王鈉 張兆祥 馬顯杰 易成剛

[摘要]目的：探討經(jīng)乳暈下切口腺體切除術(shù)治療中重度男性乳腺發(fā)育癥的臨床療效。方法：2017年1月-2018年8月收治9例中重度男性乳房發(fā)育患者，核磁共振檢查提示主要為腺體組織，經(jīng)乳暈下弧形切口，沿皮下脂肪深筋膜層與腺體層進(jìn)行鈍性剝離向下至胸大肌表面，鈍性掀起胸大肌表面腺體組織，從乳暈下切口完整取出腺體組織，乳暈切口對(duì)位縫合。術(shù)后隨訪雙側(cè)乳頭、乳暈周?chē)つw血運(yùn)、顏色、感覺(jué)是否異常，雙側(cè)胸廓是否平整、對(duì)稱(chēng)，乳暈下切口瘢痕是否明顯。結(jié)果：接受手術(shù)治療的9例患者術(shù)后均無(wú)血腫、感染，無(wú)乳頭、乳暈區(qū)皮膚缺血壞死及感覺(jué)障礙等并發(fā)癥發(fā)生，切口均一期愈合。1例患者術(shù)后雙側(cè)乳房區(qū)皮膚感覺(jué)稍差，6個(gè)月后恢復(fù)正常，雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)、平整，胸廓輪廓自然。結(jié)論：經(jīng)乳暈下切口腺體切除術(shù)治療中重度男性乳腺發(fā)育癥安全、有效，術(shù)后效果滿(mǎn)意，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]男性乳腺發(fā)育癥;乳暈下切口;鈍性剝離;外科手術(shù);美容效果

[中圖分類(lèi)號(hào)]R655.8? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）09-0045-03

男性乳腺發(fā)育癥（gynecomastia，GYN）是一種男性較常見(jiàn)的良性乳腺疾患，占男性乳房疾病的60%～80%[1]。國(guó)內(nèi)男性乳腺發(fā)病率逐年升高，大部分患者為青少年[2]。GYN雖為良性病變，但給患者身心造成嚴(yán)重?fù)p害。目前治療GYN的手術(shù)主要分為開(kāi)放手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)，其中開(kāi)放手術(shù)以腺體全部切除術(shù)為主，微創(chuàng)手術(shù)則包括吸脂聯(lián)合腺體切除術(shù)、微創(chuàng)旋切術(shù)等。臨床關(guān)于不同術(shù)式治療輕中度GYN的文獻(xiàn)報(bào)道較多[3-5]，由于傳統(tǒng)的腺體全部切除術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后瘢痕較明顯，GYN患者對(duì)術(shù)后外觀形態(tài)要求較高，現(xiàn)在已較少采用;吸脂聯(lián)合腺體切除術(shù)針對(duì)脂肪較多而腺體較少的乳房臨床治療會(huì)有好的效果，而部分以腺體為主要組織的中重度男性乳房發(fā)育癥采用乳暈下弧形切口腺體切除術(shù)取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：本組共9例男性患者，年齡17～32歲，平均23歲，均為雙側(cè)乳房發(fā)育癥者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①按Simon等[6]分級(jí)為中重度;術(shù)前行乳房觸診、彩超、MRI檢查報(bào)告均為男性乳腺發(fā)育癥，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)確診、彩超證實(shí)有明顯的腺體組織;②所有患者病程均超過(guò)12個(gè)月;③乳房發(fā)育直徑≥6cm，查體呈少女或青春期女性乳房;④藥物治療3個(gè)月以上不消退;⑤外陰生殖器發(fā)育正常、性染色體為XY、性功能正常;⑥要求手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎及血液系統(tǒng)疾病;②細(xì)針穿刺或活檢確診為乳腺癌;③因慢性肝炎、肝硬化或長(zhǎng)期服用異煙肼、雌激素、毛地黃等引起的乳房異常發(fā)育;④伴有垂體腫瘤或假兩性畸形。所有患者均簽署知情同意書(shū)。手術(shù)前后均留取照片。

1.2 手術(shù)方法：術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、傳染病四項(xiàng)和彩超等。①患者站立位，術(shù)前畫(huà)線標(biāo)記乳房增大范圍，然后取仰臥位，全麻插管成功后，雙臂外展90°，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌單;②沿乳暈下緣與正常皮膚交界處標(biāo)記切口線，長(zhǎng)約4cm，局部腫脹麻醉，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織至乳腺組織，在筋膜與腺體間隙向四周鈍性剝離至胸大肌表面，在胸大肌表面與腺體間疏松組織間鈍性掀起乳腺組織，將乳腺組織從乳暈下切口完全取出（見(jiàn)圖1）;③生理鹽水反復(fù)沖洗腔隙，嚴(yán)密止血，檢查無(wú)明顯活動(dòng)性出血，放置負(fù)壓引流管1根，逐層縫合切口，同術(shù)式處理對(duì)側(cè)乳房（見(jiàn)圖2），無(wú)菌敷料包扎，胸部彈力繃帶固定。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后均常規(guī)留置引流管3～5d，給予止血、抗炎等治療，7d后拆線，切口愈合后胸部繼續(xù)彈力加壓塑形1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)：主要觀察術(shù)后雙側(cè)乳頭、乳暈血運(yùn)情況，對(duì)所有患者術(shù)后進(jìn)行3～6個(gè)月隨訪，對(duì)胸廓是否平整、對(duì)稱(chēng)、自然及切口愈合情況、瘢痕是否明顯，棉簽觸碰乳頭乳暈，觀察患者感覺(jué)情況。

2? 結(jié)果

所有9例男性乳房發(fā)育癥患者肥大乳房消失，術(shù)中術(shù)后無(wú)異常出血，平均出血量約50ml，未出現(xiàn)皮下血腫、皮下積液、乳頭乳暈缺血壞死，切口均一期愈合，平均住院9d，術(shù)后穿彈力塑身衣塑形1個(gè)月。隨訪3～6個(gè)月，患者胸部?jī)蓚?cè)對(duì)稱(chēng)、平整，切口瘢痕不明顯，皮膚無(wú)瘀血及凹凸不平現(xiàn)象，無(wú)復(fù)發(fā)，乳頭乳暈感覺(jué)正常，外觀滿(mǎn)意。

3? 典型病例

男，21歲，診斷為男性乳房發(fā)育癥。雙側(cè)乳房呈女性乳房下垂形態(tài)，術(shù)前行乳房B超及MRI檢查提示雙側(cè)乳腺發(fā)育以腺體型為主（見(jiàn)圖3）。手術(shù)前測(cè)量經(jīng)乳頭胸圍為103cm，術(shù)后為92.0cm。左側(cè)乳房取出纖維腺體組織260g，右側(cè)取出257g，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)確診、證實(shí)有明顯的腺體組織，符合男性乳房發(fā)育（見(jiàn)圖4）。術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月對(duì)比圖片見(jiàn)圖5。

4? 討論

男性乳房發(fā)育為一種良性病變，其異常發(fā)育與激素水平及機(jī)體對(duì)激素的敏感性增高有關(guān)，以青春期發(fā)育最為多見(jiàn)，患者胸廓類(lèi)似女性，易產(chǎn)生自我性別認(rèn)同的心理障礙，嚴(yán)重影響生活及社交，為此GYN患者尤其是中重度GYN患者要求手術(shù)治療的愿望非常迫切[7]。既往部分患者發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳房體積增大后，通過(guò)藥物治療減少乳房體積，未達(dá)到滿(mǎn)意效果，所以，手術(shù)矯正男性乳房肥大，改變胸廓外形成為一種有效方法。目前對(duì)于男性乳房發(fā)育癥的手術(shù)方式大多采用傳統(tǒng)開(kāi)放式切除術(shù)、即在增生側(cè)的乳房外上或外下皺襞作一較大切口，將腺體完整切除。雖然該術(shù)式可以非常徹底地切除病灶，并且也需注意留置適量脂肪組織來(lái)保護(hù)乳暈及乳頭的形態(tài)及血供，但該術(shù)式切口大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血多、術(shù)后并發(fā)癥多、手術(shù)瘢痕大并且很不美觀[8-12]。李璐等[13-14]使用超聲引導(dǎo)下Mammotome真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)治療男性乳腺增生癥，其優(yōu)勢(shì)在于定位精確、切口微小，缺點(diǎn)在于僅可用于乳腺增生較輕的患者，且費(fèi)用較高。金長(zhǎng)鑫等[15]采用經(jīng)腋下入路刮吸法治療男性乳房發(fā)育癥，針對(duì)脂肪較多腺體少的男性乳房發(fā)育也獲得了滿(mǎn)意效果。商江峰等[16]對(duì)男性乳房發(fā)育癥36例行乳腔鏡治療，術(shù)中應(yīng)用超聲刀，出血量少、創(chuàng)傷小、美容效果佳，但這些手術(shù)方法尚處于發(fā)展階段，技術(shù)還未普及，且操作較繁瑣，在基層醫(yī)院開(kāi)展受限。何林等[17]采用經(jīng)臍入路脂肪抽吸術(shù)治療男性乳房發(fā)育癥，臨床上一部分患者治療效果明顯，此種手術(shù)方式優(yōu)點(diǎn)是切口隱蔽、瘢痕小，缺點(diǎn)是不能用于腺體型男性乳房發(fā)育的治療。岳書(shū)勇[18]通過(guò)對(duì)比經(jīng)乳暈弧形切口和傳統(tǒng)切口治療男性乳房發(fā)育癥效果，乳暈下切口治療男性乳房發(fā)育胸壁外形滿(mǎn)意度及手術(shù)瘢痕滿(mǎn)意率均高于傳統(tǒng)切口治療組。

本次采用經(jīng)乳暈下切口手術(shù)治療男性乳房發(fā)育癥，術(shù)前對(duì)患者乳房肥大進(jìn)行分度，診斷乳房下垂的程度[18]分3度：Ⅰ度，乳房下垂，乳頭與乳房下皮膚反折線平行;Ⅱ度，乳頭位置低于乳房下皮膚反折線，但高于乳房最低位置;Ⅲ度，乳頭位于乳房的最低位置。乳暈下弧形短切口治療男性乳房發(fā)育癥患者均為Ⅱ度以上，術(shù)前雙側(cè)乳房MRI檢查腺體量超過(guò)乳房體積一半以上，并排除惡性病變者。乳暈下切口治療中重度男性乳房發(fā)育在術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①手術(shù)過(guò)程中盡可能保留足夠的皮下脂肪及深筋膜層，以避免術(shù)后乳房區(qū)凹陷及胸廓不平整;②在深筋膜與腺體間鈍性剝離至胸大肌表面，胸大肌與腺體間疏松組織間向上抬起腺體組織，整體取出腺體組織，加強(qiáng)對(duì)周邊移行組織的處理，動(dòng)作均勻，保證乳房外觀平整;③乳暈下小切口切開(kāi)皮膚組織后采用鈍性剝離，手術(shù)過(guò)程創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后水腫較輕，愈合時(shí)間較短，住院時(shí)間縮短;④通過(guò)更小的切口達(dá)到相同甚至更好地治愈患者的效果，手術(shù)瘢痕較美觀，利于患者重拾信心，盡早融入社會(huì);⑤術(shù)后1個(gè)月胸部使用彈力繃帶，利用男性患者自身皮膚強(qiáng)大的彈性回縮力[19]，使術(shù)后患處更加美觀。

綜上所述，在把握好手術(shù)適應(yīng)證的情況下，經(jīng)乳暈下切口可徹底切除增生的腺體組織，不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后皮下積液，且術(shù)后美容效果好，切口瘢痕不明顯，患者易于接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]鄧萌.男性乳房發(fā)育癥的外科治療進(jìn)展[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2012，21（4）：

679-681.

[2]Nuzzi LC，Cerrato FE，Erickson CR，et al.Psychosocial impact of adolescent gynecomastia： a prospective case- control study[J].Plast Reconstr Surg，2013，131（4）：890-896.

[3]戴邦武，張思東.吸脂法乳房皮下腺體全切術(shù)治療男性乳腺發(fā)育癥[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2014，14（9）：827-829.

[4]Pi?em J，Velikonja M，Matja?i? A，et al.Pseudoangiomatous stromal hyperplasia with multinucleated stromal giant cells is neither exceptional in gynecomastia nor characteristic of neurofibromatosis type 1[J].Virchows Arch，2015，466（4）：465-472.

[5]路瑋，王凌峰，孫一凡，等.男性乳房發(fā)育癥三種手術(shù)治療的比較[J].中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2012，7（2）：184-185.

[6]Simon BE，Hoffman S，Kahn S.Classification and surgical correction of gyneeomastia[J].Plast Reconstr Surg，1973，51（1）：48-52.

[7]鮑旭，孫強(qiáng)，郭春利.論男性乳腺發(fā)育癥臨床研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2015，28（24）：3339-3341.

[8]李萬(wàn)同，陶凱，黃威，等.經(jīng)不同切口切除腺體治療男性乳腺發(fā)育的療效分析[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2012，23（11）：675-677.

[9]胡長(zhǎng)賢.男性乳腺發(fā)育癥患者采用環(huán)乳暈小切口術(shù)與常規(guī)手術(shù)切除治療對(duì)其傷口愈合時(shí)間、乳房外觀的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2018，12（4）：67-68.

[10]朱敬軍，楊金喆，張鋼齡.兩種切口對(duì)男性乳腺發(fā)育癥手術(shù)滿(mǎn)意度影響臨床對(duì)照研究[J].臨床軍醫(yī)雜志，2017，45（7）：742-743.

[11]張迎舟，胡玲，朱慶芬.環(huán)乳暈切口與傳統(tǒng)手術(shù)切口治療男性乳腺發(fā)育癥對(duì)乳暈區(qū)感覺(jué)神經(jīng)影響的對(duì)比研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2018，17（4）：394-397.

[12]許艷東，李彬，李建全.環(huán)乳暈微切口與傳統(tǒng)手術(shù)切除治療男性乳腺發(fā)育癥的臨床效果比較[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（5）：29-31.

[13]李璐，楊越，王春梅，等.Mammotome真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)治療男性乳房發(fā)育癥[J].中華整形外科雜志，2014，30（2）：131-133.

[14]王磊，賈琳嬌，姚家炳.抽脂聯(lián)合微創(chuàng)旋切術(shù)治療男性乳腺發(fā)育癥的臨床研究[J].中華乳腺病雜志（電子版），2017，11（3）：152-156.

[15]金長(zhǎng)鑫，張兆祥，耿健，等.經(jīng)腋下入路刮吸法治療男性乳房發(fā)育癥[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2018，29（3）：150-152.

[16]商江峰，蔣國(guó)勤.乳腔鏡治療男性乳房發(fā)育癥36例分析[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2010，33（11）：51-52.

[17]何林，孫峰，賈方艷，等.經(jīng)臍入路脂肪抽吸術(shù)治療男性乳房發(fā)育癥[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2012，21（12上）：2154-2156.

[18]岳書(shū)勇，董繼紅，張?jiān)齐p.經(jīng)乳暈弧形切口和傳統(tǒng)切口治療男性乳房發(fā)育癥效果比較分析[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2016，25（7）：16-18.

[19]Hammond DC.Sugical correction of gynecomastia[J].Plast Reconstr Surg，2009，124（1 Suppl）：61e-68e.

[收稿日期]2019-02-26

本文引用格式：王鈉，張兆祥，馬顯杰，等.經(jīng)乳暈下切口手術(shù)治療中重度男性乳腺發(fā)育癥[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（9）：45-47.