李瀟，蔡樂*，崔文龍，王旭明，2，黃晶晶，吳超，呂思齊

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活方式的改變，人類的壽命延長，慢性病已經(jīng)成為威脅老年人健康的重要公共衛(wèi)生問題。目前我國慢性病患者導(dǎo)致的死亡占總死亡人數(shù)的85%，其疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%，是因病致貧的重要原因，帶來了極大的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)［1]。在云南，心臟病、腦血管疾病及呼吸系統(tǒng)疾病是60歲以上居民的主要死因，但是以往的研究并未針對(duì)這一特殊人群進(jìn)行疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的探討。本研究對(duì)云南省農(nóng)村地區(qū)老年人5種常見慢性?。焊哐獕骸⑻悄虿?、冠心病、腦卒中和慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的患病情況進(jìn)行調(diào)查，并測(cè)算其疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，以明確農(nóng)村老年人5種常見慢性病的患病情況及疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)政府提出建議以增加政策的針對(duì)性和公平合理性，降低患者疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)健康公平。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2016年7月—2017年7月采用多階段分層隨機(jī)抽樣的方法抽取研究對(duì)象。第1階段，將云南省129個(gè)縣按云南省人均國民生產(chǎn)總值（gross national product，GDP）［2]作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，分為好、中、差3個(gè)等級(jí)，從每個(gè)等級(jí)中隨機(jī)抽取出1個(gè)縣；第2階段，按人均GDP將抽取縣的所有鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）分為經(jīng)濟(jì)好和差兩個(gè)等級(jí)，從每個(gè)等級(jí)中各隨機(jī)抽取1個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)），共6個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）；第3階段，采用按比例概率抽樣（probability proportional to size，PPS）的方法抽取出3個(gè)行政村，共18個(gè)行政村；第4階段，在抽中的18個(gè)行政村中采用單純隨機(jī)抽樣的方法進(jìn)行入戶調(diào)查，戶中60歲及以上農(nóng)村居民納入調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）調(diào)查時(shí)已經(jīng)在調(diào)查地區(qū)居住5年及以上；（2）了解調(diào)查的過程，自愿參與并且能夠配合完成問卷調(diào)查和體格檢查；（3）具有一定語言交流能力，可以配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并各種精神疾病、惡性腫瘤及急慢性傳染病者。本研究通過昆明醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有老年人對(duì)本研究知情同意。

本文要點(diǎn)及價(jià)值：

我國居民慢性病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例高達(dá)86.6%，造成的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上，慢性病已成為影響國家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生為題，嚴(yán)重威脅人群健康。慢性病在長期治療過程中給家庭造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和影響。本研究在云南省開展調(diào)查，對(duì)云南省老年人慢性病的流行現(xiàn)狀和疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示云南省農(nóng)村老年腦卒中、冠心病及慢性阻塞性肺疾病患者的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)較高，給出應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)低收入和醫(yī)療服務(wù)可及性差老年慢性病患者家庭的醫(yī)療支持的建議。本文的結(jié)果對(duì)于政府相關(guān)部門制定醫(yī)療決策具有一定的指導(dǎo)意義。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查 采用一對(duì)一面訪的方式進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括：基本人口學(xué)資料（性別、年齡、民族、受教育程度），經(jīng)濟(jì)狀況（家庭收入、家中有無廁所、住房情況），高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、COPD的患病情況，醫(yī)療費(fèi)用情況（門診費(fèi)用、住院費(fèi)用、藥店購藥費(fèi)）及醫(yī)療服務(wù)可及性。

1.2.2 體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查 測(cè)量每個(gè)被調(diào)查者的身高、體質(zhì)量、血壓。采用羅氏公司生產(chǎn)的羅氏快速血糖儀檢測(cè)老年人的空腹或餐后2 h血糖。

1.2.3 疾病診斷方法 （1）高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血壓連續(xù)測(cè)量3次取平均值，收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和 /或舒張壓≥ 90 mm Hg［3]，或在本次調(diào)查前已被鄉(xiāng)級(jí)或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為高血壓者，或血壓雖然低于140/90 mm Hg，但目前正在使用降壓藥物，均定義為高血壓；（2）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0 mmol/L，或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L［4]，或在本次調(diào)查前已經(jīng)在鄉(xiāng)級(jí)或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為糖尿病，或目前正在服用降糖藥者，均定義為糖尿病；（3）冠心病、腦卒中、COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：曾被當(dāng)?shù)剜l(xiāng)級(jí)或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診者。

1.2.4 疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的測(cè)量方法 （1）相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度（relative risk，RR）：是指在其他條件不變時(shí)，慢性病人群的人均醫(yī)療費(fèi)用是樣本人群人均醫(yī)療費(fèi)用的多少倍［5]。計(jì)算公式為：

RR反映了某一特定人群的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)大小。RR＞1，說明慢性病患者的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)高于樣本人群；RR=1，說明慢性病患者的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)等于樣本人群；RR＜1，說明慢性病患者的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)低于樣本人群。

（2）為消除不同人群收入差異的影響，采用校正相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度（adjusted relative risk，ARR），其計(jì)算公式為：

1.2.5 災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率（incidence of household catastrophic health expenditure） 當(dāng)家庭衛(wèi)生支出≥家庭支付能力的40%時(shí)，即認(rèn)為該支出為災(zāi)難性，發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭占全部樣本家庭的百分比為災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率［6]，其計(jì)算公式為：災(zāi)難性衛(wèi)生支

1.2.6 因病致貧率（impoverishing health expenditures）家庭成員在支付醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用后，導(dǎo)致家庭陷入貧困的比例［7]。根據(jù)云南省2016年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，農(nóng)村貧困標(biāo)準(zhǔn)為每人2 300元/年，低于此值即為貧困［8]。

1.2.7 醫(yī)療服務(wù)可及性 是指從家步行到最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需時(shí)間，＜30 min為醫(yī)療服務(wù)可及性好，≥30 min為醫(yī)療服務(wù)可及性差［9]。

1.2.8 家庭財(cái)產(chǎn) 從家庭人均收入、家中是否有廁所和住房類型3個(gè)方面對(duì)家庭財(cái)產(chǎn)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，其中家庭人均年收入≥6 000元、家中有廁所和住房類型為磚房或者混凝土房者各計(jì)為2分；家庭人均年收入＜6 000元、家中沒有廁所和住房類型為土坯房或者石頭房者各計(jì)為1分?？偡帧?分定義為家庭財(cái)產(chǎn)好；總分＜5分，定義為家庭財(cái)產(chǎn)差［9]。

1.3 調(diào)查人員和質(zhì)量控制 調(diào)查人員由昆明醫(yī)科大學(xué)的研究生組成，調(diào)查前對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括此次調(diào)查的目的、內(nèi)容、方法、現(xiàn)場(chǎng)問卷技巧、血壓計(jì)和血糖儀的規(guī)范使用。調(diào)查中使用的儀器使用同樣的品牌、型號(hào)、精度；調(diào)查中，當(dāng)?shù)芈?lián)絡(luò)人員進(jìn)行安排、協(xié)調(diào)，村衛(wèi)生室工作人員幫助協(xié)調(diào)，與被調(diào)查者進(jìn)行溝通。各調(diào)查點(diǎn)指定負(fù)責(zé)人，每天調(diào)查結(jié)束后負(fù)責(zé)核查該組問卷，確保問卷沒有空、漏選項(xiàng)。在調(diào)查結(jié)束后，統(tǒng)一收集、核查問卷。在調(diào)查過程中對(duì)遇到的各種問題進(jìn)行及時(shí)的總結(jié)，并商討解決方案。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示；呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；兩組間RR和ARR的比較采用t檢驗(yàn)；多組間RR和ARR的比較采用方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況 本次共計(jì)調(diào)查4 142戶家庭，發(fā)放問卷5 000份，實(shí)際收回有效問卷4 833份，有效回收率為96.66%。4 833例老年人年齡60～100歲，平均（69.7±7.0）歲；其中男2 198例（45.48%），女2 635例（54.52%）；漢族4 026例（83.30%）；文盲1 690例（34.97%），學(xué)歷為小學(xué)及以上3 143例（65.03%）；家庭財(cái)產(chǎn)差者1 380例（28.55%），家庭財(cái)產(chǎn)好者3 453例（71.45%）；醫(yī)療服務(wù)可及性差者1 036例（21.44%），醫(yī)療服務(wù)可及性好者3 797例（78.56%）。

2.2 不同特征云南省農(nóng)村老年人5種慢性病患病情況比較 調(diào)查人群高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、COPD的患病率分別為50.63%（2 447/4 833）、10.22%（494/4 833）、5.56%（269/4 833）、6.45%（312/4 833）、5.48%（265/4 833）。女性高血壓和糖尿病的患病率高于男性，男性COPD的患病率高于女性，漢族老年人高血壓、冠心病、COPD患病率低于少數(shù)民族老年人，家庭財(cái)產(chǎn)差的老年人高血壓、冠心病、腦卒中、COPD的患病率高于家庭財(cái)產(chǎn)好者，醫(yī)療服務(wù)可及性差的老年人高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、COPD的患病率高于醫(yī)療服務(wù)可及性好的老年人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同年齡老年人高血壓、腦卒中、COPD患病率不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 云南省農(nóng)村老年人5種慢性病醫(yī)療費(fèi)用情況 調(diào)查人群的醫(yī)療費(fèi)平均為755.0元，高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、COPD分別為1 018.4、1 458.7、2 491.3、2 064.3、1 764.4元。

表1 不同特征云南省農(nóng)村老年人5種慢性病患病情況比較〔n（%）〕Table 1 Prevalence of five common chronic non-communicable diseases among older adults in rural Yunnan Province by demographic characteristics

2.4 不同特征云南省農(nóng)村老年人5種慢性病的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)比較 云南省農(nóng)村老年人高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、COPD患者面臨的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)分別是觀察人群的0.82倍（RR=0.82）、1.07倍（RR=1.07）、1.92倍（RR=1.92）、1.91倍（RR=1.91）、1.65倍（RR=1.65）。為消除不同人群收入差異導(dǎo)致的混雜，對(duì)RR進(jìn)行校正后，高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、COPD患者面臨的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)分別是觀察人群的0.79倍（ARR=0.79）、0.90倍（ARR=0.90）、1.69倍（ARR=1.69）、1.59倍（ARR=1.59）、1.70倍（ARR=1.70）。醫(yī)療服務(wù)可及性好的腦卒中患者的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)高于醫(yī)療服務(wù)可及性差者（P＜0.05）。對(duì)RR進(jìn)行校正后，醫(yī)療服務(wù)可及性好的腦卒中患者的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)仍高于醫(yī)療服務(wù)可及性差者（P＜0.05，見表 2～3）。

2.5 云南省農(nóng)村老年人5種慢性病的災(zāi)難性衛(wèi)生支出及因病致貧現(xiàn)狀 高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、COPD的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率分別為17.5%（478/2 477）、22.5%（111/494）、36.1%（92/269）、37.5%（118/312）、35.8%（95/265）；因病致貧率分別為9.1%（223/2 477）、11.7%（58/494）、19.3%（52/269）、18.3%（57/312）、18.1%（48/265）。高血壓、糖尿病和腦卒中患者家庭財(cái)產(chǎn)差的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率高于家庭財(cái)產(chǎn)好者，高血壓患者家庭醫(yī)療服務(wù)可及性差的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率高于醫(yī)療服務(wù)可及性好者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。高血壓、糖尿病和腦卒中患者家庭財(cái)產(chǎn)差的因病致貧率高于家庭財(cái)產(chǎn)好者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

3 討論

我國農(nóng)村老年人慢性病患病率高，疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)高，因此探討農(nóng)村老年人慢性病患病情況和疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)不同人口學(xué)特征進(jìn)行干預(yù)，對(duì)改善老年人健康水平，減輕疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本研究結(jié)果顯示，云南省農(nóng)村老年人5種常見慢性病中高血壓的患病率最高50.2%，然后是糖尿病10.2%，腦卒中6.4%，冠心病5.5%，COPD 5.4%。本研究調(diào)查人群高血壓和腦卒中的患病率高于國內(nèi)其他研究結(jié)果［10-11]，但是冠心病、糖尿病、COPD的患病率低于國內(nèi)其他研究結(jié)果［12-14]，具體原因有待進(jìn)一步研究。女性高血壓和糖尿病的患病率高，男性COPD的患病率高，提示女性是高血壓和糖尿病的重點(diǎn)防治人群，而男性則是COPD的重點(diǎn)防治人群。

表2 不同特征云南省農(nóng)村老年人5種慢性病的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)比較Table 2 Economic risks of common chronic non-communicable diseases among older adults in rural Yunnan Province by demographic characteristics

表3 不同特征云南省農(nóng)村老年人5種常見慢性病的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)比較Table 3 Economic risks of common chronic non-communicable diseases among older adults in rural Yunnan Province by demographic characteristics

表4 不同特征云南省農(nóng)村老年人5種慢性病家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生情況〔n（%）〕Table 4 Incidence of catastrophic heath expenditure due to five chronic diseases among older adults in rural Yunnan Province by demographic characteristics

家庭財(cái)產(chǎn)差的老年人更容易患高血壓、冠心病、腦卒中、COPD，這與國內(nèi)其他研究結(jié)果一致［15]，家庭財(cái)產(chǎn)與人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、預(yù)防和控制息息相關(guān)，因此經(jīng)濟(jì)條件差的老年人應(yīng)是高血壓、冠心病、腦卒中、COPD干預(yù)的重點(diǎn)人群。醫(yī)療服務(wù)可及性差的老年人高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、COPD的患病率高，這與國內(nèi)其他研究也是一致的［16]，可能醫(yī)療服務(wù)可及性好的老年人有更多的機(jī)會(huì)接受慢性病的健康教育、診斷和治療，因此改善醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)慢性病防控可以起到積極作用。

表5 不同特征云南省農(nóng)村老年人5種慢性病家庭因病致貧的發(fā)生情況比較〔n（%）〕Table 5 Incidence of impoverishing health spending due to five chronic diseases among older adults in rural Yunnan Province by demographic characteristics

云南省農(nóng)村老年人腦卒中、冠心病及COPD的醫(yī)療費(fèi)用和相對(duì)疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)高，與國內(nèi)其他研究結(jié)果一致［17]，老年腦卒中、冠心病及COPD患者往往合并各種并發(fā)癥如偏癱、心力衰竭、肺部感染等，需要反復(fù)住院或門診就診，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用和疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)增加。老年腦卒中患者中，醫(yī)療服務(wù)可及性好的相對(duì)疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)高于醫(yī)療服務(wù)可及性差的，可能是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)可及性好的老年人更易于就醫(yī)，產(chǎn)生更多的醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致相對(duì)疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)增高。

云南省農(nóng)村老年人慢性病家庭的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率和因病致貧率與《中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查》中全國的農(nóng)村老年慢性病家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率（30.5%）一致［18]，其中冠心病、腦卒中及COPD的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率和因病致貧率較高，可能和這幾種疾病合并并發(fā)癥、反復(fù)到門診就診和住院治療有關(guān)。因此建議在慢性病的管理中，醫(yī)療保險(xiǎn)政策可根據(jù)病種予以適當(dāng)傾斜，增加門診和住院報(bào)銷比例，以減少患者的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。在家庭財(cái)產(chǎn)差的老年人中，高血壓、糖尿病及腦卒中的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率和因病致貧率明顯高于家庭財(cái)產(chǎn)好的，這和國內(nèi)其他研究結(jié)果類似［19]，因此改革收入分配制度，提高農(nóng)村居民收入，增加老年人福利，尤其是貧困家庭老年人，提高家庭支付能力，是減少災(zāi)難性衛(wèi)生支出和因病致貧發(fā)生的關(guān)鍵。

研究的優(yōu)勢(shì)與局限：本研究的優(yōu)勢(shì)在于明確了云南省農(nóng)村老年人5種常見慢性病的患病情況及就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)差異。局限在于：（1）冠心病、腦卒中及COPD的診斷為老年人自我報(bào)告曾經(jīng)診斷為這幾種疾病，可能低估了這幾種疾病的慢性病患病率；（2）只選擇了5種常見慢性病進(jìn)行分析，低估了其他慢性病對(duì)老年人造成的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

作者貢獻(xiàn)：李瀟負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)資料的采集和分析、論文撰寫工作；蔡樂負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、調(diào)查協(xié)調(diào)、質(zhì)量控制和方法學(xué)指導(dǎo)；崔文龍負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)、質(zhì)量控制；王旭明負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)資料的采集和分析；黃晶晶、吳超、呂思齊負(fù)責(zé)資料收集。

本文無利益沖突。