胡 鳶 石秀秀 唐金樹(shù) 秦 江 王曉晶

（解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心骨科，北京100048）

膝骨關(guān)節(jié)炎是導(dǎo)致老年人喪失生活能力的主要疾病，有研究顯示，在全球50 歲以上人群中，有癥狀的膝骨關(guān)節(jié)炎病人多達(dá)2.5 億人[1]。對(duì)于本病目前尚缺乏逆轉(zhuǎn)病情的療法，常用的保守療法（自我疼痛管理、力量訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)以及神經(jīng)肌肉訓(xùn)練）療效有限并容易復(fù)發(fā)；口服藥物存在胃腸道或心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，以及藥物成癮等風(fēng)險(xiǎn)；截骨保膝手術(shù)和關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大、費(fèi)用高，手術(shù)并發(fā)癥較多[2]。因此，臨床上需要一種創(chuàng)傷小、療效確切的新療法。脈沖射頻術(shù)是近年來(lái)出現(xiàn)的治療疼痛的新技術(shù)，筆者之前的初步研究顯示，采用脈沖射頻術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎，可以顯著減輕病人疼痛，改善其膝關(guān)節(jié)功能，中短期（術(shù)后6 個(gè)月）療效優(yōu)于口服塞來(lái)昔布[3]。在此基礎(chǔ)上，本研究采用膝關(guān)節(jié)多點(diǎn)脈沖射頻的方法，通過(guò)比較術(shù)后1 年隨訪(fǎng)結(jié)果，明確脈沖射頻術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的長(zhǎng)期療效。

方 法

1.一般資料

前瞻性收集2016 年6 月至2017 年12 月在本院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的單側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎病人共120 例，所有病人均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》中的膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。根據(jù)就診順序隨機(jī)分為試驗(yàn)組（予以脈沖射頻術(shù)治療）和對(duì)照組（予以口服塞來(lái)昔布膠囊6周治療），每組60例。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選病人均簽署知情同意書(shū)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①通過(guò)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 光片表現(xiàn)判斷膝關(guān)節(jié)退變程度，依據(jù)Kellgren-Lawrence 分級(jí)為2 級(jí)（X 光片上確定有骨贅生成，但無(wú)關(guān)節(jié)間隙狹窄）或3 級(jí)（X 光片上確定有骨贅生成，并且關(guān)節(jié)間隙狹窄，但≤50%）的骨關(guān)節(jié)炎病人[5]；②在雙下肢站立全長(zhǎng)正位X 光片上，測(cè)量膝內(nèi)翻畸形＜ 5°；③病程超過(guò)6 個(gè)月；④最近3 個(gè)月未接受針對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的藥物、理療或康復(fù)治療；⑤同意參與本研究并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)退變Kellgren-Lawrence 分級(jí)為1 級(jí)（X 光片僅有可疑骨贅生成，無(wú)關(guān)節(jié)間隙狹窄）或4 級(jí)（X 光片見(jiàn)大量骨贅生成，且關(guān)節(jié)間隙狹窄＞ 50%）；②膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；③既往接受過(guò)膝關(guān)節(jié)手術(shù)治療；④膝關(guān)節(jié)有明顯外傷；⑤體內(nèi)放置起搏器病人；⑥存在凝血障礙、全身性或膝關(guān)節(jié)局部感染；⑦先天性畸形、神經(jīng)病變、血管病變導(dǎo)致下肢功能障礙者；⑧阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物濫用者。

2.治療方法

試驗(yàn)組采用膝關(guān)節(jié)脈沖射頻術(shù)[3]，具體方法為：采用靜脈基礎(chǔ)+局部麻醉，病人仰臥位，患側(cè)下肢常規(guī)消毒鋪單后，選擇內(nèi)或外側(cè)膝眼為關(guān)節(jié)穿刺部位，1%利多卡因局部皮下麻醉，在X 光透視引導(dǎo)下，將規(guī)格為20 G（頭端裸露5 mm，長(zhǎng)15 cm）的射頻套管針（COSMAN 公司，美國(guó)）穿刺入膝關(guān)節(jié)至髁間窩，然后拔出套管針芯，插入射頻電極，調(diào)節(jié)RFG-1A 射頻治療儀（COSMAN 公司，美國(guó)）脈沖射頻參數(shù)為電壓45 V，頻率2 Hz，脈寬20 ms，溫度42 ℃，時(shí)間15 min。之后根據(jù)具體情況再分別穿刺到髕骨下極、髕下脂肪墊內(nèi)，以及股骨內(nèi)髁、股骨外髁、脛骨內(nèi)髁、脛骨外髁關(guān)節(jié)滑膜，在上述各個(gè)部位通過(guò)針尖針刺誘發(fā)出劇烈疼痛，通常每個(gè)部位有多個(gè)痛點(diǎn)，向各痛點(diǎn)分別注射1%利多卡因0.1 ml，然后分別行脈沖射頻治療，參數(shù)均為電壓45 V，頻率2 Hz，脈寬20 ms，溫度42℃，時(shí)間120 s。術(shù)畢拔出電極和套管，穿刺點(diǎn)壓迫止血后無(wú)菌輔料包扎。術(shù)后病人口服鹽酸曲馬多緩釋片，100 mg，每日2 次，1 ～2 d，術(shù)后第2 天下地完全負(fù)重行走，術(shù)后第3 天出院，出院后不再口服各種抗炎鎮(zhèn)痛藥物。試驗(yàn)組所有手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)生完成。

對(duì)照組治療采用口服塞來(lái)昔布膠囊（輝瑞公司，美國(guó)），200 mg，每日1 粒，共計(jì)6 周。兩組病人均不再接受其他針對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的藥物、理療、康復(fù)及手術(shù)治療。

3.隨訪(fǎng)及療效評(píng)價(jià)

分別于治療前、治療后3 個(gè)月和治療后12 個(gè)月隨訪(fǎng)，采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)評(píng)價(jià)病人疼痛程度，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛越重。采用膝關(guān)節(jié)損傷及骨關(guān)節(jié)炎調(diào)查問(wèn)卷(knee injury and osteoarthritis outcome score, KOOS)評(píng)價(jià)病人治療效果。KOOS 是評(píng)價(jià)膝骨關(guān)節(jié)炎病人治療效果的自評(píng)量表，包含5 個(gè)子量表：癥狀（7 項(xiàng)），疼痛（9項(xiàng)）、日常生活功能（17項(xiàng)）、體育和娛樂(lè)能力（5項(xiàng)）、生活質(zhì)量（4 項(xiàng)），總分100 分，分?jǐn)?shù)越高代表治療效果越好。KOOS 量表被公認(rèn)為可以有效、可靠的反映骨關(guān)節(jié)炎病人治療后的短期和長(zhǎng)期療效[6]。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的組間年齡、病程、體重指數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。兩組病人性別及關(guān)節(jié)炎分級(jí)比例比較采用X2檢驗(yàn)。兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS、KOOS 分值組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)VAS、KOOS 分值比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.病人一般情況

試驗(yàn)組術(shù)后有3 例病人因家在外省而失隨訪(fǎng)，對(duì)照組有2 例病人因?yàn)榻K止服用塞來(lái)昔布而退出，2 例病人因行關(guān)節(jié)置換而退出。最終試驗(yàn)組57 例、對(duì)照組56 例完成隨訪(fǎng)?？傮w隨訪(fǎng)率94.2%。兩組病人術(shù)前一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，見(jiàn)表1）。

2.兩組病人治療效果的比較

兩組病人治療前VAS 分值(P＞ 0.05)和KOOS分值(P＞ 0.05)均無(wú)顯著性差異。治療后，試驗(yàn)組和對(duì)照組3 個(gè)月和12 個(gè)月VAS 分值顯著低于治療前 (P＜0.05)， KOOS 分值均顯著高于治療前 (P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間比較：疼痛方面，試驗(yàn)組治療后 3 個(gè)月 (P＜0.05)和 12 個(gè)月 (P＜0.05)VAS 分值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療效果方面，試驗(yàn)組治療后3 個(gè)月(P＜0.05)和12 個(gè)月(P＜0.05) KOOS 評(píng)分均高于對(duì)照組（見(jiàn)表2、3）。

表1 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎病人治療前一般情況比較(±SD)Table1 Baseline Characteristics of the Patients (±SD)

表1 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎病人治療前一般情況比較(±SD)Table1 Baseline Characteristics of the Patients (±SD)

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表2 兩組病人治療前后不同時(shí)間的VAS比較 (±SD)Table2 Comparison of VAS between experimental group and control group at the time of pretreatment , 3 and 12 months follow-up (±SD)

表2 兩組病人治療前后不同時(shí)間的VAS比較 (±SD)Table2 Comparison of VAS between experimental group and control group at the time of pretreatment , 3 and 12 months follow-up (±SD)

*P＜0.05,與同組治療前相比；#P＜0.05,與同期對(duì)照組相比*P＜0.05, compared with pre-treatment;#P＜0.05, compared with control group.

組別Group例數(shù)n VAS F值F value P 值P value治療前Before treatment治療3 個(gè)月3 months治療12 個(gè)月12 months試驗(yàn)組Experimental group 57 5.6±1.0 2.5±1.2*# 2.6±1.2*# 225.24 0.000對(duì)照組Control group 56 5.5±1.0 3.8±1.5* 4.1±1.4* 225.24 0.000 t 值 t value 0.56 -4.95 -5.70 P 值 P value 0.57 0.00 0.00

表3 兩組病人治療前后不同時(shí)間的KOOS 比較(±SD)Table3 Comparison of KOOS between experimental group and control group at the time of pretreatment, 3 and 12 months follow-up (±SD)

表3 兩組病人治療前后不同時(shí)間的KOOS 比較(±SD)Table3 Comparison of KOOS between experimental group and control group at the time of pretreatment, 3 and 12 months follow-up (±SD)

*P＜0.05,與同組治療前相比；#P＜0.05, 與同期對(duì)照組相比*P＜0.05, compared with pre-treatment,#P＜0.05, compared with control group.

組別Group例數(shù)n KOOS F 值F value P 值P value治療前Before treatment治療3 個(gè)月3 months隨訪(fǎng)12 個(gè)月12 months試驗(yàn)組Experimental group 57 43.6±5.2 67.5±6.9*# 67.0±6.7*# 621.91 0.000對(duì)照組Control group 56 43.7±5.7 56.6±7.0* 50.7±7.2* 621.91 0.000 t 值 t value -0.12 8.30 12.36 P 值 P value 0.90 0.00 0.00

討 論

骨關(guān)節(jié)炎曾長(zhǎng)期被認(rèn)為是由于關(guān)節(jié)受到過(guò)度負(fù)荷或軟骨基質(zhì)脆性增加而導(dǎo)致軟骨磨損所致，因而被稱(chēng)為骨關(guān)節(jié)病，而近年來(lái)越來(lái)越多的研究揭示了炎癥在骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病和進(jìn)展中具有關(guān)鍵性作用，轉(zhuǎn)而認(rèn)為此病是一種炎癥性疾病，應(yīng)該稱(chēng)為骨關(guān)節(jié)炎[7]。膝關(guān)節(jié)滑膜炎癥引起的滑膜增厚和炎性滲出，與關(guān)節(jié)疼痛之間存在重要的聯(lián)系[8]。此外，髕下脂肪墊在骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病中的作用也越來(lái)越得到重視，該處脂肪組織的功能不僅是緩沖壓力、儲(chǔ)存和釋放能量，而且還參與全身和局部炎癥/免疫反應(yīng)。髕下脂肪墊內(nèi)不僅有大量的脂肪細(xì)胞，而且還有豐富的免疫細(xì)胞，如巨細(xì)胞、肥大細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、T 細(xì)胞以及B 細(xì)胞等，研究發(fā)現(xiàn)膝骨關(guān)節(jié)炎病人，其髕下脂肪墊內(nèi)白細(xì)胞介素-6 (IL-6)，腫瘤壞死因子-α (TNF-α) 等炎性細(xì)胞因子分泌活躍，其介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)作用于脂肪墊內(nèi)豐富的神經(jīng)末梢，也是導(dǎo)致疼痛的重要原因[9]。正是基于對(duì)髕下脂肪墊和滑膜炎性病變?cè)诠顷P(guān)節(jié)炎疼痛產(chǎn)生中的重要作用的認(rèn)識(shí)，結(jié)合臨床查體顯示絕大多數(shù)病人髕下脂肪墊和股骨、脛骨內(nèi)外髁滑膜緣存在局限性的顯著壓痛點(diǎn)，提示該處存在明顯的炎性病變，因此本研究選取上述病變部位作為治療靶點(diǎn)。

脈沖射頻術(shù)是1998 年出現(xiàn)的一種治療疼痛的新技術(shù)，由于其工作溫度不超過(guò)42℃，極少導(dǎo)致不可逆的組織損傷，因而具有很好的安全性，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于三叉神經(jīng)疼痛、肩關(guān)節(jié)疼痛、頸腰神經(jīng)根疼痛、頸源性頭痛以及帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療，并取得良好效果[10]。近年來(lái)國(guó)外學(xué)者開(kāi)始嘗試應(yīng)用脈沖射頻術(shù)治療骨關(guān)節(jié)炎[11]。本研究顯示對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行脈沖射頻治療，術(shù)后3 個(gè)月和1 年療效，顯著優(yōu)于服用塞來(lái)昔布的對(duì)照組。這表明脈沖射頻治療膝骨關(guān)節(jié)炎具有確切的長(zhǎng)期療效。其原因，目前認(rèn)為主要基于以下幾方面：首先，脈沖射頻工作時(shí)電流振蕩頻率為420 000 Hz，其形成的局部高強(qiáng)度電場(chǎng)可降低傳導(dǎo)痛覺(jué)的C 纖維的興奮性并抑制突觸的痛覺(jué)傳導(dǎo)功能，膝關(guān)節(jié)髕下脂肪墊和滑膜內(nèi)分布有大量神經(jīng)末梢，脈沖射頻通過(guò)降低疼痛的傳入，產(chǎn)生術(shù)后即刻的鎮(zhèn)痛效果[12]。其次，脈沖射頻電場(chǎng)還作用于免疫細(xì)胞，抑制 TNF-α、IL-1β、IL-6β 等促炎細(xì)胞因子的生成，而大量研究表明，這些促炎細(xì)胞因子對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎疼痛的產(chǎn)生和維持具有重要作用[12,13]。脈沖射頻術(shù)正是通過(guò)抑制這些促炎細(xì)胞因子的生成，產(chǎn)生持續(xù)的抗炎鎮(zhèn)痛效果。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，脈沖射頻還可以促進(jìn)內(nèi)源性阿片前體（腦啡肽原、阿黑皮素原、強(qiáng)啡肽原）mRNA 的轉(zhuǎn)錄和相關(guān)阿片肽的生成，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[14,15]。由于單個(gè)射頻電極的電場(chǎng)范圍畢竟有限[15]，針對(duì)膝關(guān)節(jié)這種大關(guān)節(jié)，本研究采用了關(guān)節(jié)腔中心、髕下脂肪墊和股骨脛骨滑膜多點(diǎn)射頻的方法，在多個(gè)炎癥疼痛部位進(jìn)行治療，從而使得電場(chǎng)的作用范圍明顯擴(kuò)大，有利于取得更好的長(zhǎng)期療效。

本研究顯示，脈沖射頻術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎，可以顯著減輕病人疼痛，改善膝關(guān)節(jié)癥狀，長(zhǎng)期療效優(yōu)于口服塞來(lái)昔布，為臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎提供了一種新選擇。本研究的局限性在于樣本量不大，尚缺乏治療后1 年以上結(jié)果的更長(zhǎng)期隨訪(fǎng)資料，需要在接下來(lái)的研究中進(jìn)一步予以改進(jìn)和明確。