蔡莉 陳文靜 冼寶珍

[摘要]目的 通過對靜脈藥物配置中心（PIVAS）抗腫瘤藥物處方中抗腫瘤藥使用的合理性進行分析，為今后臨床抗腫瘤藥物的用藥安全性和有效性提供參考依據(jù)。方法 回顧性分析2014年8月～2017年8月我院PIVAS調配的2000組抗腫瘤藥物處方，依據(jù)各類抗腫瘤藥物說明書，參考相關藥物使用標準（如藥典、新編藥物學、中國國家處方集、臨床靜脈用藥調配與使用指南等），以及國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）和美國FDA發(fā)布的相關警告等，統(tǒng)計處方中溶劑的用量和選擇是否合理，抗腫瘤藥物的給藥途徑、劑量、給藥順序及其他不合理用藥情況;統(tǒng)計常見抗腫瘤藥物的溶媒、濃度、輸注時間的選擇;統(tǒng)計抗腫瘤藥物聯(lián)合用藥的給藥順序。結果 2000組處方中共有127組處方不合格，所占比例為6.35%，其中溶劑不合理占70.08%（89/127），表現(xiàn)為用量不當和選擇不當;抗腫瘤藥不合理占22.05%（28/127），包括給藥途徑不合理、劑量不合理及給藥順序不合理;其他不合理占7.09%（9/127）。不同抗腫瘤藥所用溶劑、藥液穩(wěn)定性存在差異，因此臨床輸注時間、注意事項不同。在臨床抗腫瘤藥物聯(lián)合應用時有一定的給藥順序，若用藥順序錯誤會影響藥物的抗腫瘤效果或引發(fā)嚴重的不良反應。結論 PIVAS抗腫瘤藥物的使用存在處方不合理的問題，主要為溶劑用量不當、選擇不當、抗腫瘤藥給藥途徑不合理、劑量不合理、給藥順序不合理等，醫(yī)院需要加強對上述問題的審核，保證抗腫瘤藥物的質量和合理使用。

[關鍵詞]抗腫瘤藥;處方;靜脈藥物配置中心;輸液

[中圖分類號] R979.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）6（a）-0205-04

[Abstract] Objective To analyze the rationality of anti-neoplastic drugs in pharmacy intravenous admixture services （PIVAS） and reference for the safety and effectiveness of clinical antineoplastic drugs in the future. Methods A retrospective analysis was made on the prescriptions of 2000 groups of antineoplastic drugs prepared by PIVAS in our hospital from August 2014 to August 2017， according to the instructions of various anti-neoplastic drugs， referring to the relevant drug use standards （such as pharmacopoeia， newly compiled pharmacology， China National Prescription Collection， clinical intravenous drug dispensing and use guidelines）， as well as the relevant warnings issued by the State Food and Drug Administration （CFDA） and the United States FDA， et al. The dosage and selection of solvents in prescriptions were counted， and the route， dosage， sequence and other irrational drug use of antineoplastic drugs were also counted. The choice of solvent， concentration and infusion time of common antineoplastic drugs were counted. The order of administration of antineoplastic drugs in combination was counted. Results A total of 127 out of 2000 prescriptions were unqualified， accounting for 6.35%， among them， unreasonable solvents accounted for 70.08% （89/127）， which showed improper dosage and selection. The irrational rate of anti-neoplastic drugs was 22.05% （28/127）， including irrational route of administration， irrational dosage and irrational order of administration. Other unreasonableness accounted for 7.09% （9/127）. There were differences in the stability of solvents and liquids used in different antineoplastic drugs， so the clinical infusion time and precautions were different. There was a certain order of administration in the clinical application of antineoplastic drugs. If the order of administration was wrong， it would affect the anti-neoplastic effect of drugs or cause serious adverse reactions. Conclusion There are some unreasonable prescriptions in the use of PIVAS antineoplastic drugs， such as improper solvent dosage， improper selection， irrational route of administration， irrational dosage and irrational order of administration， et al. Hospitals need to strengthen the audit of the above issues to ensure the quality and rational use of antineoplastic drugs.

[Key words] Anti-neoplastic drugs; Prescription; Pharmacy intravenous admixture services; Transfusion

近年來，多項數(shù)據(jù)顯示全球惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢，其死亡率僅次于心腦血管疾病，惡性腫瘤已成為全球成人死亡的主要原因之一。目前對于惡性腫瘤的治療臨床主要以化療、手術等方式為主，其中靜脈輸液作為臨床化療的主要手段，能快速提高血藥濃度，從而起到殺傷腫瘤細胞的作用，但靜脈用藥具有一定的危險性，若藥液配置不當會引起藥物發(fā)生一些理化性質的改變（pH值改變、新化學物質生成、溶液微粒超標、藥物沉淀等），導致患者用藥后會出現(xiàn)不同程度的不良反應（變態(tài)反應、休克等），危及患者的生命安全[1]。靜脈藥物配置中心（PIVAS）是醫(yī)院對抗菌藥、全靜脈營養(yǎng)液（TPN）等藥物集中配置的場所，其依據(jù)藥品生產(chǎn)質量管理規(guī)范，根據(jù)醫(yī)師處方讓接受培訓的專業(yè)人員在潔凈操作環(huán)境下科學調配藥物，以確保藥物的質量[2]。相關數(shù)據(jù)顯示，我國每年約有200萬新發(fā)患者，大量的抗腫瘤藥被用于臨床治療，但考慮到這類藥物除了對人體腫瘤細胞有滅殺作用，同時殺死大量正常細胞，還存在致突變、致畸的風險[3]。如何提高抗腫瘤藥物安全、合理、有效的使用，一直被臨床醫(yī)務人員廣泛關注，本研究回顧性分析我院PIVAS調配的2000組抗腫瘤藥物處方進行統(tǒng)計分析，篩選出不合理處方，探討抗腫瘤藥物處方不合理的原因及相關解決措施，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2014年8月～2017年8月我院PIVAS調配的2000組抗腫瘤藥物處方，對患者基本信息，處方中抗腫瘤藥名稱、規(guī)格、劑量、療程及溶劑名稱、劑量等情況進行分析，篩選出不合理處方，本研究共有127組處方不合格。

1.2方法

依據(jù)各類抗腫瘤藥物說明書，參考《中華人民共和國藥典：臨床用藥須知》[4]《臨床靜脈用藥調配與使用指南》[5]《新編藥物學》[6]《中國國家處方集》[7]等回顧性分析2014年8月～2017年8月我院PIVAS調配的2000組抗腫瘤藥物處方，將不合理處方分類統(tǒng)計。

1.3觀察指標

統(tǒng)計處方中溶劑的用量和選擇是否合理，抗腫瘤藥物的給藥途徑、劑量、給藥順序及其他不合理用藥情況;統(tǒng)計常見抗腫瘤藥物的溶媒、濃度、輸注時間的選擇;統(tǒng)計抗腫瘤藥物聯(lián)合用藥的給藥順序。

2結果

2.1處方不合理情況分析

2000組處方中共有127組處方不合格，所占比例為6.35%，其中溶劑不合理占70.08%（89/127），表現(xiàn)為用量不當和選擇不當;抗腫瘤藥不合理占22.05%（28/127），包括給藥途徑不合理、劑量不合理及給藥順序不合理;其他不合理占7.09%（9/127）（表1）。

2.2常見抗腫瘤藥溶媒、濃度及輸注時間的選擇

不同抗腫瘤藥所用溶劑、藥液穩(wěn)定性存在差異，因此臨床輸注時間、注意事項不同，具體見表2。

2.3抗腫瘤藥物聯(lián)合用藥的給藥順序

在臨床抗腫瘤藥物聯(lián)合應用時有一定的給藥順序，若用藥順序錯誤會影響藥物的抗腫瘤效果或引發(fā)嚴重的不良反應，具體見表3。

3討論

處方作為患者用藥的依據(jù)，其合理性不僅影響疾病的治療效果，還決定患者的用藥安全，尤其對于惡性腫瘤患者，化療藥物毒副作用較大，若用藥質量差，輕者引發(fā)不良反應，重者危及患者的生命安全[8]。PIVAS作為醫(yī)院靜脈藥液調配中心，承擔著患者抗腫瘤藥物的配置工作，本研究通過分析PIVAS抗腫瘤藥處方的合理性，找出處方中存在的問題，分析原因、提出相應建議，以提高藥物質量和用藥安全[9]。本研究結果顯示，共有127組處方不合格，所占比例為6.35%，且處方不合理主要為溶劑不合理（70.08%）所致，表現(xiàn)為用量不當和選擇不當，同時抗腫瘤藥不合理（22.05%）也是處方不合理的重點問題，包括給藥途徑不合理、劑量不合理、給藥順序不合理。下面對抗腫瘤藥物處方主要存在的問題進行具體分析，并提出相應的解決措施。

溶劑選擇不合理主要為醫(yī)生在開具處方時，未考慮到溶劑性狀、酸堿性等情況，導致藥物與溶劑可能產(chǎn)生反應，造成治療藥物地降解，產(chǎn)生沉淀物，加之從PIVAS配置完成到患者輸液期間需要一定時間，使得溶劑與藥物之間的理化反應時間充分，從而影響藥物的治療效果。如臨床在用依托泊苷時溶劑應選擇0.9%的氯化鈉溶液進行稀釋，若使用5%的葡萄糖溶液或葡萄糖氯化鈉溶液進行稀釋，會藥物產(chǎn)生微細沉淀而失效，易引發(fā)患者出現(xiàn)喉痙攣、低血壓等不良反應[10]。如奧沙利鉑臨床在用藥時應以5%的葡萄糖溶液稀釋，若采用生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液）進行配置，氯離子會與草酸鉑發(fā)生取代反應，造成藥物降解生成二胺二氯鉑、白色絮狀沉淀，造成藥物療效降低。溶劑量不當主要為藥師對抗腫瘤藥物的代謝動力學、藥理作用未熟練掌握有關，溶劑用量過多，導致滴注時間過長，藥物穩(wěn)定性降低，不僅可能無法達到有效的治療濃度，還會增加藥物的毒性，用量過少又會造成藥物濃度過高，人體輸液后由于刺激性增加，引發(fā)靜脈炎的概率也隨之增加，均會影響治療效果[11]。因此臨床部分抗腫瘤藥物通過規(guī)定輸注時間、最終稀釋濃度來限定溶劑量，如吉西他濱說明書中顯示，此藥靜脈滴注要在30 min內完成，若滴注時間過長、增加用藥頻次會導致藥物毒性增加，雖然臨床常以250 ml或500 ml溶劑進行稀釋，但依據(jù)說明書建議，應采用100 ml溶劑稀釋用藥[11]。本研究對常見抗腫瘤藥溶媒、濃度及輸注時間的選擇進行了統(tǒng)計。

抗腫瘤藥物給藥途徑不合理，目前抗腫瘤藥注射給藥主要以靜脈推注、滴注以及肌內注射為主，同時臨床為降低藥物的全身毒性反應、增加病灶局部藥物濃度，會對患者采用一些特殊給藥方式，如胸腹腔內給藥、動脈給藥等[12]。給藥途徑不合理主要為醫(yī)師對藥物代謝動力學掌握不足造成，如依托泊苷治療時其血藥濃度維持時間較峰濃度重要，因此臨床應采用靜脈滴注而不能采用推注的方式給藥[13]?？鼓[瘤藥使用量是影響疾病治療效果的主要因素之一，若劑量不足無法達到有效的藥物濃度，治療效果降低還會造成患者不良事件的發(fā)生，劑量過大會導致藥物的毒副作用增加，給患者其他器官造成損傷。如異環(huán)磷酰胺每次用藥8 g、500 ml生理鹽水就存在不合理，應按照說明書建議劑量以1.2～2.0 g/m2用藥[14]。臨床在惡性腫瘤的化療治療中為了有效控制病情發(fā)展、殺傷腫瘤細胞，往往會聯(lián)合用藥，藥物使用先后順序會直接對疾病的治療效果產(chǎn)生影響，本研究對臨床常見抗腫瘤藥聯(lián)合用藥進行了統(tǒng)計。處方中出現(xiàn)藥物順序錯誤主要與醫(yī)生對細胞增殖動力學、腫瘤生物學特征、抗腫瘤藥物代謝動力學相關內容掌握不足所致。如長春新堿、環(huán)磷酰胺聯(lián)合用藥時，由于長春新堿能減少后者從細胞外流，同時用藥后6～8 h阻滯細胞在M期的效果最為顯著，因此臨床在用藥時先用長春新堿，間隔6～8 h再用環(huán)磷酰胺，能最大限度地起到殺滅腫瘤細胞的作用[15]。如紫杉醇、順鉑聯(lián)合用藥時，若應用順鉑可能會造成紫杉醇藥物滯留在體內，導致藥物毒性增加，先使用紫杉醇不僅能降低藥物毒性，還能提高治療效果。

根據(jù)分析發(fā)現(xiàn)的PIVAS中抗腫瘤藥處方問題，提出以下幾點建議：①對PIVAS中不合理處方出現(xiàn)問題較多的醫(yī)師進行重點監(jiān)督、關注，邀請專家進行抗腫瘤藥物合理用藥等方面的講座，提高醫(yī)生的用藥知識。②讓藥師參與臨床藥物治療中，由于藥師在藥代動力學、藥物相關信息掌握上相對于醫(yī)師具有優(yōu)勢，因此在PIVAS中讓藥師在配藥前對處方合理性進行監(jiān)察，及時發(fā)現(xiàn)不合理方面并進行處理，有利于提高臨床抗腫瘤藥物的用藥安全性。同時由藥師定期匯總、分析近期出現(xiàn)的不合理處方，以“藥訊”的形式發(fā)給腫瘤科室醫(yī)師，并協(xié)助醫(yī)師查找不合理處方發(fā)生的原因、潛在危害，減少醫(yī)師的習慣性用藥失誤。③醫(yī)院定期組織PIVAS人員進行相關專業(yè)學習，包括各類抗腫瘤藥調配量準確換算、配伍禁忌、儲存方法及條件、溶媒選擇、成品審核標準等，為PIVAS人員審方提供更多理論依據(jù);同時不定期開會，總結近期經(jīng)驗、減少審核漏洞，保障用藥的安全性、有效性。④在PIVAS實施24 h配置服務，承擔起醫(yī)院長期、臨時醫(yī)囑輸液的配置工作，加強全院抗腫瘤靜脈藥品管理，提高用藥安全性。⑤對抗腫瘤藥物從溶媒選擇、濃度大小、配制流程以及輔助用藥合理選擇、聯(lián)合化療給藥順序等方面進行全面管理，增強科室間的溝通，及時告知腫瘤科室護士藥品滴速要求、是否需要避光給藥、藥物配伍禁忌、藥品配置幾小時內使用等，并對輸液時間、輸液速度等進行全程跟蹤。⑥醫(yī)師在開具處方時要嚴格遵循相關用藥指南，對存在爭議的醫(yī)囑醫(yī)院定期組織裁定，一些超說明書用法需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會專家討論后來判定此類醫(yī)囑的合理性，要求醫(yī)師在權衡利弊、執(zhí)行相關手續(xù)后才開具超說明書處方。

綜上所述，PIVAS抗腫瘤藥物處方主要為溶劑用量不當、選擇不當、抗腫瘤藥給藥途徑不合理、劑量不合理、給藥順序不合理等，醫(yī)院應注重對醫(yī)生專業(yè)技能的培訓，并讓醫(yī)師參與PIVAS審方，以避免處方不合理情況地出現(xiàn)。

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（收稿日期：2019-02-27? 本文編輯：劉克明）