劉璇斐 曹彩虹 蘇亞敏

【摘要】隨著醫(yī)改深入，公立醫(yī)院在醫(yī)改新形勢(shì)和新要求下，應(yīng)當(dāng)重視以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向的公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系構(gòu)建與實(shí)施。本文以風(fēng)險(xiǎn)管理為導(dǎo)向，闡述內(nèi)部控制體系構(gòu)建涉及的業(yè)務(wù)范圍和實(shí)施步驟，并提出有效的內(nèi)部控制管理措施，逐步規(guī)范各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)行為，提高公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理水平。

【關(guān)鍵詞】?jī)?nèi)部控制;風(fēng)險(xiǎn)管理

在醫(yī)改新形勢(shì)和新要求下，隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)改革的不斷深入，財(cái)政部自2012年起連續(xù)頒布了要求加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)和基礎(chǔ)性評(píng)價(jià)工作等多個(gè)相關(guān)文件，特別是2016年頒布了《關(guān)于開展行政事業(yè)單位內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評(píng)價(jià)工作的通知》，從原來(lái)的宏觀要求細(xì)化到了如何開展內(nèi)部控制體系建設(shè)和評(píng)價(jià)，并明確具體時(shí)間，要求通過(guò)“以評(píng)促建”的新思路、新方法推進(jìn)內(nèi)部控制體系建設(shè)工作。與此同時(shí)，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)委屬委管醫(yī)院綜合績(jī)效考核操作手冊(cè)》也對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)情況及相關(guān)指標(biāo)明確了考核標(biāo)準(zhǔn)，以促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部控制體系建設(shè)工作。

因?yàn)獒t(yī)院具有權(quán)屬雜，專業(yè)性強(qiáng)，資金量大、來(lái)源多樣化、和監(jiān)管難等特點(diǎn)，醫(yī)院為提高自身管理水平，對(duì)經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)合規(guī)性和有效性也提出更高要求。內(nèi)部控制體系建設(shè)作為經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)的重要抓手，對(duì)提升醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)防控能力、推進(jìn)精細(xì)化管理、實(shí)現(xiàn)規(guī)范化運(yùn)作，保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)的持續(xù)健康運(yùn)行具有重要意義。

一、內(nèi)部控制體系構(gòu)建的必要性

在城市公立醫(yī)院改革全面試點(diǎn)背景下，加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)，是順應(yīng)醫(yī)療體制改革必然要求，也是醫(yī)院進(jìn)行有效管理、實(shí)現(xiàn)運(yùn)營(yíng)目標(biāo)重要手段，是醫(yī)院在醫(yī)療體制改革大變局下能夠生存和發(fā)展的有力保障。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院內(nèi)部控制管理普遍存在醫(yī)院部分人員內(nèi)部控制意識(shí)相對(duì)薄弱，無(wú)法正確看待內(nèi)部控制體系建設(shè)和醫(yī)院發(fā)展之間的關(guān)系。同時(shí)，醫(yī)院的內(nèi)部控制存在制度不健全，制度之間銜接不緊密，業(yè)務(wù)流程不合理，部分內(nèi)部控制制度不夠科學(xué)、內(nèi)容零散，尚未形成覆蓋業(yè)務(wù)活動(dòng)全流程、各部門的閉環(huán)控制系統(tǒng)，導(dǎo)致醫(yī)院管理上存在職責(zé)不明確，任務(wù)不落實(shí)，權(quán)責(zé)不清，相互推諉的現(xiàn)象。

二、內(nèi)部控制體系構(gòu)建實(shí)施框架

內(nèi)部控制體系構(gòu)建實(shí)施內(nèi)容包括梳理醫(yī)院各類經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的業(yè)務(wù)流程，明確業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，系統(tǒng)分析經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，確定風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，選擇風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略，并在此基礎(chǔ)上根據(jù)國(guó)家和醫(yī)院有關(guān)規(guī)定建立健全各項(xiàng)內(nèi)部控制管理制度，同時(shí)督促相關(guān)工作人員認(rèn)真落實(shí)，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行客觀有效的自我評(píng)價(jià)。

（一）內(nèi)部控制體系構(gòu)建涉及的業(yè)務(wù)范圍

（二）內(nèi)部控制體系構(gòu)建實(shí)施步驟

（三）內(nèi)部控制體系自我評(píng)估

三、醫(yī)院內(nèi)部控制體系構(gòu)建具體措施

（一）加強(qiáng)制度建設(shè)，建立以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向的內(nèi)部控制監(jiān)督機(jī)制

隨著醫(yī)院規(guī)模越來(lái)越大、業(yè)務(wù)越來(lái)越綜合、管理越來(lái)越深入、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)日益多元化，對(duì)財(cái)務(wù)管理要求越來(lái)越高，管理難度逐步加大。加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理制度和內(nèi)部控制建設(shè)，借助制度規(guī)范有效實(shí)現(xiàn)管控和推動(dòng)，是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的工作重心。

1.通過(guò)“三定一查”的管理機(jī)制，規(guī)范醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作，促進(jìn)管理水平提高。

《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》的制定發(fā)布，為行政事業(yè)單位內(nèi)部控制體系建設(shè)提供了一個(gè)內(nèi)容全面、框架清晰、路徑明確的指引。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)以風(fēng)險(xiǎn)管理為導(dǎo)向，通過(guò)定制度、定流程、定職責(zé)，結(jié)合不定期內(nèi)部檢查的方式，適時(shí)完善醫(yī)院各項(xiàng)管理制度和業(yè)務(wù)流程。

2.強(qiáng)化“三重一大”，實(shí)現(xiàn)職權(quán)分離

重視加強(qiáng)“三重一大”，各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的決策、執(zhí)行和監(jiān)督等職責(zé)要有效分離。建立健全各類開支審批規(guī)定，建立逐級(jí)審批制度，對(duì)于一定額度的非日常開支項(xiàng)目，須經(jīng)黨政聯(lián)席會(huì)議集體決議通過(guò)。重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的決策，須經(jīng)職代會(huì)及黨政聯(lián)席會(huì)議通過(guò)方可實(shí)施。

（二）強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)控制，檢查與反饋相結(jié)合，增強(qiáng)內(nèi)部控制管理力度

1.常態(tài)化修訂和完善崗位風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)，強(qiáng)化崗位內(nèi)控管理力度

為完善內(nèi)部控制機(jī)制，推進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)防控建設(shè)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)人員考核，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)成立專門小組，對(duì)醫(yī)院各崗位風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)進(jìn)行全面核查，通過(guò)多輪討論和征求各崗位人員意見，制作各類崗位風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)圖例。對(duì)各崗位風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)、采取的控制措施以及形成的內(nèi)部控制相關(guān)資料以圖文的形式匯編成《醫(yī)院內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)控制》手冊(cè)，定期對(duì)內(nèi)部控制執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和反饋，堵塞漏洞。

2.制定財(cái)務(wù)崗位風(fēng)險(xiǎn)防控措施表

根據(jù)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀，結(jié)合財(cái)務(wù)崗位工作實(shí)際，制定財(cái)務(wù)崗位風(fēng)險(xiǎn)防控措施表，按風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)、責(zé)任崗位、責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及具體防控措施等方面，組織專門小組分析和討論，建立強(qiáng)有力的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)防控體系，定期督導(dǎo)檢查，及時(shí)進(jìn)行整改和規(guī)范。

3.定期填報(bào)內(nèi)部控制檢查表，梳理崗位工作流程

醫(yī)院各個(gè)業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)定期匯總內(nèi)部控制檢查情況，針對(duì)內(nèi)部控制檢查結(jié)果，召開專題整改會(huì)議，分析問題，解決問題，并改進(jìn)工作流程。

4.不定期內(nèi)部控制突擊檢查，強(qiáng)化內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)

在完善管理制度、優(yōu)化流程以及明晰崗位職責(zé)基礎(chǔ)上，深挖風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)，力求在日常工作中通過(guò)流程優(yōu)化、手續(xù)完善以及監(jiān)管加強(qiáng)，以防止舞弊和差錯(cuò)發(fā)生。

四、醫(yī)院內(nèi)部控制體系的保障與完善

（一）組織保障

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要重視，內(nèi)部控制建設(shè)工作是一把手工程，領(lǐng)導(dǎo)重視內(nèi)部控制工作才能有序推進(jìn);同時(shí)內(nèi)部組織機(jī)構(gòu)要完善，部門職責(zé)要明確，內(nèi)部控制建設(shè)涉及相關(guān)處室要配合。

（二）文化保障

醫(yī)院要建立民主管理集體決策機(jī)制，進(jìn)行規(guī)范化、制度化管理，提高全員風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí);同時(shí)要加強(qiáng)內(nèi)部控制培訓(xùn)，將內(nèi)部控制理念逐步傳遞給全體人員，將內(nèi)部控制理念融入到實(shí)際工作中。

（三）機(jī)制保障

建立內(nèi)部控制責(zé)任追究機(jī)制，將內(nèi)部控制納入績(jī)效考核。加強(qiáng)考核也是為維護(hù)制度和流程嚴(yán)肅性，只有輔以嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、公平的考核內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和方法，內(nèi)部控制機(jī)制保障體系才可能真正建立起來(lái)，才可能為醫(yī)院的良性發(fā)展提供保證。

（四）監(jiān)督保障

內(nèi)部控制是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，要發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的作用，綜合運(yùn)用日常監(jiān)督和專項(xiàng)監(jiān)督形式，明確不同層級(jí)監(jiān)督責(zé)任，通過(guò)不同層級(jí)監(jiān)督機(jī)制與監(jiān)督方法，做好內(nèi)部控制評(píng)價(jià)工作，使內(nèi)部控制工作不斷完善。

（五）信息化保障

將內(nèi)部控制關(guān)鍵點(diǎn)嵌入信息系統(tǒng)，建立風(fēng)險(xiǎn)防控平臺(tái)，避免及減少產(chǎn)生人為風(fēng)險(xiǎn)因素，保證經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合法合規(guī)性。

以上綜述，醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)性工程，是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的重要保障。醫(yī)院通過(guò)以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向健全制度和機(jī)制、梳理業(yè)務(wù)流程，抓住關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)和崗位，從嚴(yán)管理、重點(diǎn)防控。逐步形成經(jīng)濟(jì)行為依法合規(guī)，經(jīng)濟(jì)管理工作運(yùn)轉(zhuǎn)高效，重大事項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)防范有效，監(jiān)督約束有力，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)內(nèi)部控制的有效實(shí)施。