王梅

（東營(yíng)市第二人民醫(yī)院，山東 東營(yíng) 257335）

藥占比是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入在所有醫(yī)療費(fèi)用中的比例。藥占比是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)所用藥品進(jìn)行總量控制和醫(yī)療收入進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整最重要的指標(biāo)，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)院推動(dòng)醫(yī)務(wù)性收入可持續(xù)性發(fā)展起著積極的作用，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院藥占比的管理能夠科學(xué)地控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)[1]。藥占比不是醫(yī)療管理中一個(gè)單純的管理指標(biāo)，在一定意義上，控制藥占比，不僅是適應(yīng)當(dāng)代的大健康理念，更是合理用藥的要求，也是適應(yīng)醫(yī)改、改變醫(yī)院發(fā)展模式的一項(xiàng)重要舉措。我院通過行政干預(yù)和藥學(xué)技術(shù)干預(yù)控制藥占比，本文主要分析我院控制藥占比的成效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

對(duì)我院2014年和2017年計(jì)算機(jī)系統(tǒng)藥品管理數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2 方法

以2014年全年為干預(yù)前對(duì)照期，2017年全年為干預(yù)后期，分科室分別統(tǒng)計(jì)藥占比，并配對(duì)比較。用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與干預(yù)前比較，干預(yù)后全院23個(gè)科室藥占比平均下降（5.27±4.52）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 5.909，P＜0.001）；醫(yī)院全院藥占比下降6.88%，干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表1。

表1 干預(yù)前后各科室藥占比情況

表1（續(xù)）

3 分析

3.1 主要措施

3.1.1 行政干預(yù)醫(yī)院將藥占比融入每周院長(zhǎng)行政查房?jī)?nèi)容之一，由院領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)質(zhì)管中心、醫(yī)務(wù)部、臨床藥學(xué)科等相關(guān)職能部門對(duì)藥占比指標(biāo)完成較差的科室進(jìn)行督導(dǎo)，對(duì)檢查結(jié)果及時(shí)予以通報(bào),把藥占比作為科室的一項(xiàng)考核指標(biāo)[2]。

3.1.2 制定約束性指標(biāo)制定可量化的藥占比考核指標(biāo)，醫(yī)院制定下發(fā)《約束性指標(biāo)考核工作的通知》，其中考核之一就是藥占比的考核，為科主任對(duì)本科室藥占比指標(biāo)管控設(shè)定了可量化的目標(biāo)和方向。我院把2016年一年的科室完成情況統(tǒng)計(jì)出來，算出每科室每月的藥占比，同時(shí)兼顧今年的情況，每科室在原有的基礎(chǔ)上下浮動(dòng)5%，運(yùn)行一個(gè)季度，根據(jù)科室性質(zhì)不同，制定出可行的藥占比指標(biāo)，然后由臨床藥學(xué)科每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)約束性指標(biāo)完成情況，每增加一個(gè)百分點(diǎn)扣科室績(jī)效1分，我院的藥占比為22.36%，一直穩(wěn)定在30%以下。

3.1.3 實(shí)施藥占比公示制度對(duì)科室藥占比考核排名后三位的科室在院內(nèi)通報(bào)，對(duì)再次進(jìn)入后三位的科室主任由院里成立的紀(jì)檢監(jiān)察室進(jìn)行約談，對(duì)藥占比超標(biāo)的科室從當(dāng)月績(jī)效中扣除相應(yīng)的分值，同時(shí)每月質(zhì)控中心將約束性指標(biāo)進(jìn)行全院公示，以鞭策落后者。

3.1.4 實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制院長(zhǎng)同臨床科室主任簽訂約束性考核指標(biāo)責(zé)任狀，實(shí)行科室主任負(fù)責(zé)制，由科主任再約束科室醫(yī)師的用藥行為，在確保臨床一線基本用藥需求的同時(shí)精簡(jiǎn)用藥品種及用量，提高科室的醫(yī)務(wù)性收入。質(zhì)管中心每月在院周會(huì)上通報(bào)各臨床科室藥占比指標(biāo)的完成情況，同時(shí)將科室約束性指標(biāo)完成情況納入全院質(zhì)量管理體系，在每月醫(yī)療績(jī)效考核中兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲[3]。對(duì)藥占比指標(biāo)完成較差科室的用藥分別排名，評(píng)價(jià)該科室排名前十位藥品的使用情況，對(duì)存在使用不合理的用藥品種暫停使用。發(fā)現(xiàn)異常立即啟動(dòng)主任誡勉談話程序。

3.1.5 限制及停用部分輔助用藥對(duì)處方及醫(yī)囑以治療用藥為主，限制輔助藥品的大量使用，會(huì)提升藥占比，且會(huì)導(dǎo)致不合理用藥。減少使用缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或者臨床適應(yīng)證不明確的輔助用藥，對(duì)價(jià)格高、療效不確切的輔助用藥一律摒棄。我院對(duì)輔助用藥如血塞通、阿魏酸鈉等注射液進(jìn)行限制及停用，先后2次停用部分輔助用藥。

3.2 業(yè)務(wù)支持

3.2.1 專業(yè)人員利用大數(shù)據(jù)參與指導(dǎo)，完善PDCA循環(huán)。為保證臨床科室及時(shí)了解本科室藥占比指標(biāo)情況，隨時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)本科室指標(biāo)，信息科通過醫(yī)師工作站直接將合理用藥指標(biāo)大數(shù)據(jù)嵌入醫(yī)師HISS系統(tǒng)，科室能隨時(shí)查詢，實(shí)行科室的自覺管理。臨床藥學(xué)科通過信息平臺(tái)每月反饋約束性指標(biāo)完成情況給質(zhì)管中心，然后質(zhì)管中心在通過全院的信息平臺(tái)反饋給科主任，內(nèi)容包括科室抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、藥占比、一類切口抗菌藥物使用率指標(biāo)值、藥品消耗等，住院統(tǒng)計(jì)到專業(yè)組，科室再根據(jù)分析在科室質(zhì)控小組會(huì)議進(jìn)行本科室的質(zhì)量分析議題，專項(xiàng)分析藥占比。由臨床藥學(xué)人員深入科室與科室人員進(jìn)行一對(duì)一藥學(xué)服務(wù)，分析科室用藥。此外，每季度下發(fā)“藥品臨床應(yīng)用情況通報(bào)”，通報(bào)當(dāng)季度臨床用藥現(xiàn)狀和日常監(jiān)管結(jié)果，并進(jìn)行專業(yè)性點(diǎn)評(píng)分析，內(nèi)容包括院、科兩級(jí)藥品使用相關(guān)指標(biāo)及抗菌藥物應(yīng)用專項(xiàng)分析，發(fā)到全院的信息平臺(tái)，最后分別由院級(jí)的質(zhì)控督導(dǎo)員進(jìn)行督導(dǎo)，反饋到質(zhì)管中心，由該中心進(jìn)行PDCA的循環(huán)督導(dǎo)。

3.2.2 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)臨床藥學(xué)科每個(gè)月對(duì)住院使用金額前10位的藥品進(jìn)行排名，發(fā)現(xiàn)異常用量或增幅過快的品種，全院公示同時(shí)組織院內(nèi)相關(guān)專家評(píng)價(jià)合理性，對(duì)于不合理藥品品種限量使用或暫停使用。加強(qiáng)對(duì)用量大、價(jià)格高藥品的監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格規(guī)范處方行為[4]。根據(jù)監(jiān)測(cè)情況和用藥分析，有針對(duì)性地采取監(jiān)管措施，停止購進(jìn)用量持續(xù)異常的藥品，從源頭上遏制院內(nèi)藥品品種數(shù)量的不合理增長(zhǎng)，控制藥占比。

3.2.3 開展合理用藥宣教為進(jìn)一步增強(qiáng)臨床醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識(shí)，醫(yī)院組織相關(guān)專題的知識(shí)講座。開展題目為“不合理用藥案例分析”、“合理用藥科學(xué)治療”等務(wù)實(shí)的合理用藥知識(shí)講座，請(qǐng)臨床藥學(xué)專家授課，營(yíng)造合理用藥的良好氛圍。通過一系列培訓(xùn)宣教，降低醫(yī)師在醫(yī)療服務(wù)中對(duì)藥物使用的過度依賴，推進(jìn)藥占比指標(biāo)的降低及持續(xù)改進(jìn)[5]。

3.2.4 對(duì)輔助用藥實(shí)行點(diǎn)評(píng)制度充分發(fā)揮臨床藥師的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，每月對(duì)使用金額前十位的輔助用藥藥品的應(yīng)用合理性進(jìn)行病歷抽樣點(diǎn)評(píng)。重點(diǎn)針對(duì)醫(yī)囑的合理性（包括遴選品種、用法用量、聯(lián)合用藥、適應(yīng)癥以及配伍不合理等現(xiàn)象）進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，爭(zhēng)議問題及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，不合理問題在每月科室績(jī)效考核兌現(xiàn)扣罰，促進(jìn)臨床合理用藥的精細(xì)化管理[6]。

4 討論

通過行政干預(yù)與業(yè)務(wù)支持的綜合管理使臨床科室主動(dòng)約束和管理成為自覺，關(guān)注公示信息及主動(dòng)查詢藥占比等指標(biāo)信息成為全院醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)行為；對(duì)一些涉及有爭(zhēng)議的事項(xiàng)，大家會(huì)積極討論，直到問題清晰明了。抽檢病歷中不合理用藥比例由9.1 %降至6.3%?？傊?，控制藥占比是一項(xiàng)多學(xué)科管理、全員參與的系統(tǒng)工程，是醫(yī)院綜合管理能力的體現(xiàn)，需要醫(yī)院多策并舉、持續(xù)不斷改進(jìn)和完善，才能達(dá)到有效控制藥占比、提升合理用藥水平的目的[7]。醫(yī)院將合理降低藥占比指標(biāo)作為醫(yī)療管理的重點(diǎn)工作，繼而以集中教育培訓(xùn)為切入點(diǎn)，以大數(shù)據(jù)建設(shè)為支撐，以完善考核體系為抓手，實(shí)施科室合理用藥目標(biāo)管理，形成了一套相對(duì)完善的監(jiān)管機(jī)制。在全院的共同努力下，藥占比指標(biāo)逐年下降，2018年一季度達(dá)到20.05%，為歷年最低水平[8]。