肺動脈高壓常被稱作“心血管疾病中的癌癥”，如不治療，患者平均存活年限僅2.8年。據(jù)保守估計，國內(nèi)肺動脈高壓患者約500萬，僅有兩三萬人接受過治療。

長期藥物治療可以顯著提高肺動脈高壓患者的生存率，但經(jīng)年累月的藥費和檢查費，讓很多家庭無奈轉(zhuǎn)向了價格更便宜的“偉哥”。

盡管西地那非在歐美等國獲批上市多年，并在肺動脈高壓診療指南中作為一線藥物推薦使用，中國的臨床診療指南也認可了這一做法，但在中國其適應(yīng)癥只有“男性勃起功能障礙”。

南方周末記者 黃思卓

南方周末實習生 嵇亦琳

“吃不起貴藥的病友都這樣吃?！?019年9月10日，坐在回家的夜班火車上，38歲的小雅母親看著女兒熟睡的臉，回想這些年的經(jīng)歷，五味雜陳。

5天前，8歲的女兒小雅在網(wǎng)絡(luò)意外“走紅”。一則瀏覽量超過800萬次的視頻中，小雅怯怯地走到河南鄭州的一個大藥店，和藥劑師說她要買“西地那非”。

西地那非俗稱“偉哥”，傳統(tǒng)認知中，這是一種治療男性勃起功能障礙的藥。藥劑師琢磨事情有點不對勁，便攔住小雅詢問買“偉哥”給誰用。

“這個藥是我在用，這個藥能治我的病。”小雅怯怯地答道。

異樣的目光中，小雅媽媽出現(xiàn)了，“偉哥是小雅的救命藥。”她含淚解釋，小雅是肺動脈高壓患者，吃“偉哥”可以幫助緩解肺血管的壓力。

略顯尷尬的一幕，卻讓肺動脈高壓這一疾病走入公眾視線。因為病情重、難治愈，肺動脈高壓常被稱作“心血管疾病中的癌癥”，也因為藍色的嘴唇顏色是他們的標志，患者們又被稱作“藍嘴唇”。如不治療，患者平均存活年限僅2.8年。長江學者特聘教授、中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院荊志成此前曾公開表示，保守估計，國內(nèi)肺動脈高壓患者約500萬，僅有兩三萬人接受過治療。

長期藥物治療可以顯著提高肺動脈高壓患者的生存率，但經(jīng)年累月的藥費和檢查費掏空的不止小雅一家，他們無奈轉(zhuǎn)向了價格更便宜的“偉哥”。

肺動脈高壓患者正承受著疾病的折磨和外人的不解，等待著救命藥可以早日進入醫(yī)保，也期盼著專家可以找到更有效的治療方法。

糟糕的“生日禮物”

2011年7月，小雅的出生曾為這個家庭增添了許多快樂。好景不長，小雅從兩歲起就不愛走路，免疫力極低，父母經(jīng)常帶生病的女兒去醫(yī)院看病。

噩夢是在小雅3歲生日時開始的。小雅因疑似腦炎住院治療，當?shù)蒯t(yī)生經(jīng)過各項檢查后發(fā)現(xiàn)，小雅有輕微心臟病，而且肺動脈收縮壓遠超正常值。

在醫(yī)生的轉(zhuǎn)診建議下，小雅父母帶她去了武漢亞洲心臟病醫(yī)院。3歲生日當天，小雅收到了一份糟糕至極的“生日禮物”——特發(fā)性肺動脈高壓。

肺動脈高壓是肺高血壓癥的一種，又可根據(jù)致病因細分為十余種疾病。特發(fā)性肺動脈高壓就是其中一種，它找不到致病原因，控制病情更是棘手，2018年，該病已被列入中國的罕見病目錄。若不接受治療，女性存活時間平均只有30個月。

華中阜外心血管病醫(yī)院結(jié)構(gòu)性心臟病主任醫(yī)師程江濤在看過小雅的病例之后，認為小雅是先天性心臟病引起的肺動脈高壓。

肺動脈高壓患者很容易疲勞，無法像正常人一樣進行高強度運動，更不能勞累，小雅現(xiàn)在只能靠“坐車”出門——坐著媽媽的折疊小拖車。

中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院心血管內(nèi)科主治醫(yī)師黃圖城告訴南方周末記者，大多數(shù)心臟科專家的印象是，除了治療原發(fā)病之外，針對肺動脈高壓的治療都大同小異，主要是靶向藥物治療。

肺動脈高壓患者的肺動脈壓力比正常人要高，右心排血困難，回心血量減少，嚴重時半年死亡率高達50%。他們外表健全卻行動受限，嘴唇和指甲泛著藍紫色，手指端粗大呈杵狀。由于長期缺氧，他們的每一步行走都無比艱難。常伴左右的是輪椅和制氧機，稍一活動便呼吸急促，這是晚期肺動脈高壓患者的真實生活寫照。

“肺動脈高壓的藥品可以改變患者命運?！鼻G志成是小雅的主診醫(yī)生，他向南方周末記者介紹，只要持續(xù)不斷地服藥，很多患者就可以高質(zhì)量地生存下去。2007年，他在美國胸科醫(yī)師學會期刊《CHEST》發(fā)表的一篇研究中寫道，如果肺動脈高壓患者不服藥治療，三年生存概率僅為38%。2011年的研究顯示，服藥治療，這一數(shù)字可接近80%。

2006年，中國開始進口針對肺動脈高壓的靶向藥物，波生坦率先被批準用于治療肺動脈高壓。此后，在多種靶向藥物的聯(lián)合治療下，中國患者的存活期極大地延長，已經(jīng)達到了國際水平。程江濤坦言，“關(guān)鍵是藥得跟上。但中國目前沒有治療肺動脈高壓的原研藥，只有進口藥和仿制藥?！?/p>

吃“藍色藥丸”只為省錢

從2014年起，小雅已經(jīng)嘗試過很多種靶向藥組合。

“馬昔騰坦，每月29980元；利奧西呱，每月8000元；安立生坦、波生坦每月5385元；注射的瑞莫杜林，每月三支左右，每支一萬元。還有兩種或三種藥物的聯(lián)合用藥?！毙⊙艐寢寣@些昂貴的救命藥如數(shù)家珍。

不過，這些靶向藥在河南省無一進入醫(yī)保。小雅父母一開始也盡力讓女兒吃進口靶向藥，但后來經(jīng)濟實在拮據(jù)，看到有病友靠“偉哥”延緩病情加劇，無奈之下，只好讓小雅也吃起了相對便宜的“偉哥”（西地那非）。

小雅母親告訴南方周末記者，西地那非每粒126元，一天需掰開服用三次。盡管如此，一個月下來，藥費也需要三千多元。

程江濤告訴南方周末記者，西地那非片可以幫助小雅舒張肺動脈血管，降低肺血管阻力。服用藥物后可能出現(xiàn)臉紅心跳等反應(yīng)，總的來說副作用不是很大，可以耐受，但要在醫(yī)師指導下服用。

十年之前，荊志成曾經(jīng)為另一位名字里同樣帶“雅”的廈門4歲女孩看病，還被央視的《走進科學》欄目拍成紀錄片《吃藍色藥丸的小姑娘》。女孩爸爸每天將100毫克的西地那非磨成粉，分成20毫克的小份給女兒吃。相比一片藥掰成25毫克的四瓣來吃，這樣做可以“節(jié)約不少錢”。

談起這些年看病的總花費，小雅母親用“難以估計”輕輕帶過。這背后是家人帶著孩子輾轉(zhuǎn)北京、武漢、鄭州多地看病，一次次地買藥、復查、診治。

醫(yī)生的尷尬：超說明書用藥

對于使用西地那非治療肺動脈高壓，普通人或許覺得奇怪。其實，西地那非現(xiàn)在眾所周知的“主要功效”不過是無心插柳。

據(jù)荊志成介紹，西地那非在最初研發(fā)時是作為治療冠心病的藥物，招募志愿者進行臨床試驗的藥效并不理想，但當制藥公司輝瑞打算從受試者那里收回剩余的試驗藥物時，男性志愿者都不愿意拿回來?？茖W家們這才偶然發(fā)現(xiàn)了藥物具有“意外功效”，轉(zhuǎn)而成為風靡全球的“偉哥”。此后，研究發(fā)現(xiàn)這個藥還能擴張肺血管，于是又成為肺動脈高壓患者的靶向藥物。

尷尬的是，盡管西地那非在歐美等國獲批上市多年，并在肺動脈高壓診療指南中作為一線藥物推薦使用，中國的臨床診療指南也認可了這一做法。但在中國，它的適應(yīng)癥只有“男性勃起功能障礙”（以下簡稱ED）。換言之，治療肺動脈高壓屬于“超說明書用藥”。

“這種情況下，醫(yī)生給患者開西地那非治療肺動脈高壓，其實是承擔了一定的法律風險?！边|寧邦之律師事務(wù)所專門從事醫(yī)療訴訟的李曉東律師說。

不過李曉東律師也認為，即便真的發(fā)生訴訟，醫(yī)生的責任也不會很大，因為國內(nèi)外的肺動脈高壓診療指南已經(jīng)將西地那非列為治療藥物之一。

荊志成以阜外醫(yī)院為例，在患者明確診斷為肺動脈高壓的情況下，醫(yī)生會充分分析病情、告知用藥風險及超說明書用藥，患者需要簽署知情同意書，自愿購買。

事實上，在歐美等國，西地那非在治療ED和肺動脈高壓時，是作為兩種不同的產(chǎn)品上市的。荊志成介紹，1998年，西地那非在美國獲批上市，商品名為Viagra（萬艾可），第一季度在美國市場即發(fā)出290萬個處方。2005年，F(xiàn)DA又批準了西地那非治療肺動脈高壓的適應(yīng)證，但商品名為Revatio。兩者在商品名稱、藥片顏色、服用劑量、服用頻率、輔料成分等方面都有區(qū)別。

正因為國內(nèi)“偉哥”的劑量是為了治療ED而設(shè)定的，所以對于肺動脈高壓患者而言，很多時候需要把一片藥掰成4-5份吃。

在中國，之所以西地那非沒有增加肺動脈高壓的適應(yīng)證，背后的原因錯綜復雜。

一位知情的醫(yī)生向南方周末記者透露，2005年，Revatio在美國上市后，研發(fā)出這款藥物的跨國藥企輝瑞曾萌發(fā)過在中國市場上市這款藥物的想法，但當時，中國醫(yī)學界對這種特殊的心血管疾病所知不多。此外，增加適應(yīng)證需要按照藥品注冊管理辦法和相關(guān)技術(shù)指導原則進行藥學和臨床研究，并通過國家藥監(jiān)局審批。臨床試驗投入大，加之肺動脈高壓發(fā)病率低，在預期獲利不明朗的情況下，藥企的動力并不大。

讓更多患者用得起藥

南方周末記者在百度的“肺動脈高壓”貼吧發(fā)現(xiàn)，不乏一些像小雅一樣尋求便宜藥續(xù)命的患者。

荊志成了解到，在很多國家或地區(qū)，治療肺動脈高壓的藥品都納入了醫(yī)保。他見過很多病人充滿期待地從外地趕來北京，卻因為經(jīng)濟窘迫只能失望離去——盡管他們清楚地知道醫(yī)院有藥可醫(yī)，吃藥他們就能活下去。

好消息是，國家和企業(yè)正在努力讓更多患者用得起藥。

2018年8月，國產(chǎn)首仿藥物安立生坦片批準上市。目前已有5個省份將其納入醫(yī)保報銷目錄。該藥的生產(chǎn)商豪森藥業(yè)的媒體聯(lián)系人向南方周末記者表示，如患者正常使用該藥物，通過“買三贈三”的慈善援助，患者的月花費在1200元至2400元，比服用原研藥費用下降約三分之二。

2018年12月，內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)保局正式下文，將肺動脈高壓納入基本醫(yī)保門診特慢病保障范圍，藥品包括波生坦片、安立生坦片、曲前列尼爾注射液、吸入用伊洛前列素溶液，每年將為患者節(jié)省費用近4萬元。內(nèi)蒙古也成為全國首個將肺動脈高壓大部分治療途徑的藥物一舉納入醫(yī)保目錄范圍的省份。

浙江、江蘇、西藏、山東、寧夏、湖南等省區(qū)，也將個別肺動脈高壓藥物納入了當?shù)蒯t(yī)保目錄。

2019年9月14日，小雅媽媽告訴南方周末記者，現(xiàn)在小雅的心衰已經(jīng)得到一定的控制。小雅可以去上學，但無法上體育課，更不能劇烈運動。

在小雅媽媽發(fā)起眾籌的“輕松籌”平臺上，一位病友留言道，小雅是一個大眼睛、長睫毛的漂亮小姑娘，花一樣的年紀卻要和病魔相伴，“希望你早日康復，不要像我一樣終生與肺動脈高壓做斗爭?！?/p>