祖麗胡馬爾·努爾艾合買提 迪麗菲熱·吐爾洪 巴哈爾尼薩·熱扎克 李兆陽(yáng)

[摘要]目的：用Arnett分析法建立新疆烏魯木齊地區(qū)成人正常牙合人群X線頭影測(cè)量正常參考值范圍，比較烏魯木齊男女與白人男女軟組織側(cè)貌差異。方法：調(diào)查烏魯木齊地區(qū)烏魯木齊籍大學(xué)生2 000例，收集74例正常牙合學(xué)生，從中隨機(jī)選取50例（男24例，女26例）。對(duì)選取的每個(gè)樣本拍攝X線頭影測(cè)量側(cè)位片，用Winceph9.0頭影測(cè)量軟件對(duì)其定點(diǎn)測(cè)量，與Arnett所提供的白人數(shù)據(jù)作比較。結(jié)果：烏魯木齊男性與女性相比軟組織厚度較厚、垂直向高度較長(zhǎng)、面部輪廓較明顯，性別間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而相對(duì)于白人，烏魯木齊人的特征是男女面部輪廓較平、面部尺寸較小，烏魯木齊男女與白人男女間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：應(yīng)建立不同民族、不同地區(qū)、不同性別Arnett分析法的測(cè)量正常值，以便為正畸和正頜外科的臨床診斷、治療評(píng)估提供更科學(xué)的參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]正畸;正常牙合;X線頭影測(cè)量;Arnett分析法;軟組織;烏魯木齊

[中圖分類號(hào)]R783.5? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）09-0110-06

隨著X線頭影測(cè)量技術(shù)的出現(xiàn)，正畸醫(yī)生和正頜外科醫(yī)生對(duì)治療頜骨畸形的目標(biāo)多依賴于硬組織的頭影測(cè)量分析[1-5]或硬組織測(cè)量結(jié)合少量的軟組織測(cè)量[6-10]，最初的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)和諧的硬組織關(guān)系，但研究表明[11-12]，硬組織和軟組織變化之間的相關(guān)性不是線性的，硬組織側(cè)貌外形不能完全反映軟組織側(cè)貌外形。因此，Arnett等[13]對(duì)軟組織測(cè)量分析，提出了軟組織頭影測(cè)量分析法（STCA，soft tissue cephalometric analysis）來(lái)克服硬組織分析的局限性。本研究將建立新疆烏魯木齊地區(qū)成人正常牙合人群X線頭影測(cè)量Arnett分析法的正常參考值范圍，分析新疆烏魯木齊地區(qū)成年男性和女性的軟組織面部特征，并與Arnett的STCA測(cè)量值作比較，為正畸和正頜外科的臨床診斷、治療評(píng)估提供參照。

1? 材料和方法

1.1 研究對(duì)象：于2017年1月-2018年12月調(diào)查烏魯木齊地區(qū)烏魯木齊籍大學(xué)生2 000例，收集74例正常牙合學(xué)生，從中隨機(jī)選取50例（男24例，女26例），平均年齡21.5歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①個(gè)別正常牙合：（前牙覆牙合、覆蓋正常，磨牙尖牙關(guān)系為安氏Ⅰ類中性關(guān)系，上下牙弓擁擠度均≤2mm，上下牙列間隙均≤1mm，全口牙齒咬合接觸良好，無(wú)明顯磨耗），除第三磨牙外牙列完整;②無(wú)正畸或正頜外科手術(shù)史、無(wú)修復(fù)治療史;③無(wú)夜磨牙或緊咬牙病史，無(wú)偏側(cè)咀嚼習(xí)慣，無(wú)顳下頜關(guān)節(jié)疾病史，頜面部無(wú)外傷史;④面部基本對(duì)稱，無(wú)開唇露齒，樣本的選擇僅考慮面部各部分的平衡及對(duì)稱性，需要忽略漂亮的眼睛、頭發(fā)、皮膚等干擾項(xiàng);⑤所有受試者了解本研究的目的及過程后同意并簽字參加整個(gè)過程。

白人男女測(cè)量數(shù)據(jù)參考Arnett等[13]學(xué)者所提供的數(shù)據(jù)，46例正常牙合白人（男20例，女26例），磨牙關(guān)系為安氏Ⅰ類中性關(guān)系，面部基本對(duì)稱，樣本的選擇僅考慮面部各部分的平衡及對(duì)稱性，忽略漂亮的眼睛、頭發(fā)、皮膚等干擾項(xiàng)，取自然頭位、髁突位于關(guān)節(jié)窩，唇部放松狀態(tài)下拍攝頭顱側(cè)位X線片。

1.2 材料和儀器：芬蘭Cranex D數(shù)字化口腔全景X射線機(jī)，Winceph 9.0頭影測(cè)量軟件，直徑為0.5mm的含鉛金屬顆粒，直徑為0.5mm的鉛垂線，鏡子，紅蠟。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法和過程

1.3.1 如Arnett[13]描述，在每位受試者右側(cè)面部標(biāo)記出5個(gè)標(biāo)記點(diǎn)，將直徑約0.5mm的含鉛顆粒作為金屬標(biāo)記物置于右側(cè)面部標(biāo)記點(diǎn)上，來(lái)描記面中部的重要解剖結(jié)構(gòu)：①眶緣標(biāo)記點(diǎn)（OR）：位于瞳孔正下方的骨性眶緣相對(duì)應(yīng)的面部軟組織上;②顴骨標(biāo)記點(diǎn)（CB）：首先標(biāo)記右側(cè)顴骨的外形高點(diǎn)，接著通過外眥做一垂直于地面的線，再通過右側(cè)顴骨外形高點(diǎn)向外眥直線做垂線，垂足位置即為顴骨標(biāo)記點(diǎn)：③鼻翼點(diǎn)（AB）：鼻翼的最低點(diǎn);④瞳孔下標(biāo)記點(diǎn)（SP）：通過眶緣標(biāo)記點(diǎn)做一垂直于地面的線，再由鼻翼標(biāo)志點(diǎn)向此線做垂線，所得垂足與眶緣點(diǎn)連接成一線段，此線段之中點(diǎn)即為瞳孔下標(biāo)志點(diǎn);⑤咽喉部標(biāo)志點(diǎn)（NTP）：咽與喉交界點(diǎn)對(duì)應(yīng)的軟組織表面。見圖1。

1.3.2 每位受試者拍攝自然頭位下頭顱側(cè)位片1張。拍攝時(shí)參考Dawson法取正中關(guān)系位，將正中關(guān)系記錄蠟置于受試者口內(nèi)，囑其咬合固定，囑受試者頭頸部肌肉放松，尤其嘴唇放松。

1.3.3 自然頭位：受試者正前方2m處放置鏡子，受試者直立。平視鏡中自己的雙眼，取自然、舒適的體位，保持不動(dòng)，用0.5mm直徑的鉛垂線固定在受試者前方確定自然鉛垂線（TVL）。

1.3.4 測(cè)量指標(biāo)：Arnett頭影測(cè)量分析法測(cè)量指標(biāo)共44個(gè)（38個(gè)線性指標(biāo)和6個(gè)角性指標(biāo)），分為5個(gè)部分：牙齒硬組織因素，軟組織結(jié)構(gòu)，面部長(zhǎng)度，投影至TVL的距離，面部的協(xié)調(diào)性。

1.3.4.1 與硬組織的Arnett分析指標(biāo)包括：①上頜牙合平面（MxOP to TVL）：上頜第一磨牙近中頰尖與上切牙切點(diǎn)的連線與TVL線之夾角;②上切牙牙軸（Mx1 to MxOP）：上切牙牙軸與上頜牙合平面夾角;③下切牙牙軸（Md1 to MdOP）：下切牙牙軸與下頜磨牙近中頰尖，下切牙切點(diǎn)的連線相交之夾角;④覆蓋（OJ）：前牙覆蓋;⑤覆牙合（OB）：前牙覆牙合。見圖2。

1.3.4.2 軟組織結(jié)構(gòu)的Arnett分析指標(biāo)包括：①上唇厚（upper lip thickness）：上唇突點(diǎn)（ULA）至上唇內(nèi)側(cè)點(diǎn)（upper lip inside）的距離;②下唇厚（lowerlip thickness）：下唇突點(diǎn)（LLA）與下唇內(nèi)側(cè)點(diǎn)（lower lip inside）的距離;③頦厚（Pog-Pog thickness）：頦前點(diǎn)（Pog）至軟組織頦前點(diǎn)（Pog）的距離;④頦下緣厚（Me-Me thickness）：頦下點(diǎn)（Me）至軟組織頦下點(diǎn)（Me）的距離;⑤鼻唇角（nasolabial angle）：鼻下點(diǎn)（Sn）與鼻小柱點(diǎn)（columella）連線和鼻下點(diǎn)（Sn）與上唇突點(diǎn)（ULA）連線的前夾角;⑥上唇角（upper lip angle）：上唇突點(diǎn)（ULA），鼻下點(diǎn)（Sn）連線與TVL線的夾角。見圖3。

1.3.4.3 面部高度的Arnett分析指標(biāo)包括：①全面高度（facial height）：鼻根點(diǎn)（Na）至軟組織頦下點(diǎn)（Me）的距離;②上唇長(zhǎng)度（ULL）：鼻下點(diǎn)（Sn）至上唇最下點(diǎn)（ULI）的距離;③唇間隙（ILG）：上唇最下點(diǎn)（ULI）至下唇最上點(diǎn)（LLS）的距離;④下唇長(zhǎng)度（LLL）：下唇最上點(diǎn)（LLS）至軟組織頦下點(diǎn)（Me）的距離;⑤面下1/3高度（L1/3）：鼻下點(diǎn)（Sn）至軟組織頦下點(diǎn)（Me）的距離;⑥上切牙露齒（Mx1 exposure）：上唇最下點(diǎn)（ULI）至上切牙切點(diǎn)（Mx1）的距離;⑦上頜高度（Mx height）：鼻下點(diǎn)（Sn）至上切牙點(diǎn)（Mx1）的距離;⑧下頜高度（Md height）：軟組織頦下點(diǎn)（Me）至下切牙點(diǎn)（Md1）的距離。見圖4。

1.3.4.4 投影至TVL的距離：包括額點(diǎn)（G）、眶緣點(diǎn)（0R）、顴骨點(diǎn)（CB）、瞳孔下點(diǎn)（SP）、鼻翼點(diǎn)（AB）、鼻頂點(diǎn)（NT）、鼻下點(diǎn)（Sn）、軟組織A點(diǎn)（A）、上唇突點(diǎn)（ULA）、上切牙點(diǎn)（Mx1）、下切牙點(diǎn)（Md1）、下唇突點(diǎn)（LLA）、軟組織B點(diǎn)（B）、軟組織頦前點(diǎn)（Pog），見圖5。

1.3.4.5 協(xié)調(diào)性指標(biāo)包括：①下頜內(nèi)部結(jié)構(gòu)的協(xié)調(diào)性（intramandubular harmony）指標(biāo)包括：下切牙點(diǎn)（Md1）至軟組織頦前點(diǎn)（Pog）的距離;下唇突點(diǎn)（LLA）至軟組織頦前點(diǎn)（Pog）的距離;頦長(zhǎng)度：軟組織B點(diǎn)（B）至軟組織頦前點(diǎn)（Pog）的距離;咽喉長(zhǎng)度：咽喉點(diǎn)（NTP）至軟組織頦前點(diǎn)（Pog）的距離;②上、下頜結(jié)構(gòu)的協(xié)調(diào)性（intrajaw harmony）指標(biāo)包括：鼻下點(diǎn)（Sn）至軟組織頦前點(diǎn)（Pog）的距離;軟組織A點(diǎn)（A）至軟組織B點(diǎn)（B）的距離;上唇突點(diǎn)（ULA）至下唇突點(diǎn)（LLA）的距離;③眶與頜骨的協(xié)調(diào)性（orbital rim to jaws）指標(biāo)包括：眶緣點(diǎn)（OR）至軟組織A點(diǎn)（A）距離;眶緣點(diǎn)（OR）至軟組織頦前點(diǎn)（Pog）的距離;④全面部協(xié)調(diào)性（total face harmony）指標(biāo)包括：面角（facial angle）：額點(diǎn)（G）、鼻下點(diǎn)（sn）與軟組織頦前點(diǎn)（Pog）所成的夾角;額點(diǎn)（G）至軟組織A點(diǎn)（A）的距離;額點(diǎn)（G）至軟組織頦前點(diǎn)（Pog）的距離。見圖6。

1.4? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)來(lái)比較烏魯木齊地區(qū)正常牙合男女，烏魯木齊男性和白人男性和烏魯木齊女性和白人女性的Arnett分析法各項(xiàng)指標(biāo)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 烏魯木齊地區(qū)正常牙合成人Arnett分析法測(cè)量值男女比較：見表1。烏魯木齊地區(qū)正常牙合成人男女牙合與硬組織指標(biāo)測(cè)量值間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。軟組織結(jié)構(gòu)指標(biāo)中除了頦厚和鼻唇角外，其他指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果表明烏魯木齊地區(qū)男性軟組織明顯比女性厚。面部高度分析指標(biāo)中全面高度、面下1/3高度、上切牙露齒、上頜高度、下頜高度均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，男性大于女性，有顯著性差異，結(jié)果與以往研究報(bào)道結(jié)果一致[16]。投影至TVL的各項(xiàng)指標(biāo)中眶緣點(diǎn)、顴骨點(diǎn)、鼻翼點(diǎn)上切牙點(diǎn)、下切牙點(diǎn)、軟組織B點(diǎn)至TVL的距離有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。協(xié)調(diào)性指標(biāo)中頦長(zhǎng)度、軟組織A點(diǎn)至軟組織B點(diǎn)的距離、鼻下點(diǎn)（Sn）至軟組織頦前點(diǎn)（Pog）的距離有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 烏魯木齊男性和白人男性的Arnett分析法測(cè)量值比較：烏魯木齊地區(qū)正常牙合男性與白人男性的牙合與硬組織指標(biāo)中上頜牙合平面測(cè)量值烏魯木齊男性大于白人男性，覆蓋、覆牙合測(cè)量值烏魯木齊男性小于白人男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，除了頦下緣厚軟組織結(jié)構(gòu)指標(biāo)兩組間沒有差異。面部高度各項(xiàng)指標(biāo)中，結(jié)果表明除了上切牙露齒量外白人男性垂直向高度明顯大于烏魯木齊男性。額點(diǎn)、眶緣點(diǎn)、顴骨點(diǎn)、鼻翼點(diǎn)、鼻頂點(diǎn)、上切牙點(diǎn)、軟組織頦前點(diǎn)投影至TVL的距離兩組間均有明顯差異。面部協(xié)調(diào)性指標(biāo)中，頦長(zhǎng)度、鼻下點(diǎn)（Sn）至軟組織頦前點(diǎn)（Pog）的距離、軟組織A點(diǎn)至軟組織B點(diǎn)的距離、眶緣點(diǎn)至軟組織A點(diǎn)的距離、眶緣點(diǎn)至軟組織頦前點(diǎn)的距離、額點(diǎn)至軟組織A點(diǎn)的距離均有差異。見表2。

2.3 烏魯木齊女性和白人女性的Arnett分析法測(cè)量值比較：烏魯木齊地區(qū)正常牙合女性與白人女性的牙合與硬組織指標(biāo)均存在明顯差異。除了上唇厚、下唇厚軟組織結(jié)構(gòu)指標(biāo)兩組間沒有差異，結(jié)果表明白人女性上下唇厚度均大于烏魯木齊女性。面部高度各項(xiàng)指標(biāo)中，結(jié)果顯示唇間隙、下唇長(zhǎng)度、面下1/3高度，上切牙露齒、上頜高度、下頜高度白人女性明顯大于烏魯木齊女性。額點(diǎn)、顴骨點(diǎn)、鼻翼點(diǎn)、鼻頂點(diǎn)、上唇突點(diǎn)、下切牙點(diǎn)、下唇突點(diǎn)、軟組織頦前點(diǎn)投影至TVL的距離兩組間有明顯差異。面部協(xié)調(diào)性指標(biāo)中，下切牙點(diǎn)至軟組織頦前點(diǎn)的距離、鼻下點(diǎn)（Sn）至軟組織頦前點(diǎn)（Pog）的距離、軟組織A點(diǎn)至軟組織B點(diǎn)的距離、眶緣點(diǎn)（OR）至軟組織頦前點(diǎn)（Pog）的距離、額點(diǎn)至軟組織A點(diǎn)的距離均有差異。見表3。

3? 討論

Arnett測(cè)量方法中患者被要求取自然頭位，盡管跟受試者仔細(xì)說明自然頭位，事實(shí)部分受試者仍然出現(xiàn)“假自然頭位”，而“假自然頭位”影響研究結(jié)果。因此需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生，耐心的重復(fù)調(diào)整自然的“頭部定位”。傳統(tǒng)頭影測(cè)量分析方法多要求眶耳平面（FH平面）與地面平行來(lái)確定頭位，Arnett等發(fā)現(xiàn)由于FH平面的不穩(wěn)定，可表現(xiàn)不同結(jié)果，因此由FH平面來(lái)確定頭位的標(biāo)準(zhǔn)受到質(zhì)疑。Arnett分析法采取“自然、直立、端正的頭部位置”，通過鼻下點(diǎn)的自然鉛垂線作為主要參考平面，已被證實(shí)是一個(gè)穩(wěn)定、可重復(fù)的頭位[14]。Arnett分析法的優(yōu)勢(shì)是把相互聯(lián)系的五個(gè)不同區(qū)域全面測(cè)量，協(xié)助正畸和正頜外科診斷、分類、分析及治療提供參考依據(jù)。

牙合與硬組織指標(biāo)在烏魯木齊地區(qū)正常牙合成人男女間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果與Arnett等[15-17]學(xué)者研究結(jié)果一致。烏魯木齊人與白人男女比較表明烏魯木齊人牙合平面較陡，牙齒較直立，覆牙合覆蓋較小。軟組織結(jié)構(gòu)測(cè)量在治療前后起重要作用，是治療前評(píng)估的美學(xué)指標(biāo)，考慮是否拔牙正畸，預(yù)測(cè)評(píng)估治療后是否達(dá)到美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果表明烏魯木齊地區(qū)男性軟組織明顯比女性厚，兩地區(qū)女性上下唇厚度也存在明顯差異。Bergman等[18]對(duì)6～18歲軟組織輪廓特征進(jìn)行縱向研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長(zhǎng)鼻唇角保持相對(duì)穩(wěn)定，而上唇和下唇厚度隨著年齡增加而增加。Formby等[19]報(bào)道男性上唇厚度在18～42歲有所下降。因此正畸醫(yī)生制定治療計(jì)劃時(shí)需要綜合考慮軟組織厚度及其增齡性變化。

對(duì)于面部高度的變化，本研究結(jié)果顯示各項(xiàng)指標(biāo)男性大于女性，結(jié)果與以往研究報(bào)道一致，這很有可能是由于男女身高的內(nèi)在性別差異。與白種人相比烏魯木齊人面部垂直向高度較短。投影至TVL的14項(xiàng)指標(biāo)反映牙及軟組織在矢狀向的位置關(guān)系，本研究結(jié)果表明烏魯木齊地區(qū)男性輪廓較女性更深更明顯。與白人相比，白人男女比烏魯木齊男女擁有軟組織輪廓更明顯、五官立體、線條清晰、鼻梁挺直的面型。面部協(xié)調(diào)性反映面部各區(qū)域的平衡情況，烏魯木齊男性頦部比女性較長(zhǎng)、較前突。烏魯木齊男性比白人男性下切牙較突、頦部較短、額點(diǎn)靠后，而烏魯木齊女性也有類似的結(jié)果，下切牙較突，頦部較短，但額點(diǎn)較白人女性靠前。張?jiān)碌萚20]提出覆牙合、覆蓋、面中部的軟組織結(jié)構(gòu)、面角、咽喉點(diǎn)、下切牙及下唇的位置與矢狀骨面型有一定的相關(guān)性，往后可以研究本地區(qū)不同錯(cuò)牙合類型患者面中部軟硬組織側(cè)貌的相關(guān)性。本研究納入標(biāo)準(zhǔn)是正常牙合人群，正常牙合人群并不代表美貌人群，軟組織側(cè)貌美觀人群牙齒不一定是正常牙合[21]。因此制定治療計(jì)劃時(shí)還需結(jié)合患者側(cè)貌、頭顱側(cè)位片測(cè)量結(jié)果及患者主訴，綜合考慮。

綜上所述，本研究用Arnett分析法提供了烏魯木齊人的STCA標(biāo)準(zhǔn)，并分析了面部特征，可以有效地運(yùn)用在正畸、正頜手術(shù)前后面部形態(tài)的評(píng)估。由于不同性別、不同民族以及不同地區(qū)正常牙合人群顱、頜、面、牙合存在差異，建議應(yīng)建立不同民族、不同地區(qū)、不同性別的正常值，以便為臨床提供更科學(xué)的參考依據(jù)。

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[收稿日期]2019-05-17

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