張國棟 程振國

新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453000

高血壓腦出血是神經(jīng)外科的常見病、多發(fā)病，其對人身健康及社會的危害極大。阿司匹林是治療缺血性腦血管及冠心病的一種有效藥物，伴長期高血壓及心腦血管疾病的患者多長期服用。以往研究[1]表明，高血壓腦出血患者術(shù)前測定普通凝血功能多為正常，但術(shù)中往往發(fā)現(xiàn)出血兇猛、止血困難、術(shù)后再出血率高、病死率高，所以對于此類患者的治療選擇一直困擾著神經(jīng)外科醫(yī)生。自2014年新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院引進(jìn)血栓彈力圖監(jiān)測儀，可較快測定出阿司匹林對血小板的抑制率(圖1所示)，能夠迅速而準(zhǔn)確地反映血小板功能，并可監(jiān)測傳統(tǒng)凝血檢查檢測不出的凝血異常[2]，為治療方案的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1一般資料回顧性分析2011-09—2017-09在新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院住院的1 256例腦出血患者的資料，有手術(shù)指征者986例，選取其中發(fā)病近期(1個月內(nèi))有口服阿司匹林病史的患者314例為研究對象，均為首次發(fā)病，符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。以2014-09為界分為2組，2014-09—2017-09行血栓彈力圖檢測的患者為試驗組，2011-09—2014-09未行血栓彈力圖檢測的患者為對照組。試驗組176例，男94例，女82例，年齡38～75(61±11.9)歲，手術(shù)者123例，保守治療者53例，死亡16例；對照組138例，男83例，女55例，年齡42～81(62±10.8)歲，其中手術(shù)者107例，保守治療者31例，死亡25例。2組年齡、性別、術(shù)前血腫量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后2周GOS評分和病死率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

1．2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)二次出血患者；(2)出血原因為動脈瘤、動靜脈畸形、煙霧病出血者；(3)合并特發(fā)性血小板減少性紫癜、單血友病者；(4)單純行腦室外引流術(shù)者；(5)小腦出血者。

1．3檢查與治療所有患者行頭CT檢查，根據(jù)多田公式[3]計算血腫量，試驗組術(shù)前血腫量28～83(49±28.9)mL，對照組為31～106(53±19.8)mL。

試驗組患者入院后行血栓彈力圖檢測阿司匹林對血小板的抑制率，依據(jù)抑制率分為<75%組和≥75%組。<75%組選擇手術(shù)治療，≥75%組根據(jù)病情選擇治療方法：①若無腦疝及顱高壓危象先行保守治療，7 d后根據(jù)病情決定是否手術(shù)；②入院時或住院期間出現(xiàn)腦疝或顱高壓危象者，選擇急診手術(shù)；③若病情持續(xù)穩(wěn)定或有好轉(zhuǎn)，選擇保守治療直至出院。

所有患者入院后停用阿司匹林，并常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，給予止血、降低顱內(nèi)壓、穩(wěn)定血壓等治療。手術(shù)患者采用高倍顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂或腦葉造瘺腦內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中給予輸入新鮮冰凍血漿400 mL或單采血小板2個治療量[4-5]。術(shù)后繼續(xù)給予甘露醇、呋塞米等脫水降顱壓，止血及腦保護(hù)等藥物治療，依據(jù)頭CT水腫程度加用人血白蛋白等輔助治療。

1．4輔助檢查采用西芬斯(CFMS)血栓彈力圖儀檢測花生四烯酸(arachidonic acid)途徑誘導(dǎo)的阿司匹林對血小板的抑制率。

2 結(jié)果

2．12組手術(shù)患者資料比較由表2所示，試驗組中手術(shù)治療123例，對照組中107例，2組年齡、性別、術(shù)前血腫量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)中出血量、手術(shù)時間和術(shù)后再出血率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組一般資料比較

表2 2組手術(shù)患者資料比較

圖1 阿司匹林對血小板的抑制率結(jié)果 R：凝血因子活性；K：纖維蛋白原水平；Angel：纖維蛋白原水平；MA：血小板功能；G：凝血塊力學(xué)強(qiáng)度；EPL：預(yù)測纖溶指數(shù)；CI：凝血綜合指數(shù)；LY30：纖溶指標(biāo)Figure 1 Aspirin inhibition rate results for platelets．R：coagulation factor activity；K：fibrinogen level；Angel：fibrinogen level；MA：platelet function；G：clot mechanical strength；EPL：predicted fibrinolysis index；CI：coagulation index；LY30：fibrinolytic index

3 討論

阿司匹林是常見的抗血小板藥物，其主要通過使COX-1失活，從而抑制AA轉(zhuǎn)化為血栓素A2(TXA2)[6-11]，其抗血小板聚集作用是非競爭性、不可逆的，除非外源補(bǔ)充新鮮血小板，其抑制效應(yīng)并不能通過抗纖溶、維生素K、凝血酶原等常規(guī)止血途徑拮抗[12- 13]。目前，因高血壓腦出血來神經(jīng)外科就診的患者中，有很多患者長期服用阿司匹林，且這類患者普通的凝血功能檢查多為正常，血常規(guī)檢查可見血小板數(shù)量正常，但以往多項研究表明此類患者術(shù)中止血困難，術(shù)后再出血概率較大、病死率高[14-16]。但也有研究表明，部分人群存在阿司匹林抵抗[17-21]，患者凝血功能正常。且腦出血患者多為中老年人[22-25]，發(fā)病后多有意識障礙，而家屬往往對于患者是否服用阿司匹林及具體劑量不詳。所以，對此類患者是否積極采取手術(shù)治療一直是臨床上討論的熱點(diǎn)[18，25]。

血栓彈力圖(TEG)可對凝血全貌進(jìn)行監(jiān)測[26-28]，并可測量阿司匹林對血小板的抑制率，更能準(zhǔn)確反映血小板的凝血功能[29- 30]，為手術(shù)方案的選擇提供了一個參考依據(jù)[31- 32]。根據(jù)以往研究，多以術(shù)前TEG檢查花生四烯酸(AA)途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率≥75%為血小板充分抑制的標(biāo)準(zhǔn)。

本研究總結(jié)了有手術(shù)指征且發(fā)病近期有口服阿司匹林藥物史的患者資料，依據(jù)TEG檢查AA途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率，將其分為抑制率<75%組和≥75%組，<75%視為血小板抑制不充分，等同于未口服阿司匹林患者，給予常規(guī)手術(shù)治療；≥75%者視為血小板抑制充分，入院后根據(jù)患者情況采取不同的治療方法，入院后出現(xiàn)腦疝及顱高壓危象者急診手術(shù)治療，未出現(xiàn)腦疝等顱高壓危象者，先給予脫水、止血等藥物治療，密切觀察病情變化，如病情進(jìn)行性發(fā)展即給予手術(shù)治療，如病情穩(wěn)定，繼續(xù)藥物保守治療。通過比較發(fā)現(xiàn)，自2014年我院引進(jìn)血栓彈力圖儀器并行血小板抑制率檢測以后，此類患者病死率較以往明顯下降，術(shù)后GOS評分明顯升高，而手術(shù)患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后再出血率也明顯減少，推測其原因，對于抑制率≥75%的患者，通常認(rèn)為其血小板功能被充分抑制，以往無血栓彈力圖檢測時，往往發(fā)現(xiàn)術(shù)中止血困難、術(shù)后再出血率高且病死率高，治療效果差；而有了該檢測后，能準(zhǔn)確預(yù)判血小板功能，對于病情進(jìn)展較慢患者可等待3 d或更長時間后再手術(shù)，而這時血小板功能可能已有部分恢復(fù)[33]，手術(shù)效果較好，所以2組患者治療效果有明顯差異。

對于口服阿司匹林的腦出血患者入院后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，及時復(fù)查頭CT，并行TEG檢查AA對血小板的抑制率，根據(jù)該抑制率選擇治療方案，建議對于抑制率<75%的患者積極選擇手術(shù)治療，對于抑制率≥75%的患者盡可能先保守治療，如發(fā)生腦疝及顱高壓危象應(yīng)盡早急診手術(shù)。術(shù)中盡可能給予輸入血小板、血漿及纖維蛋白原，提高凝血功能，降低術(shù)后再出血率，降低病死率。