一次，正常為36℃左右，密切關注皮瓣血管危象，若有溫度異常及血管危象及時告知醫(yī)生[13];⑥斷蒂護理：橋式皮瓣移植術血管蒂裸露，觀察其動脈搏動及靜脈回流情況，通過逐漸加長血管蒂血流阻斷時間幫助皮瓣適應斷蒂過程，直至阻斷時皮瓣無顏色變化為止[14]，護理至患者出院（一般為3～4周）。

1.4 觀察指標

1.4.1 皮瓣成活及血管危象：觀察并記錄兩組患者術后皮瓣成活情況，成活皮瓣一般呈微紅白色，并經激光多普勒血流儀（帕瑞醫(yī)學科技有限公司，PeriFlux 5000型）確定血流灌注良好，皮瓣成活。若皮瓣顏色變淺，溫度及張力下降，毛細血管反應時間延長，則表示存在動脈危象;若皮瓣出現(xiàn)紅色斑塊甚至轉黑，溫度下降，張力提高，出現(xiàn)靜脈回流障礙表示存在靜脈血管危象，觀察并記錄兩組患者血管危象發(fā)生情況。

1.4.2 斷蒂時間：觀察并記錄兩組患者術后斷蒂時間，根據(jù)斷蒂時間將患者納入≤3d，4～7d以及>7d三個組群。

1.4.3 斷蒂后功能恢復時間：觀察并記錄兩組患者斷蒂后功能恢復天數(shù)，以皮瓣痛覺、觸覺等恢復正常表示其功能恢復良好。

1.4.4 心理狀況：根據(jù)抑郁自評量表（SDS）評分、焦慮自評量表（SAS）評分對患者心理狀況進行評價。SAS、SDS分別包括12條文字癥狀描述，根據(jù)癥狀出現(xiàn)的頻度分為4級評分（1～4分），總分乘以1.25倍為標準分，其標準分的分界值一般為50分，高于50分則表示存在焦慮、抑郁情況，且總分越高抑郁、焦慮程度越高。

1.5 統(tǒng)計學分析：使用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析。斷蒂時間、SAS、SDS評分為計量資料，使用均數(shù)±標準差（x?±s）表示，組內比較行配對t檢驗，組間比較使用獨立樣本t檢驗。皮瓣成活及血管危象發(fā)生、斷蒂后功能恢復天數(shù)分布為計數(shù)資料，以頻數(shù)表示，進行卡方檢驗。P<0.05，表示差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1 皮瓣成活及血管危象發(fā)生情況比較：研究組皮瓣成活率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組血管危象發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 斷蒂時間比較：研究組平均斷蒂時間為（19.04±8.17）d，對照組平均斷蒂時間為（25.15±4.09）d，研究組斷蒂時間顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 斷蒂后功能恢復時間比較：研究組≤3d者顯著高于對照組;研究組內4～7d及>7d者顯著低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 SAS、SDS評分比較：護理前，兩組患者SAS、SDS評分無統(tǒng)計學差異（P>0.05）;護理后，兩組SAS、SDS評分均較護理前降低，且研究組評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3? 討論

集束化護理由美國健康促進研究所率先提出，在國外多個護理領域被廣泛運用，研究與應用日漸成熟，而國內則起步較晚，尤其在外科手術中的應用仍需進一步探索[15]。本研究采用集束化護理，以既往研究中皮瓣移植術護理措施及術后并發(fā)癥應對手段的科研結論為參考依據(jù)，對吻合血管橋式交叉皮瓣移植術各個環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的護理風險做好預估與準備，并進行程序化、個體化處理，關注生理健康的同時注重對患者心理的關懷，為保證手術的順利進行及促進患者預后奠定堅實基礎。

吻合血管橋式交叉皮瓣移植術成功的重要標志為皮瓣成活，即皮瓣血流灌注正常，而出現(xiàn)皮瓣血管危象（動脈及靜脈）均表明皮瓣血運不暢[16]。阮育鳳等發(fā)現(xiàn)溫度控制對患者皮瓣血運具有重要意義，皮瓣溫度護理干預可有效減少手外傷皮瓣移植術后患者并發(fā)癥的發(fā)生[17]。向軍琳等研究表明控制患者術后體位移動可減少蒂部扭轉，避免影響皮瓣血液循環(huán)[18]。本研究以既往研究結論為依據(jù)，采取相應措施，結果顯示，研究組的皮瓣成活率（97.67%）顯著高于對照組（83.72%），研究組血管危象發(fā)生率（6.98%）則顯著低于對照組（30.23%）。分析原因為對照組實施常規(guī)護理，對術后皮瓣保溫的重視程度不夠，僅通過烤燈進行溫度維持，一天中照射時間與距離控制繁瑣且易出現(xiàn)控制不良的情況。而研究組通過恒溫儀對患者術區(qū)溫度進行控制，嚴格控制術區(qū)溫度為36℃左右，通過恒溫促進術區(qū)微循環(huán)及代謝，提高患者皮瓣成活率，降低皮瓣血管危象發(fā)生率。集束化護理還通過對強迫體位及皮瓣區(qū)絕對制動的訓練，幫助患者維持強迫體位，減少對皮瓣的壓迫拉扯，促進恢復。集束化護理通過維持皮瓣溫度及術區(qū)絕對制動提高皮瓣成活率，降低血管危象的發(fā)生。

皮瓣在移植初期，血供的維持主要依靠蒂部，后期則部分源于基底組織及創(chuàng)緣，斷蒂是皮瓣可通過基底組織及創(chuàng)緣獲得足夠血供后所進行的處理，一般斷蒂時間越短，斷蒂后功能恢復越好，說明手術效果越好，而對患者進行合理的斷蒂訓練可有效改善其斷蒂情況[19-20]。本研究結果表明研究組斷蒂時間顯著低于對照組，對照組僅幫助患者換藥，而研究組接受集束化護理，護理人員通過逐漸加長血管蒂的血流阻斷時間幫助皮瓣適應斷蒂過程，因此斷蒂時間更短。本研究還顯示兩組斷蒂后功能恢復時間比較，研究組較對照組更快，其原因可能為：①觀察組進行斷蒂訓練，皮瓣從組織中獲得血供能力更強，與組織接觸更緊密，痛覺及觸覺恢復更快;②觀察組接受飲食與睡眠護理，機體營養(yǎng)狀態(tài)及節(jié)律更佳，恢復能力更強。大量研究顯示心理干預可有效提高皮瓣移植術患者護理滿意度及生活質量[21-22]。集束化護理高度關注患者心理狀態(tài)變化，并進行相應護理，以減少患者負性心理對治療及預后的影響。

綜上，集束化護理在吻合血管橋式交叉皮瓣移植術中應用效果良好，可有效促進患者皮瓣成活，減少術后血管危象及負性情緒，促進患者早日康復，值得臨床推廣。

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[收稿日期]2018-12-21

本文引用格式：劉曉雪，梁漪，高磊.集束化護理在吻合血管橋式交叉皮瓣移植術中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（9）：135-138.