王俊濤，呂文亮，劉東

（吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，吉林吉林 132000）

現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后踝背屈障礙的主要原因是肌無力、肌張力增高及關(guān)節(jié)攣縮[1]。腦卒中導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失，引起下肢前肌群與外側(cè)肌群全部或部分麻痹，導致踝關(guān)節(jié)背屈動作障礙。隨著大腦神經(jīng)中樞支配的高級運動功能障礙逐漸恢復，肢體開始發(fā)生反射性神經(jīng)血管的萎縮，釋放下級中樞的原始反射，導致下肢三頭肌的肌張力發(fā)生異常增高，導致下肢持續(xù)性的痙攣及跟腱的攣縮，使踝背屈嚴重受限。目前關(guān)于偏癱患者踝背屈障礙的研究表明除了高級中樞的損傷外，關(guān)節(jié)、肌腱、肌肉也具有密切關(guān)系[2]。對于中風后踝背屈障礙目前沒有明確的治療方案，該研究采用低頻穴位電刺激結(jié)合康復訓練聯(lián)合治療促進中風后踝背屈功能障礙的恢復。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取符合納入標準的腦卒中患者80例，隨機分為對照組（n=40），治療組（n=40）。 兩組患者的一般情況：年齡、性別、病程比較，結(jié)果顯示兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表 1），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫(yī)診斷標準 參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)病癥診斷療效標準》（ZY/T001.8-94）中“中風”診斷標準[3]。

1.2.2 西醫(yī)診斷標準 參照中華神經(jīng)科學會在1995年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制訂的“各類腦血管病診斷標準”[4-6]。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 年齡（歲） 性別（例）男 女病程（d）對照組（n=40）治療組（n=40）P值45.10±10.49 47.67±11.63 0.115 4 25 22 15 18 43.20±10.47 46.03±8.86 0.787 6

1.3 納入標準

（1）符合上述診斷標準的中風偏癱患者；

（2）均為首次發(fā)病，病情穩(wěn)定，神志清楚，無嚴重認知功能障礙，可接受動作指令。

（3）患者偏癱側(cè)步行時踝關(guān)節(jié)背屈不能，可伴有輕微的足內(nèi)翻，無關(guān)節(jié)攣縮與變形。

（4）FAC功能性步行能力分級＞3級，能獨立步行10 m 以上，步速＞0.1 m/s；

（5）自愿參加該試驗，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

（1）患者存在溝通障礙，不能配合治療。

（2）患者具有心、肺、腎功能障礙，對實驗結(jié)果有影響。

（3）患者雙下肢癱瘓、外周神經(jīng)損傷等原因?qū)е虏叫姓系K。

1.5 剔除、中止、脫落標準

（1）患者沒能依照試驗方案接受治療。

（2）患者沒有完成本研究規(guī)定的治療視為脫落病例。

2 治療方法

2.1 對照組

低頻治療：選取患側(cè)足三里、陽陵泉，電刺激采用KWD-808I型脈沖針灸治療儀 (英迪牌)，采用斷續(xù)波（斷續(xù)波比 1：1）、頻率為 50 Hz、10 min/次，1 次/d，治療6 d，休息 1 d，持續(xù) 4周。

2.2 治療組

低頻穴位電刺激治療：選取患側(cè)足三里、陽陵泉；飛揚、昆侖，治療用低頻穴位電刺激治療儀，電刺激采用斷續(xù)波（斷續(xù)波比 1：1）、頻率為 50 Hz、10 min/次，1次/d，治療 6 d，休息 1 d，持續(xù) 4周。

康復訓練：（1）誘發(fā)踝關(guān)節(jié)及足趾背屈運動的感覺。（2）通過姿勢反射及聯(lián)合反應誘發(fā)主動動作促進踝關(guān)節(jié)及足趾主動運動。（3）通過誘發(fā)患側(cè)下肢踇長伸肌的收縮，強化踝部的運動。（4）增加脛骨前肌的抗阻訓練，改善踝關(guān)節(jié)背屈障礙。每日訓練1次，15 min/次，治療6 d，休息1 d，持續(xù)4周。

3 評價方法

3.1 踝關(guān)節(jié)最大主動背屈角度測定

踝關(guān)節(jié)最大主動背屈角度能夠客觀體現(xiàn)踝關(guān)節(jié)主動背屈的活動度。操作方法：患者采用坐位，操作者將角度尺放在腓骨縱軸線與第五跖骨中線的交點處，固定臂為腓骨的縱軸線，第五跖骨長軸作為移動臂，記錄患者踝關(guān)節(jié)背屈運動到最大限度的角度。

3.2 Fulg-Meyer運動功能評定表（下肢）

使用Fulg-Meyer評定量表(下肢)評評測患者患側(cè)肢體運動功能，F(xiàn)ulg-Meyer量表將下肢運動功能測定分為17個項目，總分為34分，評分的高低與肢體運動功能障礙的程度成反比。

4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對該研究收集的數(shù)據(jù)分析，計量資料以平均值±標準差（±s）表示，當計量資料符合正態(tài)分布且方差齊采用t檢驗，否則采用非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

5 研究結(jié)果

5.1 兩組治療對踝關(guān)節(jié)主動背屈活動度的影響

如表2所示，治療組與對照組的踝關(guān)節(jié)主動背屈角度對比研究顯示，兩組患者在療前具有可比性，差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且兩組患者療后較療前差異均非常顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者踝關(guān)節(jié)最大主動背屈角度對比研究[（±s），°]

表2 兩組患者踝關(guān)節(jié)最大主動背屈角度對比研究[（±s），°]

組別 治療前 治療后 差值對照組（n=40）治療組（n=40）t值P值5.87±1.58 6.41±2.06-0.931 7 0.355 6 8.15±2.36 9.50±1.95-2.575 7 0.012 5 2.40±1.75 3.30±1.31-2.478 3 0.016 4

5.2 對照組與治療組對患者Fulg-Meyer運動功能的影響

由表3數(shù)據(jù)分析提示：治療前兩組患者的Fulg-Meyer運動功能 （下肢）評分差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），具有可比性，治療4周后組內(nèi)比較，兩組患者Fulg-Meyer運動功能（下肢）評分療后較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），組間比較 Fulg-Meyer運動功能（下肢）評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），試驗組療效優(yōu)于對照組。

表3 兩組患者Fulg-Meyer評分對比研究[（±s），分]

表3 兩組患者Fulg-Meyer評分對比研究[（±s），分]

組別 治療前 治療后 差值對照組（n=40）治療組（n=40）t值P值17.53±2.70 16.93±2.52 1.235 5 0.221 8 27.23±3.17 31.07±3.08-2.028 4 0.047 7 9.70±4.64 14.13±4.38-4.150 3 0.000 5

6 討論

祖國醫(yī)學認為導致中風后肢體功能障礙的主要病因是機體氣血兩虛，導致人體陰陽失衡，筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉失于濡養(yǎng)。陽明經(jīng)多氣多血，激發(fā)陽明經(jīng)氣可使人體氣血充盛，肢體筋脈得以濡養(yǎng)。臨床中常用“治痿獨取陽明”的思想指導臨床關(guān)于痿病的治療。中風后肢體功能障礙歸為中醫(yī)的痿病范疇，因此臨床治療多選擇陽明經(jīng)穴疏通經(jīng)絡，補氣活血，調(diào)理氣機。本研究選用患側(cè)下肢陽陵泉，懸鐘、承山、昆侖，四個穴位。陽陵泉為筋會，主膝伸不能屈……足筋攣，能夠通調(diào)諸筋；懸鐘穴具有調(diào)理氣血、疏通筋脈的功效，《針灸大成》中“半身不遂、中風：絕骨……”；承山穴具有溫補氣血，舒筋活絡之功效，善治下肢疾病，《十四經(jīng)要穴主治歌》中“承山治寒冷轉(zhuǎn)筋靈”；昆侖穴具有舒筋活絡的功效，《馬丹陽天星十二穴歌》中描述“昆侖……舉步行不得”。

腦卒中導致上運動神經(jīng)元損傷后，失去對下級神經(jīng)系統(tǒng)運動、反射的控制，導致異常運動模式的出現(xiàn)，出現(xiàn)肢體的功能障礙。經(jīng)皮電刺激療法是依據(jù)大腦的可塑性理論、運動控制理論的重要理論研究。針對中風后下肢功能障礙突出問題，刺激下肢的伸肌肌群與屈肌肌群的刺激模式；增加刺激強度，使屈肌肌群在刺激時達到強直收縮。該實驗采用踝關(guān)節(jié)最大主動背屈角度與下肢Fulg-Meyer評分作為療效評價指標。踝關(guān)節(jié)最大主動背屈角度不只是一個局部評價踝背屈的功能的指標，它能與患者的步行能力相聯(lián)系。正常步行運動需要踝背屈一定的角度，踝背屈還會對行走時的擺動相產(chǎn)生影響，從而影響步行運動時的穩(wěn)定性。Fulg-Meyer下肢功能評分是目前公認的、具有明確標準的評定下肢功能的方法，可以客觀的反應患者下肢的運動功能。

低頻穴位電刺激結(jié)合康復訓練能夠?qū)ρㄎ恢車P(guān)節(jié)、肌肉、神經(jīng)、血管產(chǎn)生刺激，促進下肢血液循環(huán)，改善肢體缺血狀態(tài)，促進患側(cè)肢體神經(jīng)肌肉的康復，屈伸肌交替低頻電刺激能夠交替刺激患側(cè)肢體的伸肌與屈肌達到強直收縮。諸穴合用共奏疏通經(jīng)絡、調(diào)和氣血，使人體四肢筋脈得以濡養(yǎng)，促進腦卒中患者下肢功能康復及重建[7-8]。