李道遠， 馮秉民， 劉興德

(貴州醫(yī)科大學(xué) 眼科學(xué)教研室， 貴州 貴陽 550004)

淚道阻塞是眼科的常見病及多發(fā)病，常導(dǎo)致淚溢、眼瞼皮膚濕疹及視力模糊，長期的淚溢又可以引起急性或慢性淚囊炎。淚道阻塞可發(fā)生在淚道的任何部位，主要有淚點、淚小管、淚總管、淚囊、鼻淚管及鼻腔出口等部位[1]。根據(jù)淚道阻塞的部位不同，其治療方法也不盡相同，雖然治療方法在不斷改進，但仍有不足之處，整體效果欠佳[2-4]。Crawford管是一種醫(yī)用硅膠管，因其具有簡便、安全及適應(yīng)癥廣泛等優(yōu)點，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。本研究采用非內(nèi)窺鏡下Crawford管置管術(shù)對160例(180眼)淚道阻塞患者進行治療，分析其對不同部位、不同發(fā)病時間及發(fā)病年齡內(nèi)道阻塞患的治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月-2018年10月在眼科行非內(nèi)窺鏡下Crawford管置管術(shù)160例(180眼) 淚道阻塞患者，男58例、女102例，年齡10～74歲、平均57.6歲，病史3個月～40年，淚點膜閉30眼、淚小管阻塞40眼、淚總管阻塞30眼、淚囊黏液囊腫30眼及鼻淚管阻塞50眼。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)行裂隙燈檢查，排除外眼瞼外翻、淚阜肥厚、內(nèi)眥畸形及內(nèi)眥新生物疾??；淚道沖洗、淚道探通，了解淚道阻塞情況；鼻內(nèi)窺鏡檢查排除肥大性鼻炎、嚴重鼻中隔偏曲、鼻腔占位性鼻腔疾病等。常規(guī)消毒鋪敷后，2%利多卡因注射液各0.5 mL分別于滑車下、眶下神經(jīng)阻滯麻醉，腎上腺素注射液1 mL混合丙美卡因滴眼液4 mL浸透腦棉后填塞同側(cè)鼻腔，收縮麻醉下鼻甲及下鼻道黏膜約10 min。淚點擴張器擴大上下淚點，用7號沖洗式淚道探針分別經(jīng)上下淚點行常規(guī)淚道探通注入2%利多卡因注射液，確認探針進入下鼻道后退出探針。將國產(chǎn)Crawford管兩端帶硅膠管的探針分別經(jīng)上下淚點，按常規(guī)淚道探通法插入淚道至下鼻道(圖1A)。將Crawford管專用鉤經(jīng)同側(cè)前鼻孔進入至下鼻道鼻淚管開口處，鉤住Crawford管探針的橄欖頭(圖1B)，將其拉出前鼻孔(不需借助鼻內(nèi)窺鏡)，把Crawford管置入淚道內(nèi)。去除兩端的探針，將Crawford管硅膠管于前鼻孔處打結(jié)，并用1-0絲線打結(jié)結(jié)扎，最后剪除多余的硅膠管即可。

注：A箭頭為Crawford管帶硅膠管的探針，B箭頭為Crawford管專用鉤圖1 非內(nèi)窺鏡下Crawford管置管術(shù)Fig.1 Crawford tube catheterization independent of nasal endoscopy

1.2.2術(shù)后處理 術(shù)后1周給予復(fù)方妥布霉素眼藥水3次/d點眼，晚上妥布霉素地塞米松眼膏涂眼1次。術(shù)后1周開始用6號沖洗式探針經(jīng)上下淚小管與置入的硅膠管之間用生理鹽水沖洗淚道，置管保留3～6個月，根據(jù)患者的淚溢情況、淚道沖洗的通暢程度及有無分泌物反流，1～4周沖洗淚道1次，并酌情給予抗生素眼液和抗生素眼膏點眼；并囑勿用力揉眼，以免將Crawford管從內(nèi)眥拉出。置管3個月如果患者無淚溢、熒光素染色消失試驗(fluorescein dye disappearance test，F(xiàn)DDT)呈陰性，沖洗淚道通暢無阻，且無分泌物反流，即可拆管。如果分泌物反流沖洗不通暢，則適當(dāng)延長置管時間；如果置管期間發(fā)現(xiàn)有淚小點豁裂趨勢，可提前拆管；如果淚小點周圍有肉芽組織增生，則在顯微鏡下予以剪除。置管拆除時，囑患者擤鼻如能將Crawford管的鼻腔結(jié)扎端擤出至鼻前庭處，用眼科鑷或槍狀鑷將其夾住，用眼科剪將內(nèi)眥部上下淚點間的硅膠管剪斷后，從前鼻孔拉出。如果不能將Crawford管擤出，用腎上腺素混合丙美卡因滴眼液棉片收縮并麻痹下鼻甲及下鼻道黏膜后，用Crawford管專用鉤將其鉤至鼻前庭處，同法將其拉出即可。術(shù)后復(fù)診時觀察有無流淚癥狀，行沖洗淚道、FDDT檢查，裂隙燈檢查淚道引流管位置及淚點情況。根據(jù)病情3～6個月拔除Crawford管。

1.3 觀察指標(biāo)

患者拔管后隨診3個月，比較不同發(fā)病部位(淚點膜閉、淚小管阻塞、淚總管阻塞、淚囊黏液囊腫及鼻淚管阻塞)、不同發(fā)病時間(≤2年、>2年)及不同發(fā)病年齡(≤40歲、>40歲)患眼的治療效果，采用自制調(diào)查量表評估患者對手術(shù)的滿意度。療效評價標(biāo)準(zhǔn)：治愈為拔出Crawford管后，沖洗淚道通暢，生理鹽水順利注入鼻腔，無淚溢癥狀，保持3個月不復(fù)發(fā)，F(xiàn)DDT為0～Ⅰ級；好轉(zhuǎn)為沖洗淚道通暢，但有一定阻力，偶有溢淚癥狀，F(xiàn)DDT為Ⅱ級；無效為拔管后1個月沖洗不通暢，沖洗液返流，仍有溢淚，F(xiàn)DDT為Ⅱ～Ⅲ級；復(fù)發(fā)為拔管3個月后沖洗不通暢，沖洗液返流，仍有淚溢，F(xiàn)DDT為Ⅱ～Ⅲ級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進行分析，計數(shù)資料以百分率(%)表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

患者拔管后隨診3個月時， 180眼中治愈130眼(72.22%)、好轉(zhuǎn)23眼(12.78%)、無效19眼(10.56%)及復(fù)發(fā)8眼(4.44%)。

2.1.1不同發(fā)病部位治療效果 按發(fā)病部位將患眼分為淚點膜閉組、淚小管阻塞組、淚總管阻塞組、淚囊黏液囊腫組及鼻淚管阻塞組，前3組患者的治愈率高于后兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=21.690，P=0.041)。見表1。

表1 不同發(fā)病部位淚道阻塞患眼的治療效果(n,%)Tab.1 Efficacy of lacrimal duct obstruction with different onset location

注：(1)與淚小點膜閉組、淚小管阻塞組、淚總管阻塞組比較，P<0.05。

2.1.2不同發(fā)病時間治療效果 按照發(fā)病時間將患眼分為短病史組(≤2年)及長病史組(>2年)，結(jié)果顯示，短病史組患眼的治愈率顯著高于長病史組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.756，P=0.001)。見表2。

表2 不同發(fā)病時間淚道阻塞患眼的治療效果(n,%)Tab.2 Efficacy of lacrimal duct obstruction with different onset time

2.1.3不同發(fā)病年齡治療效果 按照發(fā)病年齡分為低齡組(≤40歲)及高齡組(>40歲)，低齡組患眼的治愈率與高齡組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.125，P=0.771)。見表3。

表3 不同年齡患者淚道阻塞患眼的治療效果(n,%)Tab.3 Efficacy of lacrimal duct obstruction with different onset age

2.2 患者滿意度調(diào)查

拔管后3個月時，采用自制調(diào)查量表對160例患者進行滿意度調(diào)查，如表4所示，63.7%以上患者對置管治療外觀、舒適性、自覺癥狀及生活質(zhì)量提高等方面均比較滿意。

表4 160例患者術(shù)后隨訪調(diào)查問卷結(jié)果(n,%)Tab.4 Follow-up questionnaire of 160 patients

3 討論

淚道阻塞常導(dǎo)致淚溢、視力模糊[5-7]。目前，雖然治療淚道阻塞的方法很多，但理想的治療方法較少，主要有：(1)傳統(tǒng)的外路鼻腔淚囊吻合術(shù)(external dacryocystorhinostomy EDCR)，該方法需要在面部做手術(shù)切口，會留下疤痕影響外觀[8-9]；(2)鼻內(nèi)鏡的鼻腔淚囊吻合術(shù)(endonasal endosscopy dacryocystorhinostomy EES-DCR)，術(shù)中易引起鼻腔出血，且手術(shù)技能及設(shè)備要求較高，難以全面推廣應(yīng)用[10-12]；(3)淚道探通聯(lián)合硬膜外麻醉導(dǎo)管植入術(shù)，該方法只適用于上部淚道阻塞，且因其義管質(zhì)硬舒適及穩(wěn)定性差，易造成淚小管撕裂，外端需用縫隙固定于眼瞼部而影響外觀，難以被患者接受；(4)淚道激光術(shù)，因設(shè)備昂貴，再阻塞率較高，也未在臨床廣泛引用[13]。

淚道Crawford管植入術(shù)是一種淚道的微創(chuàng)手術(shù)。對于治療淚道阻塞疾病是一種簡捷、有效的方法，適用于淚道任何部位的阻塞，術(shù)中出血甚少因其前端探針與淚道硅膠管連為一體，使探通和硅膠管植入一步完成，操作快捷、簡單；義管為硅膠材質(zhì)，質(zhì)地軟，組織相容性好，留置期間不會引起明顯的排異和過敏現(xiàn)象，術(shù)后義管斷端打結(jié)置于鼻孔內(nèi)，不影響外觀且易于拆管，該手術(shù)無需特殊器械，且國產(chǎn)Crawford管價格低廉，易于廣泛開展。本研究結(jié)果顯示，淚道Crawford管植入術(shù)對于淚道各個部位的阻塞，均有較理想的療效，且對淚小點膜閉、淚小管阻塞、淚總管阻塞的治愈率為85%，治愈率顯著高于淚囊黏液和鼻淚管阻塞患者(P<0.05)，可能與鼻淚管較長且外有骨性鼻淚管包裹，擴展性差，阻塞較重有關(guān)；該術(shù)對短病史患眼的治愈率顯著高于長病史患者(P<0.05)，考慮與長期淚道阻塞常合并慢性炎癥引起淚道的瘢痕粘連所致，而年齡對手術(shù)效果的影響較小。非內(nèi)窺鏡下Crawford管置管術(shù)的難點在于鼻腔盲鉤Crawford管橄欖頭時應(yīng)動作輕柔，以免劃傷鼻腔黏膜引起出。術(shù)后Crawford管留置3～6個月，如發(fā)現(xiàn)有淚小點豁裂，應(yīng)提前拔管，故術(shù)后用囑患者按時復(fù)診。因本研究因樣本量不夠大，隨訪時間較短的弊端，故對Crawford管置管術(shù)的遠期療效仍需進一步觀察研究。本研究對于治療無效及拔管后復(fù)發(fā)者，分析原因可能為：(1)手術(shù)創(chuàng)傷小，Crawford管管徑相對較細，不能對淚道起到充分擴張及支撐作用；Crawford管取管后，結(jié)膜及鼻黏膜慢性炎癥波及淚小管及鼻淚管，致使淚道的再阻塞；(2)置管后再造的淚道管壁未形成正常的管壁結(jié)構(gòu)，內(nèi)壁再次瘢痕機化粘連，引起淚道再阻塞[14-15]。

綜上所述，非內(nèi)窺鏡下Crawford管置管術(shù)可以作為淚道阻塞的治療的一種有效的方法，與淚道激光、鼻腔淚囊吻合術(shù)等方法相比具有具有手術(shù)簡單、安全，費用低、效果好等優(yōu)點，是淚道阻塞治療的有效方法，值得在臨床廣泛推廣。