張?zhí)?，馮曉麗，王埮，許鐘中

血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）為蛋氨酸代謝的中間產物，可參與多種細胞的甲基化過程，高Hcy血癥可增加腦卒中的發(fā)生風險［1]。高血壓是腦卒中最重要的危險因素，Hcy＞10 μmol/L的原發(fā)性高血壓稱為“H型高血壓”［2]。H型高血壓并非高Hcy和高血壓的簡單組合，而是高Hcy協(xié)同高血壓明顯增加腦卒中事件的發(fā)生率［3]。目前關于H型高血壓與腦梗死關系的研究主要集中于H型高血壓與腦梗死患者頸動脈硬化的關系［4-5]，以及藥物治療H型高血壓對急性腦梗死患者臨床療效的影響［6-7]。然而，H型高血壓與急性腦梗死牛津郡社區(qū)卒中項目（Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP）分型及近期預后的關系，目前鮮有報道。OCSP分型可預測腦梗死部位、大小，也可為評估腦梗死的預后提供幫助。本研究旨在分析H型高血壓與急性腦梗死OCSP分型及患者近期預后的關系，以期為有效防控急性腦梗死、改善患者殘疾程度提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年2月—2018年2月海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內科住院患者為研究對象進行回顧性研究。發(fā)病在72 h內入院的急性腦梗死患者共計226例，其中男150例、女76例，平均年齡（67.4±12.8）歲，住院時間在14～30 d。納入標準：均符合急性腦梗死診斷標準［8]，并經(jīng)頭部CT或MRI證實。排除標準：（1）短暫性腦缺血發(fā)作、無癥狀性腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、應用溶栓或微創(chuàng)治療者及死亡患者；（2）嚴重的心、肝、腎疾病以及感染者；（3）繼發(fā)性高血壓患者；（4）發(fā)病前4周內有手術史和創(chuàng)傷史，或伴有自身免疫性疾病者；（5）近3個月內發(fā)生心肌梗死、周圍血管閉塞性疾病者；（6）服用非甾體抗感染藥和/或免疫抑制劑者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 所有觀察對象于入院后第2 d清晨采集空腹靜脈血，應用日本OLYMPUS AU5800全自動生化分析儀，采用酶循環(huán)法測定血清Hcy水平（參考值0～10 μmol/L），同時檢測患者空腹血糖（fasting bloodglucose，F(xiàn)BG）、膽固醇（cholesterol，CHOL）、三酰甘油（triglycerides，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterin，LDL-C）、超敏C反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平。將226例急性腦梗死患者，根據(jù)其是否患有原發(fā)性高血壓及血清Hcy水平，分為四組：單純腦梗死組（無原發(fā)性高血壓且Hcy≤10 μmol/L）41例，單純高Hcy組（無原發(fā)性高血壓且Hcy＞10 μmol/L）70例，單純高血壓組（有原發(fā)性高血壓且Hcy≤10 μmol/L）42例，H型高血壓組（有原發(fā)性高血壓且Hcy＞10 μmol/L）73例。四組所采取的治療手段都是腦梗死的常規(guī)治療，包括抗血小板聚集、改善循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng)治療。

1.2.2 神經(jīng)功能評定及急性腦梗死分型 由同一位專業(yè)神經(jīng)內科醫(yī)師完成。在患者入院時進行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）測評，患者發(fā)病30 d后行日常生活活動能力Barthel指數(shù)（Barthel Index，BI）［9]及改良 Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）［10]測評。根據(jù)OCSP分型［11]，以腦梗死發(fā)病后最大功能缺損時的臨床表現(xiàn)為診斷依據(jù)，分為4型：完全前循環(huán)梗死（total anterior circulation infarction，TACI）、部分前循環(huán)梗死（partial anterior circulation infarction，PACI）、后循環(huán)梗死（posterior circulation infarction，POCI）及腔隙性梗死（lacunar infarction，LACI）。

1.2.3 預后判斷標準 評估急性腦梗死患者在發(fā)病30 d時的預后情況，采用BI計分法評估患者日常生活自理能力，無需依賴100分、輕度依賴75～95分、中度依賴50～70分、重度依賴25～45分、完全依賴0～20分，BI評分越低表示其生活依賴程度越重［9]。mRS評分評估患者腦卒中后的殘疾程度，≤2分為預后良好，＞2分為預后不良，mRS評分越高提示預后越差［10]。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，比較采用χ2檢驗。計量資料先進行正態(tài)性與方差齊性檢驗，若符合正態(tài)分布且方差齊，以（±s）表示，多組間比較采用方差分析，組內兩兩比較采用LSD-t檢驗；若不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。缺血性腦卒中預后的影響因素分析采用多元Logistic回歸分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較 四組觀察對象的年齡、性別、基礎病史（糖尿病史、心臟病史、腦血管病史）、吸煙及飲酒情況、入院后FBG、CHOL、TG、LDL、hs-CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

表1 各組間一般情況比較Table 1 Comparison of general conditions between four groups

2.2 各組間不同OCSP分型的比較 各組患者的腦梗死類型構成情況不同，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=22.945，P=0.006，見表2）。

表2 各組間不同OCSP分型的情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of OCSP classification results of acute cerebral infarction between groups

2.3 各組間NIHSS、BI、mRS評分比較 各組患者入院時NIHSS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；組內兩兩比較，H型高血壓組高于單純高血壓組（P＜0.05）。各組患者發(fā)病30 d后BI評分、mRS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；組內兩兩比較，與單純腦梗死組、單純高血壓組比較，H型高血壓組發(fā)病30 d后BI評分更低、mRS評分更高（P＜0.05），但與單純高Hcy組比較，H型高血壓組發(fā)病30 d后BI評分更低（P＜0.05），但mRS評分無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，見表3）。

2.4 H型高血壓組不同OCSP分型患者NIHSS、BI、mRS評分比較 H型高血壓組不同OCSP分型患者入院時NIHSS評分及發(fā)病30 d后BI評分、mRS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，PACI、TACI組入院時NIHSS評分高于LACI、POCI組（P＜0.05），TACI組高于 PACI組（P＜0.05）；與 LACI組比較，PACI及TACI組發(fā)病30 d后BI評分更低（P＜0.05）、mRS評分更高（P＜0.05）；TACI組的mRS評分高于POCI組（P＜0.05，見表 4）。

表3 各組患者的NIHSS、BI、mRS評分比較〔M（QR），分〕Table 3 Comparison of mean NIHSS，BI and mRS scores between four groups

表4 H型高血壓組患者不同OCSP分型的NIHSS、BI、mRS評分比較Table 4 Comparison of mean NIHSS，BI and mRS scores in patients in H-type hypertension group by four subtypes of acute cerebral infarction by OCSP classification

2.5 缺血性腦卒中預后影響因素的多因素Logistic回歸分析 以腦梗死發(fā)病30 d后mRS評分為因變量（賦值：mRS評分≤2分=0，＞2分=1），以年齡（數(shù)值變量）、性別（賦值：女=0，男=1）、高血壓病史（賦值：無=0，有=1）、腦梗死分組（賦值：H型高血壓組=1，單純高Hcy組=2，單純高血壓組=3，單純腦梗死組=4）、腦梗死分型（TACI=1，PACI=2，POCI=3，LACI=4）、糖尿病史（賦值：無=0，有=1）、腦血管病史（賦值：無=0，有=1）、心臟病史（賦值：無=0，有=1）、吸煙史（賦值：無=0，有=1）、飲酒史（賦值：無=0，有=1）、FBG（數(shù)值變量）、CHOL（數(shù)值變量）、TG（數(shù)值變量）、LDL-C（數(shù)值變量）、hs-CRP（數(shù)值變量）為自變量，納入Logistic回歸分析，經(jīng)逐步回歸分析結果顯示，急性腦梗死發(fā)病30 d時預后的影響因素有腦梗死類型和分組，TACI型、PACI型、POCI型腦梗死預后較LACI型差；H型高血壓組預后較單純腦梗死組差，單純高Hcy組、單純高血壓組預后與單純腦梗死組比較無差異（P＜0.05，見表5）。

表5 缺血性腦卒中預后影響因素的Logistic回歸分析Table 5 Logistic regression analysis of the main factors affecting the outcome of ischemic stroke

3 討論

Hcy是蛋氨酸和半胱氨酸轉化過程中一種重要的中間產物，經(jīng)腎排泄，Hcy在體內積聚，引起一系列心腦血管系統(tǒng)的變化［12]。高Hcy血癥、高血壓是增加卒中和卒中死亡風險的獨立危險因素，聯(lián)合分析發(fā)現(xiàn)H型高血壓具有更高的導致卒中和卒中死亡的風險［13]。我國高血壓人群中約75%合并有Hcy升高，高血壓和高Hcy具有正相協(xié)同作用，可加重急性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損，影響臨床預后［14]。單純高血壓或單純高Hcy血癥患者出現(xiàn)腦梗死的概率分別為血壓和Hcy水平正常者的3.6倍和8.2倍，而兩者同時升高則可使患心腦血管事件發(fā)生的概率增長至12倍［3]。

本研究發(fā)現(xiàn)，H型高血壓組患者Hcy表達水平升高，入院時病情較重，發(fā)病30 d預后較差。經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，H型高血壓為影響急性腦梗死患者近期預后的危險因素，與相關研究結論一致［15]。分析其可能的病理生理學機制為：Hcy升高可致使超氧化物歧化酶（SOD）和過氧化物酶（POD）損傷血管內皮細胞，其一系列代謝產物又可抑制一氧化氮（NO）的合成和促進NO降解，進而導致血管內皮細胞收縮、舒張功能障礙，從而引起動脈粥樣硬化及血壓升高。高Hcy、高血壓可引起血管內皮損傷和血小板聚集，從而導致動脈粥樣硬化斑塊及血栓形成，二者相互影響，促進心腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展。

OCSP 分型是目前國際上使用廣泛的缺血性卒中的分型方法，可以為預測缺血性卒中的梗死部位和大小提供參考［16]，也可以為評估缺血性卒中的預后提供幫助［17]。研究發(fā)現(xiàn)，OCSP分型中各亞型所占比例不盡相同，由高到低在國外依次為PACI、LACI、POCI、TACI［18]，在國內依次為 LACI、PACI、TACI、POCI［19]。本研究發(fā)現(xiàn)，OCSP分型中各亞型所占比例由高到低依次為PACI（38.5%）、LACI（27.4%）、TACI（19.0%）、POCI（15.1%），且不同組別患者發(fā)生腦梗死后的腦梗死類型構成不同。導致上述差異的主要原因考慮為：高Hcy除可以損傷頸動脈等大動脈的內皮細胞外，還會累及腦內深穿支小動脈，致使供血區(qū)發(fā)生缺血壞死。H型高血壓與小血管閉塞型卒中明顯相關［20-21]，高血壓可使顱內小動脈和深穿支動脈血管壁增厚和玻璃樣變，且高血壓和血壓波動是腦小血管病的重要危險因素［22]。故考慮為二者共同作用導致LACI所占比例增多。另外，本研究中Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，H型高血壓、TACI型腦梗死為影響急性腦梗死患者近期預后的危險因素。本研究還發(fā)現(xiàn)，H型高血壓患者中TACI組患者入院時病情較重，發(fā)病30 d預后較差；而LACI組發(fā)病30 d預后相對較好，與相關研究結論一致［23]?？紤]其原因可能為：TACI型腦梗死是大腦中動脈近端主干閉塞或頸內動脈終末端閉塞所致，梗死面積較大，且側支循環(huán)代償能力差，故病情最嚴重，其預后最差，致殘率、死亡率最高。而LACI型腦梗死多為供應基底節(jié)、皮質下白質或腦橋的小穿通動脈病變所致，一般腔隙灶比較小，且側支循環(huán)相對豐富，故患者預后較好。

綜上所述，H型高血壓可能是急性腦梗死病情加重及預后不良的重要因素之一，對于H型高血壓患者，當發(fā)生TACI型急性腦梗死時應格外注意其病情進展情況。因此，早期識別、早期積極干預H型高血壓，將對有效防控急性腦梗死、改善殘疾程度具有重要意義［24]。本研究為單中心、回顧性研究，樣本量較小，建議進行多中心、大樣本、前瞻性研究，減少不同干預方式對疾病預后的干擾，所得結果將更為可靠。

作者貢獻：張?zhí)?、王埮進行研究的實施與可行性分析；張?zhí)睢ⅠT曉麗、許鐘中進行數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計學處理；張?zhí)?、王埮進行文章的構思與設計、結果的分析與解釋、撰寫與修訂論文，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。