雷元梅，王 睿，郝震鋒，張 艷，趙梓綱，楊蓉婭

銀屑病（psoriasis）是一種常見的慢性炎癥性皮膚病，在世界各地發(fā)病率差異較大，分為尋常性、關節(jié)病性、紅皮病性等4型，其中尋常性銀屑病最多見，并且可向其他3型轉(zhuǎn)化[1]。關節(jié)病性銀屑病（PsA）臨床表現(xiàn)為關節(jié)的腫脹、疼痛、活動受限，不可逆地發(fā)展至關節(jié)畸形，嚴重降低患者生活及生存質(zhì)量。歐美國家報道PsA在銀屑病患者中約占30%[2]，國內(nèi)銀屑病流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)PsA約占銀屑病患者的5.8%[3]。國際上通用的PsA診斷標準為CASPAR標準[4]，根據(jù)這個診斷標準，關節(jié)炎癥改變是前提條件。國外采用磁共振成像（MRI）和高頻超聲[5,6]可顯示尚未診斷PsA、只有皮損的銀屑病患者的關節(jié)和附著點有亞臨床改變[7,8]。而據(jù)國外文獻報道，尋常性銀屑病患者中存在影像學關節(jié)炎性改變者，經(jīng)隨訪2年發(fā)現(xiàn)約4.3%可發(fā)展為PsA[9]。因此及早識別尋常性銀屑病患者中存在的亞臨床關節(jié)炎性改變意義重大。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2017年1月―2018年12月在解放軍總醫(yī)院皮膚科住院的50例尋常性銀屑病患者。由1名高年資超聲科醫(yī)師對50例患者的雙肘關節(jié)、雙膝關節(jié)、雙踝關節(jié)及跟腱進行高頻超聲檢查，對10例超聲結(jié)果存在異常者（滑膜炎和附著點炎）（圖1）進行對應關節(jié)MRI檢查確診（圖2）。根據(jù)高頻超聲和MRI檢查結(jié)果將受試者分為有亞臨床關節(jié)炎組（10例）和無亞臨床關節(jié)炎組（40例）。所有受試者均簽署知情同意書。

圖1 尋常性銀屑病患者關節(jié)高頻超聲影像圖

圖2 尋常性銀屑病患者關節(jié)磁共振成像圖

1.1.1 納入標準 ①年齡≥18歲的尋常性銀屑病患者，且病史＞1年；②沒有關節(jié)受累和附著點炎、滑膜炎、軟組織炎的臨床癥狀和體征（由1名皮膚科主治醫(yī)師在高年資風濕科醫(yī)師指導下進行臨床檢查）；③類風濕因子（RF）陰性。

1.1.2 排除標準 有下列情況之一的受試者將被排除：①體質(zhì)指數(shù)（BMI）＞30 kg/m2；②有關節(jié)受累和肌腱端炎的臨床癥狀、體征或下肢外周神經(jīng)病變或外傷史；③3個月內(nèi)接受過系統(tǒng)治療如非甾體消炎藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、維A酸類藥、生物制劑等，或超聲檢查部位近6周曾行局部糖皮質(zhì)激素、其他藥物注射；④1年內(nèi)準備妊娠、已經(jīng)妊娠及哺乳期患者；⑤研究者認為不適合入選本研究的其他情況。

1.2 研究方法

統(tǒng)計所有受試者一般臨床資料（年齡、性別、病程等）和實驗室指標[血小板、C反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）、血清尿酸等]，并對兩組患者的臨床資料和實驗室指標進行統(tǒng)計學分析。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22軟件進行統(tǒng)計學分析。定量資料以均數(shù)±標準差或中位數(shù)（四分位數(shù)間距/百分位數(shù)）進行描述，統(tǒng)計學分析采用t檢驗。定性資料采用率進行描述，統(tǒng)計學分析采用卡方檢驗或卡方校正檢驗。采用Logistic二元回歸分析尋常性銀屑病患者發(fā)生亞臨床關節(jié)損傷的有關影響因素。以P＜0.05為兩組間差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

50例尋常性銀屑病患者超聲結(jié)果異常者再行磁共振成像（MRI）檢查，10例患者確認存在亞臨床關節(jié)炎癥改變，尋常性銀屑病患者亞臨床關節(jié)炎發(fā)生率為20%。有亞臨床關節(jié)炎組患者的年齡、皮損初發(fā)年齡、病程以及有吸煙史比例明顯高于無亞臨床關節(jié)炎組（P＜0.05）。兩組間在性別、BMI、銀屑病皮損面積和嚴重度指數(shù)（PASI）評分、家族史、頭皮累及等其他臨床特征方面差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

2.2 實驗室指標

兩組患者ESR、血小板計數(shù)、CRP等實驗室指標差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

2.3 亞臨床關節(jié)炎的危險因素預測

用Logistic回歸模型單變量分析尋找尋常性銀屑病患者發(fā)生亞臨床關節(jié)炎的危險因素，患者年齡（OR=1.185；P=0.001）、病 程（OR=1.119；P=0.010）、皮損初發(fā)年齡（OR=1.113；P=0.006）可能是相關危險因素（表2）。

表1 兩組尋常性銀屑病患者的臨床特征和實驗室指標

表2 兩組尋常性銀屑病患者Logistic回歸分析比較

3 討論

本研究尋常性銀屑病患者中亞臨床關節(jié)炎發(fā)生率為20%，這與國外報道數(shù)據(jù)相比較低[9,10]。國內(nèi)相關研究較少，劉建軍等[11-13]發(fā)現(xiàn)尋常性銀屑病患者中亞臨床滑膜炎者約占16.67%～25.13%，亞臨床附著點炎約占46.07%～51.1%，而本研究將亞臨床滑膜炎、附著點炎均歸入亞臨床關節(jié)炎中得出發(fā)生率與上述國內(nèi)數(shù)據(jù)相比仍較低。原因可能在于：①與超聲主觀性有關，高頻超聲雖然對軟組織檢查應用價值高，并不能完全檢查出所有關節(jié)異常。②由于經(jīng)濟原因和患者知情同意原因，并不是所有患者均能進行全身各關節(jié)的高頻超聲和MRI檢查。③本研究選取部分關節(jié)進行檢查，并未對全身所有關節(jié)進行檢查，因此可能導致結(jié)果中亞臨床關節(jié)炎陽性率較實際情況偏低。④可能與種族差異有關。

本研究分析兩組臨床特征發(fā)現(xiàn)，銀屑病病程長短可能作為銀屑病患者發(fā)生關節(jié)損害的危險因素，這與孫飛[13]等研究結(jié)果一致。但是與劉建軍等[11]的研究結(jié)果相反，這可能與樣本量、研究對象納入標準、高頻超聲主觀性、患者病史提供不準確有關。根據(jù)本研究結(jié)果，尋常性銀屑病患者的年齡越大、皮損初發(fā)年齡越大、病程越長，以及吸煙史陽性提示尋常性銀屑病患者存在亞臨床關節(jié)炎的可能性越大，但是由于本研究樣本量有限以及研究關節(jié)范圍有限，這個結(jié)果仍需要更大樣本的研究數(shù)據(jù)驗證，尤其是針對我國銀屑病患者的研究。

Klaassen等[14]發(fā)現(xiàn)甲銀屑病患者在遠端指間關節(jié)水平肌腱端較無甲損害的銀屑病患者明顯增厚。Cunha等[15]發(fā)現(xiàn)銀屑病附著點炎與甲損害之間有密切聯(lián)系。而本研究并未發(fā)現(xiàn)兩者之間存在相關性，這可能與本研究未對銀屑病患者的所有指關節(jié)進行高頻超聲、MRI檢查有關，這是本研究的不足之處。

有研究表明，尋常性銀屑病及PsA患者存在顯著的血管內(nèi)皮細胞損傷及抗凝、纖溶功能異常[16]，然而本研究比較有無亞臨床關節(jié)炎兩組尋常性銀屑病患者的常見實驗室指標，未發(fā)現(xiàn)明顯差異。

既往研究表明，尋常性銀屑病患者存在亞臨床關節(jié)炎可能發(fā)展為PsA[9]，并且對新診斷的PsA患者進行嚴格控制疾病活動度可以顯著地提高關節(jié)和皮損預后[17]。大多數(shù)PsA患者皮損出現(xiàn)在關節(jié)累及之前，關節(jié)損傷的診斷滯后7～12年，因此皮膚科醫(yī)生臨床上及早識別、篩查早期PsA的指標有實際意義。而目前國內(nèi)對中國人群的相關研究還很少，需要更進一步大樣本、全面關節(jié)部位的研究來加深皮膚科醫(yī)生對銀屑病患者關節(jié)問題的認識。