夏英華，洪紫慧，曹蓉，劉國(guó)恒，蔡薈，何群*

在國(guó)家大數(shù)據(jù)戰(zhàn)略背景下，“互聯(lián)網(wǎng)+健康服務(wù)”政策引導(dǎo)著醫(yī)療衛(wèi)生體系的信息化建設(shè)［1-3]。數(shù)據(jù)是提高衛(wèi)生行政管理效率、推進(jìn)技術(shù)進(jìn)步和實(shí)現(xiàn)居民全生命周期健康服務(wù)的基石，因此數(shù)據(jù)成為管理部門(mén)、技術(shù)單位、服務(wù)機(jī)構(gòu)及市場(chǎng)爭(zhēng)相獲取的資源，各級(jí)政府、服務(wù)和市場(chǎng)主體紛紛加入信息平臺(tái)開(kāi)發(fā)［4-8]。從較低的管理層級(jí)（如地市、區(qū)以下）和局部利益主體（如行政管理部門(mén)、醫(yī)院、學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)等）來(lái)看，信息化建設(shè)便利了監(jiān)管、提高了醫(yī)院的運(yùn)作效率、促進(jìn)了學(xué)術(shù)研究［9-12]。但從整體上看，幾項(xiàng)國(guó)家層面自上而下的重要政策的實(shí)施現(xiàn)況顯示［13-21]，省及以上大范圍的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化采集和共享并未全面實(shí)現(xiàn)，離為每個(gè)居民建立一份全國(guó)通用的、覆蓋全生命周期的、連續(xù)完整的健康檔案的目標(biāo)還很遠(yuǎn)。首先是居民健康檔案未實(shí)現(xiàn)全面的、標(biāo)準(zhǔn)的電子化采集和共享。為了實(shí)現(xiàn)全生命周期的居民健康管理，2009年原衛(wèi)生部開(kāi)始在全國(guó)推行建立居民健康檔案［22]，并頒布了我國(guó)《健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。10年來(lái)，從紙質(zhì)到電子化表格，再到網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，居民健康檔案的收集和管理工具在不斷進(jìn)步，但各地健康檔案的采集標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一［14]，互聯(lián)互通在大部分省份未全面實(shí)現(xiàn)，更談不上全國(guó)互聯(lián)互通。其次是居民電子健康卡普及不成功。2012年原衛(wèi)生部啟動(dòng)了居民健康卡建設(shè)工作，健康卡的功能設(shè)定很全面，包括全國(guó)統(tǒng)一身份識(shí)別、銜接醫(yī)療機(jī)構(gòu)和支付方（如醫(yī)保、銀行）、實(shí)時(shí)存儲(chǔ)健康檔案等［23-26]，但由于各地財(cái)政力量和重視程度的差異，健康卡的推進(jìn)參差不齊，總的說(shuō)來(lái)很慢［23]，在實(shí)現(xiàn)整合居民在不同服務(wù)機(jī)構(gòu)的健康信息的功能上沒(méi)有明顯突破。為此2018年底，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)出加快推進(jìn)電子健康卡普及應(yīng)用工作的政策倡議［13，24]，目前多個(gè)省份還在試點(diǎn)中［27-29]。區(qū)域信息平臺(tái)建設(shè)未全面建成。2009年原衛(wèi)生部頒布了《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)指南（試行）》，區(qū)域平臺(tái)以健康檔案為基礎(chǔ)，是數(shù)據(jù)的載體和流通通道。但現(xiàn)狀是，在大部分省份還沒(méi)有建成能整合居民健康信息的平臺(tái)，各醫(yī)療和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的信息未銜接。與自上而下的數(shù)據(jù)整合和共享的緩慢進(jìn)程對(duì)比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對(duì)居民完整健康檔案的需要迫切。隨著家庭醫(yī)生簽約、分級(jí)診療等“強(qiáng)基層”政策的推進(jìn)［30]，基礎(chǔ)醫(yī)療和疾病預(yù)防將逐漸沉往社區(qū)并走向醫(yī)防融合［31-32]。“十三五”以來(lái)超九成城市開(kāi)展分級(jí)診療［33]，但居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知和信任度仍普遍不高［34]，以至于政府希望通過(guò)立法來(lái)破解基層首診難題［30]，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心必須不斷提高服務(wù)質(zhì)量才能吸引居民。數(shù)據(jù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分析居民需求、完善服務(wù)的基礎(chǔ)，因此優(yōu)先實(shí)現(xiàn)居民信息在社區(qū)層面的整合是信息化“強(qiáng)基層”迫切需要解決的問(wèn)題。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是各種信息采集的終端，包括居民健康檔案、醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生以及科研等。目前對(duì)社區(qū)各類(lèi)信息系統(tǒng)的完整展示極少，能為行動(dòng)方案的制定提供的依據(jù)有限。為深入了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信息系統(tǒng)類(lèi)型、信息采集過(guò)程及信息利用現(xiàn)況，本研究在一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展了案例研究，以期對(duì)開(kāi)發(fā)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)平臺(tái)提供重要借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究是一個(gè)案例研究。研究現(xiàn)場(chǎng)選在廣東省廣州市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其前身是廣州市某區(qū)第二人民醫(yī)院，2012年轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。服務(wù)面積1.44 km2，服務(wù)常住人口7.2萬(wàn)人。在崗職工175人，其中高級(jí)和中級(jí)職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員分別為16、59人。該中心是全國(guó)百?gòu)?qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、廣東省家庭醫(yī)生師資培訓(xùn)基地，2017年該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科研綜合能力全國(guó)排名第36位。醫(yī)療和公共衛(wèi)生同時(shí)開(kāi)展，該中心在全科醫(yī)學(xué)和家庭醫(yī)生的發(fā)展上做了大量積極的探索，包括從零開(kāi)始組建全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)、編寫(xiě)家庭醫(yī)生師資培訓(xùn)教材、與國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)合作開(kāi)展研究，作為發(fā)展的典范，該中心經(jīng)常接待全國(guó)各地各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和同行的訪問(wèn)，其代表著一個(gè)積極發(fā)展中的、取得成效的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的狀態(tài)。該中心能充分代表基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展現(xiàn)況，因此本研究選擇其作為研究現(xiàn)場(chǎng)。

1.2 研究設(shè)計(jì) 2018年12月—2019年1月，研究人員通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)觀察、焦點(diǎn)訪談和收集文檔來(lái)獲得數(shù)據(jù)，3種途徑間插進(jìn)行，為期3周。

1.2.1 現(xiàn)場(chǎng)觀察 該中心設(shè)6個(gè)服務(wù)科室，分別為全科醫(yī)療科、中醫(yī)保健家園、預(yù)防保健家園、婦兒保健家園、健康管理家園及住院院區(qū)，研究人員觀察了各個(gè)科室的工作流程，查看了社區(qū)所有信息系統(tǒng)的界面、信息內(nèi)容及統(tǒng)計(jì)功能。

1.2.2 焦點(diǎn)訪談 共訪談了25名職工，其中在編人員23名，無(wú)編制人員2名；人員執(zhí)業(yè)資格涵蓋全科醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師與護(hù)士。訪談對(duì)象包括中心管理者1名、全科醫(yī)生10名、公共衛(wèi)生人員9名、全科醫(yī)生助理5名，其中高級(jí)職稱(chēng)人員6名、中級(jí)職稱(chēng)人員7名、初級(jí)職稱(chēng)人員12名。除了中心管理者的其他被訪者都是家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員，分別承擔(dān)全科醫(yī)療、疾病預(yù)防的職責(zé)。為了獲得客觀的信息，訪談?wù)哂捎胸S富經(jīng)驗(yàn)且了解社區(qū)工作的研究者擔(dān)任，避免誘導(dǎo)性提問(wèn)，訪談開(kāi)始前向被訪者承諾信息保密，獲得訪談對(duì)象的知情同意后錄音，焦點(diǎn)訪談時(shí)長(zhǎng)控制在45～90 min。

1.2.3 文檔收集 收集的文件檔案包括2015—2018年區(qū)級(jí)對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、社區(qū)衛(wèi)生診斷報(bào)告和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作指南。

1.3 資料分析 現(xiàn)場(chǎng)觀察記錄形成札記，焦點(diǎn)訪談的錄音轉(zhuǎn)為文本，文件掃描為電子文件，所有資料采用編碼分析。采取基本架構(gòu)導(dǎo)引式建立編碼。進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)收集資料前，按照預(yù)設(shè)的主題建立只含一層結(jié)構(gòu)的初始代碼清單，這兩個(gè)主題是：社區(qū)如何采集信息、社區(qū)服務(wù)如何利用信息。開(kāi)始收集資料后，采用歸納法編碼。每完成一次訪談，兩個(gè)研究人員及時(shí)對(duì)材料分別編碼，不吻合的編碼分析原因，是由于文本理解不一致還是代碼不清晰。信息不能用初始代碼清單編碼的，構(gòu)建新代碼。當(dāng)被訪者沒(méi)有提供新的信息時(shí)，訪談結(jié)束。最終代碼表為兩層結(jié)構(gòu)，主題從原來(lái)的兩個(gè)拓展為3個(gè)：社區(qū)如何采集信息、社區(qū)服務(wù)如何利用信息、工作人員對(duì)信息化的態(tài)度。第一層代碼為：采集、利用、影響，對(duì)應(yīng)第二層次的編碼分別包括：（1）采集人員職責(zé)、采集時(shí)長(zhǎng)、采集工具、采集流程；（2）醫(yī)療、個(gè)人健康管理、社區(qū)健康診斷、上級(jí)考評(píng)；（3）積極影響、負(fù)面影響。每一個(gè)代碼賦予數(shù)字編號(hào)，用NVivo軟件輔助編碼和統(tǒng)計(jì)。在代碼表形成的概念網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上，分析人員進(jìn)一步歸納各概念的關(guān)系和內(nèi)涵，從訪談?dòng)涗?、觀察記錄和文本材料中獲得支持性證據(jù)，3種來(lái)源的信息形成三角證據(jù)鏈。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)概況 該中心現(xiàn)有電子信息系統(tǒng)35個(gè)，其中公共衛(wèi)生32個(gè)、醫(yī)療3個(gè)，覆蓋國(guó)家、省、市、區(qū)和社區(qū)5級(jí)。除了社區(qū)參與合作使用或開(kāi)發(fā)的6個(gè)系統(tǒng)外，其他29個(gè)為上級(jí)不同部門(mén)要求使用的系統(tǒng)。停用系統(tǒng)3個(gè)〔1個(gè)醫(yī)院就診管理系統(tǒng)被市級(jí)通用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）代替，1個(gè)埃博拉追蹤系統(tǒng)停用，1個(gè)與清華大學(xué)合作的簽約服務(wù)平臺(tái)停止開(kāi)發(fā)〕，在用32個(gè)（見(jiàn)表1）。

2.2 居民健康信息的采集耗時(shí)長(zhǎng) 各系統(tǒng)的信息采集經(jīng)歷詢(xún)問(wèn)、記錄和錄入的過(guò)程，都是人工處理，耗時(shí)長(zhǎng)。

2.2.1 典型情況是采集內(nèi)容多，耗時(shí)長(zhǎng) 以婦幼保健為例。婦幼建檔工作包括紙質(zhì)檔案和電子檔案：街道孕婦建卡登記冊(cè)（手寫(xiě)），廣州市孕產(chǎn)婦保健情況登記冊(cè)（手寫(xiě)兩份，一份給孕產(chǎn)婦，另一份留底，如果孕婦生產(chǎn)完未把冊(cè)子交回的話，這份留底可按要求存檔），信息系統(tǒng)2個(gè)（孕前產(chǎn)前健康檢查系統(tǒng)、基于區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)的婦幼保健信息系統(tǒng)），以及廣州市孕產(chǎn)婦保健和健康情況年（季）電子報(bào)表。1名辦公軟件操作熟練的婦幼保健醫(yī)生，上午沒(méi)有干擾的話1名最多能完成5名孕產(chǎn)婦的資料采集（不包括報(bào)表）。年齡較大對(duì)計(jì)算機(jī)不熟悉的醫(yī)生則需要配1名助手來(lái)完成。

2.2.2 數(shù)據(jù)獲得困難、采集時(shí)間長(zhǎng)的問(wèn)題也很突出 如居民健康檔案，通常不能在1次訪問(wèn)中完成，有些建檔借居民看病時(shí)機(jī)，醫(yī)生和助理常常沒(méi)有時(shí)間完成；有些是居民當(dāng)時(shí)不知道有些信息，例如血型；有些是居民不愿意提供，例如居住地址、親屬電話。這些情況下，社區(qū)需要投入人力和時(shí)間持續(xù)與居民溝通，采取能獲得居民信任的策略去獲得數(shù)據(jù)。

2.2.3 系統(tǒng)功能不足導(dǎo)致數(shù)據(jù)錄入慢 例如，廣州市精神衛(wèi)生信息平臺(tái)不能復(fù)制和粘貼，精神藥物名稱(chēng)和用量只能反復(fù)輸入，醫(yī)生完成1份檔案至少要20 min；出生缺陷篩查系統(tǒng)里，同一個(gè)體的人口學(xué)特征不能在各頁(yè)面自動(dòng)加載，每個(gè)頁(yè)面都要錄入；有幾個(gè)國(guó)家級(jí)的信息系統(tǒng)用同一個(gè)虛擬專(zhuān)用網(wǎng)絡(luò)（virtual private network，VPN），每次只能1人登錄，服務(wù)器響應(yīng)緩慢，現(xiàn)場(chǎng)觀察測(cè)試時(shí)甚至20 min沒(méi)打開(kāi)一個(gè)系統(tǒng)。

圖1 系統(tǒng)重復(fù)錄入圖示Figure 1 Schematic diagram of repeated entry of information in the systems

2.3 系統(tǒng)信息不共享導(dǎo)致的低效率 從兩個(gè)角度看系統(tǒng)的共享，不同業(yè)務(wù)系統(tǒng)間的共享和同一業(yè)務(wù)系統(tǒng)的跨地域共享。首先系統(tǒng)間的共享完全沒(méi)有實(shí)現(xiàn)。35個(gè)系統(tǒng)中沒(méi)有任何兩個(gè)聯(lián)通，信息的重復(fù)采集突出。圖1以姓名、身份證號(hào)和聯(lián)系方式3條常用數(shù)據(jù)為例，展示數(shù)據(jù)如何由不同人員采集進(jìn)入不同的系統(tǒng)。其次是同一系統(tǒng)跨地域的共享未實(shí)現(xiàn)，增加人工工作量。如疫苗系統(tǒng)，盡管全國(guó)實(shí)現(xiàn)了兒童疫苗接種的網(wǎng)絡(luò)管理，但社區(qū)無(wú)法通過(guò)服務(wù)器下載外省或本省其他地市的兒童接種數(shù)據(jù)，外地兒童的接種管理只能人工補(bǔ)錄。

2.4 系統(tǒng)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)分析功能不足 系統(tǒng)的自動(dòng)統(tǒng)計(jì)功能未滿足實(shí)際業(yè)務(wù)的需要和上級(jí)考評(píng)的需要。例如兒童預(yù)防接種信息管理系統(tǒng)EPI，系統(tǒng)不能對(duì)個(gè)人的接種次數(shù)、時(shí)間間隔、廠家等進(jìn)行高效統(tǒng)計(jì)，社區(qū)在向上級(jí)申報(bào)疫苗需求時(shí)只能人工統(tǒng)計(jì)。在應(yīng)對(duì)上級(jí)考評(píng)上，大部分系統(tǒng)不能直接生成考評(píng)所需的報(bào)表格式，用系統(tǒng)里的信息做報(bào)表是一個(gè)繁重的工作。

2.5 同一個(gè)業(yè)務(wù)領(lǐng)域的信息系統(tǒng)不整合 比較突出的是精神衛(wèi)生系統(tǒng)和疫苗系統(tǒng)。精神衛(wèi)生系統(tǒng)的3個(gè)系統(tǒng)表現(xiàn)為信息重疊，疫苗的4個(gè)系統(tǒng)表現(xiàn)為與疫苗相關(guān)聯(lián)的業(yè)務(wù)管理分隔。社區(qū)希望同一個(gè)業(yè)務(wù)的系統(tǒng)能首先整合起來(lái)，減少分頭管理。

表1 被研究社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信息系統(tǒng)概況Table 1 Overview of the information systems in the community health service center in the study

2.6 居民健康信息的利用少 在居民的個(gè)體服務(wù)中，由于醫(yī)療信息和公共衛(wèi)生信息不銜接，被訪問(wèn)的5名全科醫(yī)生均表示，問(wèn)診時(shí)很少調(diào)取其他系統(tǒng)查看就診人的信息。社區(qū)有6支家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)均配有公共衛(wèi)生醫(yī)師，但在實(shí)際服務(wù)中，公共衛(wèi)生醫(yī)師都沒(méi)有起到分析所在團(tuán)隊(duì)的居民檔案、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并向全科醫(yī)生提出建議的作用。1名高級(jí)全科醫(yī)生反映：“看病用醫(yī)院的HIS。居民健康檔案在別的系統(tǒng)，調(diào)用太慢，直接問(wèn)居民更快，而且健康檔案系統(tǒng)內(nèi)的數(shù)據(jù)沒(méi)有價(jià)值?！?名全科醫(yī)生反映：“公共衛(wèi)生人員給我們提供健康教育信息，召集居民聽(tīng)講座，發(fā)放宣傳材料。病人的檔案主要靠人腦記，經(jīng)常來(lái)的病人就記得，我們沒(méi)有分析?！痹谌后w的防控方面，社區(qū)常規(guī)工作停留在采集、完成報(bào)表階段。從2013年的社區(qū)衛(wèi)生診斷報(bào)告中可看到少數(shù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)被采用，如死因監(jiān)測(cè)、傳染病監(jiān)測(cè)，但社區(qū)衛(wèi)生診斷幾年開(kāi)展一次，由于人員時(shí)間、精力限制，數(shù)據(jù)分析不是常規(guī)工作。盡管社區(qū)按要求向上級(jí)各部門(mén)報(bào)送報(bào)表，但社區(qū)從上級(jí)獲得的對(duì)提升服務(wù)有價(jià)值的反饋意見(jiàn)較少，數(shù)據(jù)對(duì)社區(qū)服務(wù)改進(jìn)沒(méi)有起到明顯作用。

2.7 信息采集負(fù)擔(dān)對(duì)工作人員工作積極性的影響 上級(jí)各部門(mén)把信息系統(tǒng)作為監(jiān)督業(yè)務(wù)開(kāi)展的重要工具，很多考評(píng)依托系統(tǒng)數(shù)據(jù)，因此采集和維護(hù)信息是社區(qū)的重要工作。但由于系統(tǒng)多、數(shù)據(jù)采集量大，這項(xiàng)工作成為集體的負(fù)擔(dān)。除了1名管理者，另外24名被訪者都參與了居民健康檔案的管理，醫(yī)生管理的量相對(duì)少，最少1人管理了300多份，公共衛(wèi)生人員管理的量較多，最多的1人近2 000份。除了居民健康檔案，每名公共衛(wèi)生人員參與2個(gè)及以上的其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)采集。上級(jí)考評(píng)讓工作人員身心俱疲。該中心設(shè)有專(zhuān)門(mén)的質(zhì)控部門(mén)對(duì)檔案管理的工作量開(kāi)展日?？己?，與每月收入掛鉤?？荚u(píng)包括完成量、數(shù)據(jù)完整性、數(shù)據(jù)填寫(xiě)的規(guī)范等。1名公共衛(wèi)生人員反映：“RH血型一定要填，不然會(huì)被扣分，可是很多居民并不知道自己的RH血型。再如親屬電話號(hào)碼，很多老人并不想透露家人信息給你，但這也是必需的。數(shù)據(jù)人工錄入，不小心錄錯(cuò)對(duì)不上也是會(huì)扣分的?！?名公共衛(wèi)生人員反映：“填寫(xiě)要求很?chē)?yán)。比如不能有空格，必須寫(xiě)上某一句話。有些要求沒(méi)有提前告訴，臨近考評(píng)時(shí)再通知，我們就要加班加點(diǎn)把檔案全部重新修改，否則考評(píng)不過(guò)關(guān)，會(huì)影響我們的績(jī)效。”

社區(qū)主動(dòng)、居民被動(dòng)的信息采集方式影響著社區(qū)與居民的關(guān)系。以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為例，2018年區(qū)級(jí)考評(píng)的系列指標(biāo)中有一個(gè)是：居民是否知道自己的簽約醫(yī)生（說(shuō)出醫(yī)生名字或姓氏）。抽樣檢查時(shí)，如果居民回答錯(cuò)誤或不知道則考核不合格。因此，平時(shí)有一項(xiàng)重要的工作就是給居民打電話，讓他們記住自己的簽約醫(yī)生。人群被分為一般人群、老年人、高血壓患者、糖尿病患者、兒童、孕產(chǎn)婦、嚴(yán)重精神疾病患者、肺結(jié)核患者、殘疾/計(jì)生特殊/貧困人群等分別考核，社區(qū)要反復(fù)跟居民溝通，有的居民感覺(jué)被打擾，精神疾病防治專(zhuān)線的醫(yī)生還會(huì)面臨安全威脅。1名公共衛(wèi)生人員反映：“缺失的信息主要靠打電話詢(xún)問(wèn)，很多人不會(huì)接我們的電話，態(tài)度很差。以為我們是騙子。即使知道我們是社區(qū)的醫(yī)生，也不會(huì)告訴我們，擔(dān)心信息泄露。”1名護(hù)士長(zhǎng)反映：“我每天的工作就是打電話、打電話。有幾個(gè)住院部的護(hù)士幫忙了一段時(shí)間，走的時(shí)候很開(kāi)心，終于不用打電話給居民要信息了?！?名精神疾病防治專(zhuān)線的公共衛(wèi)生人員反映：“我們社區(qū)只有我1名精神疾病防治人員，管理300多份檔案。前不久我協(xié)助派出所送了一個(gè)居民去醫(yī)院鑒定，結(jié)果診斷為正常放回社區(qū)，這幾天他正四處打聽(tīng)我的信息，說(shuō)要教訓(xùn)我。每年都有兩三個(gè)這種威脅?！?/p>

由于數(shù)據(jù)采集消耗時(shí)間精力、數(shù)據(jù)利用少、考評(píng)嚴(yán)格，社區(qū)對(duì)與系統(tǒng)相關(guān)的工作表現(xiàn)出普遍的負(fù)面評(píng)價(jià)。公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)占了絕大部分，公共衛(wèi)生人員對(duì)工作內(nèi)容不滿意，希望能把時(shí)間放在專(zhuān)業(yè)工作上，臨床醫(yī)生甚至懷疑公共衛(wèi)生的意義。1名公共衛(wèi)生人員反映：“我們都是大學(xué)畢業(yè)，就在做這些沒(méi)有技術(shù)含量的工作。有一年為了檢查，我連續(xù)加班了一個(gè)多月整理數(shù)據(jù)。有些時(shí)候晚上回家已經(jīng)11點(diǎn)多了，走在路上，想著做這些沒(méi)有意義的工作很沒(méi)有意思，我想調(diào)換崗位?！?名中級(jí)職稱(chēng)的婦幼保健醫(yī)生反映：“我過(guò)去是婦產(chǎn)科醫(yī)生，現(xiàn)在做婦幼保健，我的臨床技能肯定不如一線的婦產(chǎn)科醫(yī)生了，我現(xiàn)在花很多時(shí)間來(lái)填寫(xiě)系統(tǒng)信息和報(bào)表，我對(duì)今后的職業(yè)發(fā)展沒(méi)考慮好，我希望能把時(shí)間花在做好婦幼保健的服務(wù)上。”1名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理者反映：“公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)一批人在維護(hù)，但對(duì)我們中心幾乎沒(méi)有什么意義。”1名高級(jí)全科醫(yī)生反映：“公共衛(wèi)生就是浪費(fèi)時(shí)間，毫無(wú)價(jià)值?！?/p>

2.8 信息系統(tǒng)上層設(shè)計(jì)的不足分析 該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的系統(tǒng)大部分是上級(jí)開(kāi)發(fā)的，綜合以上材料展示的現(xiàn)象，結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+健康服務(wù)”政策分析上層設(shè)計(jì)的不足。系統(tǒng)的條塊管理顯示上級(jí)各業(yè)務(wù)部門(mén)在“互聯(lián)網(wǎng)+健康服務(wù)”發(fā)展上仍然是縱向思路，關(guān)注自己的點(diǎn)，缺乏對(duì)基層服務(wù)的整體考慮，系統(tǒng)沒(méi)有起到共享信息、提高效率的作用。比如“中國(guó)兒童營(yíng)養(yǎng)與健康監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)直報(bào)系統(tǒng)”采集的兒童母親生育及妊娠期情況，在“基于區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)的婦幼保健信息系統(tǒng)”上有更詳細(xì)的記錄，說(shuō)明有些系統(tǒng)在研發(fā)階段對(duì)于以何種方式收集信息的論證不充分，過(guò)去的垂直網(wǎng)絡(luò)管理思維沒(méi)有跟隨“大數(shù)據(jù)”策略改變。上級(jí)對(duì)基層如何根據(jù)數(shù)據(jù)來(lái)發(fā)展服務(wù)的指導(dǎo)不足，數(shù)據(jù)系統(tǒng)沒(méi)有起到輔助人力資源提升服務(wù)的作用，數(shù)據(jù)采集反而在消耗人力資源，因此信息在“互聯(lián)網(wǎng)+健康服務(wù)”上的價(jià)值沒(méi)有在基層體現(xiàn)出來(lái)。

3 討論

本研究揭示了一個(gè)積極發(fā)展的全國(guó)百?gòu)?qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信息化建設(shè)現(xiàn)況。研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)存在多個(gè)獨(dú)立的信息收集系統(tǒng)，居民健康信息未整合聯(lián)通，數(shù)據(jù)采集效率低，數(shù)據(jù)未被充分使用，數(shù)據(jù)采集的負(fù)擔(dān)影響著醫(yī)生和公共衛(wèi)生人員的工作積極性，這些問(wèn)題反映了上級(jí)部門(mén)在系統(tǒng)設(shè)計(jì)規(guī)劃和信息利用指導(dǎo)上的不足。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正在用低效率的方式為上級(jí)平臺(tái)提供數(shù)據(jù)。該社區(qū)的30多個(gè)系統(tǒng)中，覆蓋了社區(qū)、區(qū)、市、省和國(guó)家各級(jí)，分散的數(shù)據(jù)系統(tǒng)由不同部門(mén)/單位陸續(xù)建設(shè)，社區(qū)處于數(shù)據(jù)采集的終端，上層開(kāi)發(fā)的平臺(tái)越多，社區(qū)負(fù)擔(dān)的數(shù)據(jù)采集任務(wù)也越重。目前的宏觀政策著力推進(jìn)自上而下的高效獲得數(shù)據(jù)，為高層次的管理決策服務(wù)［12，35]。區(qū)域信息平臺(tái)理論上應(yīng)起到聯(lián)通和整合的作用，接收各種來(lái)源的數(shù)據(jù)，整合，并向外傳遞數(shù)據(jù)［5，17-18，36]，但本研究在該社區(qū)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何一個(gè)能整合臨床和公共衛(wèi)生的區(qū)域平臺(tái)。其他研究顯示，區(qū)域平臺(tái)建設(shè)對(duì)數(shù)據(jù)采集終端的規(guī)劃不夠細(xì)致。以國(guó)家公共衛(wèi)生三級(jí)平臺(tái)為例，只覆蓋國(guó)家、省和市三級(jí)，從基層到市級(jí)的數(shù)據(jù)該如何高效采集則缺乏細(xì)致規(guī)劃［35]。該平臺(tái)在浙江省的試點(diǎn)中，市級(jí)公共衛(wèi)生部門(mén)付出很大努力，才推動(dòng)了部分公共衛(wèi)生系統(tǒng)與醫(yī)療系統(tǒng)的對(duì)接，包括傳染病報(bào)告與醫(yī)院HIS系統(tǒng)、產(chǎn)科疫苗接種與疫苗信息系統(tǒng)的連接［37]。如果該平臺(tái)在全國(guó)推廣，各市要自行克服部門(mén)壁壘，將耗費(fèi)很大的行政成本。

本研究的另一重要發(fā)現(xiàn)是，信息采集及相關(guān)的績(jī)效考評(píng)成為影響基層工作積極性的負(fù)面因素。信息化本來(lái)是為了提高效率，卻導(dǎo)致基層工作動(dòng)力下降。該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是典型的以醫(yī)療為基礎(chǔ)、醫(yī)療和公共衛(wèi)生同時(shí)開(kāi)展的優(yōu)質(zhì)社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)，大部分的數(shù)據(jù)采集與公共衛(wèi)生有關(guān)。當(dāng)公共衛(wèi)生人員的精力被數(shù)據(jù)采集和檔案管理過(guò)度侵占時(shí)，用于提升專(zhuān)業(yè)服務(wù)質(zhì)量的精力必然不足。長(zhǎng)此以往，公共衛(wèi)生人員對(duì)自身的職業(yè)價(jià)值也將產(chǎn)生疑問(wèn)，公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量必然受到影響。用當(dāng)前的考評(píng)方式促使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心去隨訪居民的健康檔案并沒(méi)有突出成效［21，38-39]，本研究進(jìn)一步提示會(huì)降低工作積極性。

檔案利用差一直是居民健康檔案政策推行以來(lái)普遍存在的問(wèn)題［21]，調(diào)查中這樣的優(yōu)質(zhì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心到現(xiàn)在的現(xiàn)況依然如此，主要原因是數(shù)據(jù)沒(méi)有價(jià)值、數(shù)據(jù)利用不方便和沒(méi)時(shí)間分析數(shù)據(jù)，歸根結(jié)底還是數(shù)據(jù)采集的方式和上級(jí)考評(píng)思路。

上層政策的執(zhí)行推進(jìn)緩慢可對(duì)目前基層系統(tǒng)多而分離的局面做一些解釋。國(guó)家層面出臺(tái)了系列文件來(lái)推動(dòng)信息共享，包括2017年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)政務(wù)信息系統(tǒng)整合共享實(shí)施方案的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕39號(hào)），2018年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)社會(huì)公益事業(yè)建設(shè)領(lǐng)域政府信息公開(kāi)的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2018〕10號(hào)）。衛(wèi)生部門(mén)也在積極推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化，國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)信息標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)就10項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)于2017年6月公開(kāi)征求意見(jiàn)［40]，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)信息中心發(fā)展了以區(qū)域信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測(cè)評(píng)為抓手來(lái)推進(jìn)區(qū)域信息化建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的思路［41]。與各部門(mén)信息化建設(shè)速度相比，頂層的政策導(dǎo)向相對(duì)滯后。本研究也引出一個(gè)需要深入研究的主題：衛(wèi)生領(lǐng)域碎片化、條塊分割的信息化建設(shè)思路與大數(shù)據(jù)戰(zhàn)略的目標(biāo)是否偏離。

在基層減少信息重復(fù)采集、整合醫(yī)療和公共衛(wèi)生信息、讓數(shù)據(jù)為服務(wù)提供支撐對(duì)實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有重要意義，目前繁重的數(shù)據(jù)采集和維護(hù)正在耗費(fèi)基層有限的人力資源［42]。因此，我們建議在省級(jí)以上加快完善關(guān)于信息平臺(tái)建設(shè)和數(shù)據(jù)共享的政策，盡快將上層相關(guān)政策轉(zhuǎn)化為行業(yè)規(guī)范，引導(dǎo)市場(chǎng)開(kāi)發(fā)，減少行政溝通成本和重復(fù)建設(shè)，區(qū)域平臺(tái)建設(shè)把“強(qiáng)基層”列入規(guī)劃，改變數(shù)據(jù)采集方法和考評(píng)的思路，引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心利用信息促進(jìn)服務(wù)，讓居民主動(dòng)參與到個(gè)人健康信息管理中來(lái)，使基層人員能把精力放在自己的專(zhuān)業(yè)工作和提升服務(wù)能力上。

志謝：感謝被研究社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供案例現(xiàn)場(chǎng)。

作者貢獻(xiàn)：夏英華和洪紫慧負(fù)責(zé)訪談提綱的擬定、現(xiàn)場(chǎng)訪談的開(kāi)展與數(shù)據(jù)收集；夏英華構(gòu)思全文結(jié)構(gòu)和主筆，洪紫慧參與撰寫(xiě)和校稿；曹蓉、劉國(guó)恒、蔡薈負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的整理分析、文獻(xiàn)檢索及校稿；何群負(fù)責(zé)指導(dǎo)研究設(shè)計(jì)、研究開(kāi)展和文章寫(xiě)作。

本文無(wú)利益沖突。