吳玉文，鄧浩華，孫家忠，陳小奇，李新，孫力

近幾年，腸道菌群與糖尿病之間的相關(guān)研究已成為熱點(diǎn)，在國內(nèi)外一些對(duì)腸道微生態(tài)及腸道微生物研究中，逐漸揭示其作為環(huán)境因素會(huì)對(duì)免疫性及代謝性疾病的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生相應(yīng)影響[1-2]。 有研究顯示[3]，2型糖尿病(T2DM)患者與非糖尿病患者相比，其體內(nèi)含有更高水平的乳桿菌屬、擬桿菌、大腸埃希菌等，而梭菌屬、雙歧桿菌等益生菌含量明顯減少，而且還觀察到乳桿菌屬與空腹血糖(FPG)和糖化血紅蛋白(HbA1c)呈負(fù)相關(guān)，梭菌屬則與脂聯(lián)素、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)呈正相關(guān)，而與FPG和HbA1c、胰島素、C肽、三酰甘油(TG)呈負(fù)相關(guān)[4]。另一項(xiàng)研究則觀察到雙歧桿菌及類桿菌數(shù)量減少與血糖水平的高低呈正相關(guān)，在T2DM的發(fā)生和發(fā)展中有重要作用[5]。雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊是臨床上常見的微生態(tài)制劑，進(jìn)入腸道后能夠在結(jié)腸補(bǔ)充所需的雙歧桿菌，從而平衡菌群，為腸道菌群的調(diào)節(jié)提供保障[6]。達(dá)格列凈屬于鈉—葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT-2)抑制劑，能夠選擇性抑制SGLT-2從而減少近端腎小管重吸收濾過葡萄糖，降低葡萄糖的腎閾值，促進(jìn)尿液中葡萄糖的排泄，發(fā)揮降低血糖的作用[7]。二甲雙胍是臨床上治療T2DM的一線用藥，能夠有效控制患者的FPG和餐后血糖[8]?，F(xiàn)觀察達(dá)格列凈和雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊聯(lián)合二甲雙胍治療T2DM患者對(duì)糖脂代謝和腸道菌群的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月—2018年12月武漢大學(xué)中南醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的T2DM患者103例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，對(duì)照組51例，觀察組52例。對(duì)照組男29例，女22例，年齡35～68(52.80±10.34)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)23～26(24.51±1.25)kg/m2；病程1～3(1.55±0.42)年；并發(fā)癥：高血壓26例，高血脂18例；誘因：肥胖23例，體力活動(dòng)過少15例，應(yīng)激13例；吸煙史32例，陽性家族史11例。觀察組男31例，女21例；年齡32～68(53.15±11.29)歲；BMI 23～26(24.57±1.32)kg/m2；病程1～4(1.74±0.61)年；并發(fā)癥：高血壓24例，高血脂19例；誘因：肥胖22例，體力活動(dòng)過少18例，應(yīng)激12例；吸煙史29例，陽性家族史13例。2組患者性別、年齡、BMI等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，患者和家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合“中國2型糖尿病防治指南”中有關(guān)T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，試驗(yàn)前8 h禁食水，先測定空腹葡萄糖耐量試驗(yàn)，再分別測定餐后1 h、2 h血糖，試驗(yàn)過程中禁吸煙、劇烈活動(dòng)和其他飲食；②單用二甲雙胍血糖控制不佳者；③配合本研究且資料完整患者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病患者；②合并有炎性腸病、壞死性腸炎、肝硬化、腎病、心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、庫欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤、胰腺炎、腫瘤、自身免疫性疾病或急、慢性感染等疾病者；③近1個(gè)月內(nèi)服用過微生態(tài)制劑、降糖藥物或保健品、抗生素者；④伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙性疾病者；⑤妊娠或哺乳期患者；⑥精神障礙或無法自主表達(dá)意愿者。

1.3 治療方法 2組均給予常規(guī)治療，包括飲食調(diào)整、適量運(yùn)動(dòng)等。對(duì)照組給予二甲雙胍腸溶片(貴州天安藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))0.5 g餐前口服， 3次/d。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予達(dá)格列凈(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn))10 mg/次，早餐前口服，1次/d;雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊(上海上藥信誼藥廠有限公司)630 mg口服，2次/d。2組均治療觀察12周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 血糖檢測：于治療前后早晨空腹?fàn)顟B(tài)(禁食8 h)下行葡萄糖耐量試驗(yàn)，采集空腹和餐后2 h血樣5 ml，以美國BECKMAN CX8型全自動(dòng)生化分析儀測量FPG、餐后2 h血糖(2 h PG)、HbA1c。

1.4.2 血脂指標(biāo)檢測：于治療前后采集患者空腹肘靜脈血5 ml，離心分離血清，置于-80℃冰箱中備用，以美國BECKMAN CX8型全自動(dòng)生化分析儀檢測TG、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。

1.4.3 胰島素相關(guān)指標(biāo)檢測：于治療前后采集患者空腹肘靜脈血5 ml，離心分離血清，置于-80℃冰箱中備用，采用放射免疫法檢測空腹胰島素(FINS)水平。計(jì)算空腹胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)和胰島β細(xì)胞功能指數(shù)(HOMA-β)。計(jì)算公式為：HOMA-IR=FPG(mmol/L)×FINS(mIU/L)/22.5，HOMA-β=20×FINS(mIU/L)/[ FPG(mmol/L)-3.5]。

1.4.4 糞便細(xì)菌檢測：于治療前后早晨空腹?fàn)顟B(tài)(禁食8 h)下收集患者糞便，置于糞便取樣器中迅速封口，避免混入尿液，分裝入Micro tube(2 ml)中(250～350 mg/管)并標(biāo)記，置于-80℃冰箱中備用，應(yīng)用美國Omega公司的DNA提取試劑盒提取糞便DNA，然后用實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測糞便中的雙歧桿菌、革蘭陽性桿菌(G+b)及革蘭陰性桿菌(G-b)數(shù)量。

2 結(jié) 果

2.1 2組糖代謝指標(biāo)比較 治療前，2組FPG、2 h PG及HbA1c水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療12周后2組FPG、2 h PG及HbA1c水平低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)，見表1。

2.2 2組脂代謝指標(biāo)比較 治療前，2組TG、TC、LDL-C及HDL-C水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療12周后2組TG、TC、LDL-C水平均低于治療前，HDL-C水平高于治療前(P<0.05)，且觀察組降低/升高均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，見表2。

2.3 2組HOMA-β和HOMA-IR比較 治療前，2組HOMA-β、HOMA-IR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療12周后2組HOMA-β高于治療前，HOMA-IR低于治療前(P<0.01)，且觀察組治療后HOMA-β高于對(duì)照組，HOMA-IR低于對(duì)照組(P<0.01)，見表3。

表1 2組治療前后糖代謝指標(biāo)比較

組 別時(shí)間HOMA-βHOMA-IR對(duì)照組治療前39.05±5.124.71±0.72(n=51)治療后47.11±6.282.45±0.32觀察組治療前39.11±5.404.67±0.81(n=52)治療后54.07±7.121.80±0.19t/P對(duì)照組內(nèi)值7.104/0.00020.484/0.000t/P觀察組內(nèi)值12.072/0.00024.875/0.000t/P治療后組間值5.258/0.00012.563/0.000

2.4 2組腸道菌群數(shù)量比較 治療前，2組腸道雙歧桿菌、G+b及G-b數(shù)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療12周后2組腸道雙歧桿菌、G+b及G-b數(shù)量多于治療前，且觀察組多于對(duì)照組(P<0.01)，見表4。

表2 2組治療前后脂代謝指標(biāo)比較

表4 2組治療前后腸道菌群數(shù)量比較

2.5 2組不良反應(yīng)比較 2組患者治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

3 討 論

T2DM是一種由于胰島β細(xì)胞功能受損和/或胰島素抵抗引起的糖代謝紊亂導(dǎo)致的慢性代謝紊亂性疾病，占糖尿病的90%以上，不但有糖代謝紊亂，還伴有脂肪、蛋白質(zhì)等一系列代謝紊亂[10-11]。2017年IDF網(wǎng)站所發(fā)表的糖尿病全球分布圖中可觀察到，中國以1.14億的成人人群數(shù)量位居世界糖尿病患者首位，預(yù)計(jì)至2045年將增長到1.2億[12]。目前，臨床治療T2DM主要采用二甲雙胍、葡萄糖苷酶抑制劑等藥物，雖然都有一定的療效，但是單獨(dú)應(yīng)用的療效并不理想，因此需要多種藥物綜合治療。二甲雙胍是臨床上的首選口服降糖藥，通過促進(jìn)外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用來提高胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，從而發(fā)揮療效，具有明確的有效性和安全性。達(dá)格列凈是一種新型的降糖藥物，通過抑制腎小管重吸收葡萄糖來促進(jìn)尿糖的排泄和血糖的降低，其作用機(jī)制不同于以往所有的降糖藥物，與胰島β細(xì)胞功能和組織對(duì)胰島素的敏感性均無關(guān)聯(lián)，能夠聯(lián)合二甲雙胍來治療T2DM[13-14]。已有文獻(xiàn)報(bào)道[15-17]，對(duì)單用二甲雙胍控制不佳的2型糖尿病患者，加用達(dá)格列凈可減少出現(xiàn)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，且在體質(zhì)量控制方面有明顯優(yōu)勢。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)T2DM患者體內(nèi)的腸道菌群失調(diào)，表現(xiàn)為腸球菌數(shù)量增多，雙歧桿菌和腸桿菌的數(shù)量減少[18-20]。另外有研究報(bào)道[21]，腸道雙歧桿菌數(shù)量減少與T2DM的發(fā)生和發(fā)展有直接聯(lián)系。雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊是一種口服的活菌制劑，成分為雙歧桿菌、糞腸球菌及嗜酸乳桿菌，進(jìn)入腸道后會(huì)在腸道表面形成一道微生物膜來阻斷致病菌的黏附生長，糾正腸道菌群失調(diào)，重建微生態(tài)屏障[22-23]。

本結(jié)果顯示，觀察組治療后血糖和血脂指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，提示在二甲雙胍的基礎(chǔ)上，達(dá)格列凈聯(lián)合雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊治療T2DM患者，能夠改善糖脂代謝功能。二甲雙胍是治療T2DM的一線藥物，能夠明顯降低血糖水平，另外其還有減肥作用，能夠抑制腸壁細(xì)胞對(duì)葡萄糖的吸收，因此也有助于血脂水平的降低。達(dá)格列凈能夠通過選擇性阻斷鈉—葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2來抑制近曲小管對(duì)葡萄糖的重吸收，促進(jìn)葡萄糖通過尿液排泄，具有降低血糖的作用。有文獻(xiàn)報(bào)道[24]，雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊能夠在腸黏膜表面形成微生物環(huán)境，改善代謝性內(nèi)毒素血癥，降低血糖、血脂水平，與本研究結(jié)果相符。因此，觀察組給予達(dá)格列凈聯(lián)合雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊治療，與對(duì)照組比較，更有助于改善患者糖脂代謝功能。本結(jié)果顯示，觀察組治療后腸道雙歧桿菌、G+b及G-b數(shù)量均多于對(duì)照組，雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊進(jìn)入結(jié)腸后能夠形成一個(gè)持久的在不同條件下均能夠快速生長的聯(lián)合益生菌菌群，補(bǔ)充了腸道缺乏的雙歧桿菌，為腸道菌群調(diào)節(jié)提供保障[25-26]。另外，觀察組治療后HOMA-β高于對(duì)照組，HOMA-IR高于對(duì)照組，提示達(dá)格列凈聯(lián)合雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊治療T2DM患者，能夠緩解胰島素抵抗，提高胰島素敏感性。有文獻(xiàn)報(bào)道[27]，雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊一方面能夠通過調(diào)節(jié)糖脂能量代謝來提高胰島素的敏感性和葡萄糖耐量，另一方面能夠促進(jìn)胰島細(xì)胞Bcl-2的表達(dá)，下調(diào)胰島細(xì)胞Bax的表達(dá)，從而保護(hù)胰島β細(xì)胞，避免胰島β細(xì)胞的凋亡，抑制胰島內(nèi)的炎性反應(yīng)，減輕胰島的損傷，有助于胰島功能的恢復(fù)。另外本研究結(jié)果顯示，2組患者治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，提示在二甲雙胍的基礎(chǔ)上，達(dá)格列凈聯(lián)合雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊治療T2DM患者的安全性較好。這可能是由于達(dá)格列凈與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用還能夠降低低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊又是腸道菌群調(diào)節(jié)制劑，三者對(duì)機(jī)體的不良反應(yīng)均較小，因此聯(lián)合應(yīng)用的安全性較好。本研究尚未對(duì)二甲雙胍、達(dá)格列凈及雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊三者聯(lián)合治療T2DM的相互作用機(jī)制進(jìn)行深入的探討，后續(xù)將開展進(jìn)一步的研究。

綜上所述，在二甲雙胍的基礎(chǔ)上，達(dá)格列凈聯(lián)合雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊治療T2DM患者，能夠改善糖脂代謝功能，緩解胰島素抵抗，提高胰島素敏感性，還能夠增加腸道雙歧桿菌的數(shù)量。

利益沖突：無

作者貢獻(xiàn)聲明

吳玉文：提出研究方向、研究思路，研究選題，撰寫論文；鄧浩華：設(shè)計(jì)論文框架，修訂論文、論文終審；孫家忠、陳小奇：實(shí)施研究過程，數(shù)據(jù)收集，分析整理；李新、孫力：進(jìn)行文獻(xiàn)調(diào)研與整理