黃趙剛，楊培培，孫繼敏

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科，安徽 合肥 230022）

靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）不僅實(shí)現(xiàn)靜脈用藥集中調(diào)配，根本目的是提高靜脈用藥質(zhì)量，促進(jìn)靜脈用藥合理使用，保障患者用藥安全。審方藥師負(fù)責(zé)醫(yī)囑/處方的審核及不合理醫(yī)囑/處方的干預(yù)工作，處方審核屬于事前干預(yù)，具有及時(shí)性，是預(yù)防不合理用藥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]，也是《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的要求。雖然隨著信息化的發(fā)展和合理用藥監(jiān)測(cè)軟件的不斷完善，計(jì)算機(jī)自動(dòng)審方發(fā)揮了越來(lái)越重要的作用，但自動(dòng)審方數(shù)據(jù)庫(kù)通常照搬藥品說(shuō)明書(shū)，存在機(jī)械性缺陷，需要與人工審方相結(jié)合[2]。審方藥師水平的高低，直接關(guān)系到能否有效促進(jìn)藥物的合理使用。因此，對(duì)審方藥師進(jìn)行規(guī)范、系統(tǒng)的培訓(xùn)則尤為必要。

1 方法

1.1 培訓(xùn)目標(biāo)

培養(yǎng)合格的靜脈用藥集中調(diào)配中心審方藥師，能獨(dú)立承擔(dān)審方工作，有效發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑，提高干預(yù)成功率，最終促進(jìn)合理用藥。人員除符合《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》規(guī)定的要求外，在PIVAS從事調(diào)配、核對(duì)工作不得少于3個(gè)月。

1.2 培訓(xùn)內(nèi)容

為了達(dá)到規(guī)范化、同質(zhì)化的目的，有必要規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容，主要有以下內(nèi)容：

1.2.1 法律法規(guī)及規(guī)章制度包括：《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》、《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》，以及本部門(mén)制定的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、工作流程等。

1.2.2 理論知識(shí)包括開(kāi)展PIVAS科室的常用藥物，藥物的藥理作用、溶媒種類(lèi)及用量、調(diào)配方法、配伍禁忌、給藥劑量、給藥間隔、給藥途徑、不良反應(yīng)，醫(yī)師的處方習(xí)慣等[3-6]，培訓(xùn)材料主要有《藥品說(shuō)明書(shū)》、《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》、《新編藥物學(xué)》[7]?？梢酝ㄟ^(guò)以下途徑進(jìn)行：一是統(tǒng)計(jì)PIVAS的常用藥物，對(duì)說(shuō)明書(shū)進(jìn)行匯編，針對(duì)常用藥物的用法、用量等反復(fù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)；二是登記每次審方中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑，并定期整理、分析、總結(jié)，形成不合理醫(yī)囑學(xué)習(xí)材料（表1），這些材料有很強(qiáng)的針對(duì)性，審方藥師通過(guò)對(duì)此材料的學(xué)習(xí)，可以快速、有效掌握必要的審方知識(shí)；三是要求審方藥師參與每月的病歷/處方點(diǎn)評(píng)工作，這樣不僅能熟悉常用藥物及醫(yī)師處方習(xí)慣，還能發(fā)現(xiàn)處方中的常見(jiàn)問(wèn)題，提高審方的準(zhǔn)確性和效率。

表1 PIVAS臨床不合理醫(yī)囑干預(yù)匯總表（部分）

1.2.3 綜合知識(shí)與技能即明了審什么、審方依據(jù)、怎樣審。主要內(nèi)容包括《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（征求意見(jiàn)稿）、《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》等。更高的審方要求則是針對(duì)患者的具體全醫(yī)囑審核，即結(jié)合患者的具體病情診斷、檢驗(yàn)結(jié)果、心電圖、B超及影像學(xué)資料等，審核患者的所有用藥清單[8]。

1.2.4 其他包括心理素質(zhì)、溝通技巧、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等人文方面培訓(xùn)[9]。審方工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題僅僅是開(kāi)始，關(guān)鍵是進(jìn)行有效干預(yù)。只有審核，沒(méi)有干預(yù)，則失去了審方的意義。干預(yù)必然需要與醫(yī)、護(hù)、患等溝通，良好的溝通技巧常常能取得事半功倍的效果。人文培訓(xùn)可以提升員工的綜合素質(zhì)，從而進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量和水平。

1.3 培訓(xùn)方式

1.3.1 崗前培訓(xùn)即員工正式上崗前進(jìn)行的培訓(xùn)。內(nèi)容除上文所述外，還應(yīng)包括醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、PIVAS軟件、審方軟件等的熟練、正確使用與維護(hù)。目的是使審方藥師快速掌握審方崗位基本知識(shí)與技能，滿足工作需求。

1.3.2 在崗培訓(xùn)即工作中的學(xué)習(xí)與提高。制定審方交接班及學(xué)習(xí)制度，對(duì)前期知識(shí)進(jìn)行鞏固性培訓(xùn)；對(duì)審方中新發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題醫(yī)囑以及不確定醫(yī)囑，組織審方藥師一起學(xué)習(xí)討論，必要時(shí)可以請(qǐng)專(zhuān)科臨床藥師參與，最終形成一致意見(jiàn)，反饋給臨床。審方交接班制度有以下優(yōu)點(diǎn)：①形成的意見(jiàn)比較有說(shuō)服力，臨床易于接受；②討論是一種有效的學(xué)習(xí)形式，可以促進(jìn)審方藥師共同學(xué)習(xí)、共同進(jìn)步；③避免前后班次溝通不暢，不合理醫(yī)囑遺漏及不了了之。

1.3.3 繼續(xù)教育包括參加科室和部門(mén)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，參與臨床藥師組織的疑難、危重病例討論，參加院內(nèi)、院外舉辦的有關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議及培訓(xùn)班[10]，學(xué)習(xí)最新的疾病診療指南和專(zhuān)家共識(shí)等。醫(yī)學(xué)和藥學(xué)都是不斷進(jìn)步的學(xué)科，只有持續(xù)學(xué)習(xí)，才能跟上發(fā)展的步伐，滿足工作需求。

1.3.4 帶教制度美國(guó)學(xué)者埃德加.戴爾1946年提出“學(xué)習(xí)金字塔（Cone of learning）”，指出學(xué)習(xí)的最好方式就是教授他人。授者在準(zhǔn)備教別人的時(shí)候，會(huì)全身心地投入到學(xué)習(xí)中去，開(kāi)始搜集資料、整理、思考、并歸納總結(jié)。教別人的過(guò)程，其實(shí)也是一次實(shí)踐與檢驗(yàn)過(guò)程，授者的表達(dá)能力、邏輯思維能力也得以慢慢提升。每進(jìn)行一次講課，授者的收獲甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于聽(tīng)課的學(xué)員，教學(xué)相長(zhǎng)是有理論依據(jù)的。因此，我們要求審方藥師應(yīng)承擔(dān)PIVAS全體人員醫(yī)囑/處方審核有關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)工作，并承擔(dān)新入職審方人員的帶教工作。一項(xiàng)新的知識(shí)或技能，通過(guò)學(xué)一遍、做一遍、教一遍，才能掌握得更加扎實(shí)。帶教制度可以進(jìn)一步鞏固和提升審方藥師的知識(shí)與技能，從而使其不斷進(jìn)步。

1.4 考核制度

1.4.1 理論考核理論考核采用筆試形式，主要內(nèi)容為藥品說(shuō)明書(shū)中應(yīng)注意的知識(shí)、處方審核知識(shí)與技能、PIVAS基礎(chǔ)知識(shí)等，理論考核合格后，才能進(jìn)入實(shí)踐考核。不合格者需再次接受培訓(xùn)。

1.4.2 實(shí)踐考核通過(guò)理論考核的審方藥師進(jìn)入一對(duì)一帶教考核模式，時(shí)間為一周左右，審核的處方（醫(yī)囑）由資深審方藥師重新審核一遍，若未出現(xiàn)明顯不合理醫(yī)囑遺漏，則可以獨(dú)立承擔(dān)審方工作。同時(shí)進(jìn)入為期1～3個(gè)月的在崗考察階段，期間如果發(fā)生較多審方差錯(cuò)，則應(yīng)重新接受培訓(xùn)。

每次考核后，應(yīng)收集本次培訓(xùn)的反饋意見(jiàn)并進(jìn)行分析和總結(jié)，根據(jù)結(jié)果對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)方式進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，以達(dá)到不斷完善的目的。同時(shí)，對(duì)每位審方藥師的培訓(xùn)、考核記錄進(jìn)行歸檔保存。

2 實(shí)施效果

經(jīng)過(guò)規(guī)范化系統(tǒng)培訓(xùn)，我院PIVAS審方藥師能力得以有效提升，審方質(zhì)量有所提高。審方時(shí)不再局限于溶媒選擇、用法用量、配伍禁忌等，還關(guān)注到藥品遴選是否適宜、藥物潛在相互作用、藥品不良反應(yīng)等。如某患者泌尿外科手術(shù)后，用左氧氟沙星預(yù)防感染，用氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛，但兩藥均有一定的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，聯(lián)用有引起抽蓄的可能，經(jīng)審方藥師提醒，醫(yī)師及時(shí)修改了醫(yī)囑；此外，通過(guò)發(fā)放不合理醫(yī)囑反饋表、合理用藥簡(jiǎn)訊等溝通與干預(yù)措施，各病區(qū)不合理醫(yī)囑比例持續(xù)下降并保持在較低水平，2017年度PIVAS發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑發(fā)生率較2016年度明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2；同時(shí)，干預(yù)成功率也明顯提高，由期初的85%左右提升至現(xiàn)今的大于95%。

表2 年度不合理醫(yī)囑組數(shù)及發(fā)生率

3 討論

通過(guò)對(duì)各病區(qū)不合理醫(yī)囑/處方的分析與總結(jié)，可以發(fā)現(xiàn)各病區(qū)經(jīng)常出現(xiàn)不合理醫(yī)囑，繼而有針對(duì)性地進(jìn)行溝通、交流和重點(diǎn)干預(yù)，避免了同樣的問(wèn)題醫(yī)囑的重復(fù)出現(xiàn)，提高了干預(yù)效率及干預(yù)成功率；規(guī)范的培訓(xùn)與考核提升了我院審方藥師的能力與水平，使之能夠快速、有效發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑，并采取有效的干預(yù)措施，促進(jìn)了我院的合理用藥工作，保障了患者用藥安全；與病區(qū)及時(shí)的溝通與交流，使病區(qū)對(duì)PIVAS的滿意度提升較大，同時(shí)也進(jìn)一步促進(jìn)了PIVAS工作的順利開(kāi)展。

PIVAS審方藥師的培訓(xùn)，目前國(guó)內(nèi)并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)各自實(shí)際情況自行組織開(kāi)展，存在缺少領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)、培訓(xùn)體系未建立或不完善、培訓(xùn)內(nèi)容不系統(tǒng)規(guī)范、缺少持續(xù)改進(jìn)措施等問(wèn)題。本文介紹了我院PIVAS審方藥師培訓(xùn)的一些經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，某些方面值得借鑒。有的省市由當(dāng)?shù)氐乃帉W(xué)會(huì)（或?qū)I(yè)委員會(huì)）牽頭，組織專(zhuān)家對(duì)本地審方人員進(jìn)行一定期限的系統(tǒng)培訓(xùn)，培訓(xùn)后考核，考核合格后授予審方資格，這應(yīng)也是一種有效模式。