王玉芬，陳偉偉，張偉麗，冉敏，車琦

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心原首保臨床部，北京 100039)

2型糖尿病(T2DM)是一組由遺傳因素及環(huán)境因素共同作用而形成的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，胰島功能缺陷和胰島素抵抗是2型糖尿病發(fā)病的兩個(gè)主要環(huán)節(jié)。目前糖尿病的患病率、發(fā)病率逐年上升，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。大于等于60歲的老年患者逐漸成為糖尿病的主流人群。老年糖尿病患者病情復(fù)雜，合并癥較多，對(duì)低血糖感知及耐受差，故在降糖藥物的選擇方面具有其獨(dú)特性。本干休所就診患者以老年2型糖尿病患者為主，故本文以回顧性病例分析的方法，研究本干休所2017—2018年間60歲及以上2型糖尿病患者口服降糖藥物應(yīng)用情況，以期為提高降糖藥物合理應(yīng)用水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 研究對(duì)象為2017年1月1日至2018年12月31日在某干休所就診的2型糖尿病患者，年齡≥60歲。需收集的數(shù)據(jù)包括藥品名稱、劑型、用量、金額等。

1.2 研究方法 以藥物銷售金額、構(gòu)成比、用藥頻度(DDDs)等為評(píng)價(jià)指標(biāo)，利用EXCEL軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.2.1 藥物銷售金額、構(gòu)成比 銷售金額為全年某藥物的總銷售金額。藥物構(gòu)成比為某藥物銷售金額占本年所統(tǒng)計(jì)藥物總銷售金額的百分比，反映各種藥物的金額分配情況。

1.2.2 用藥頻度分析 采用世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量(DDD)為分析指標(biāo)，DDD值主要參考《新編藥物學(xué)》(17版)、臨床用藥大全及藥品說(shuō)明書規(guī)定的成人每日使用劑量，并結(jié)合該干休所實(shí)際用藥情況、就診患者年齡等，綜合考慮后確定。利用DDD值計(jì)算用藥頻度(DDDs)，DDDs=該藥年銷售總量/該藥的DDD，DDDs可反映藥物使用情況的動(dòng)態(tài)變化及用藥結(jié)構(gòu)，DDDs值越大，表明臨床中該藥品使用頻率越高；反之，表示該藥品使用頻率越低。

1.2.3 排序比 排序比(B/A)=藥品銷售金額排序(B)/DDDs排序(A)，該比值反映藥品社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益和用藥的合理性，及用藥金額與用藥頻度的同步性。B/A值接近或等于1，表明同步性良好，藥物應(yīng)用頻度較高，市場(chǎng)份額較大，B/A值>1，說(shuō)明在同類藥中價(jià)格相對(duì)低廉、應(yīng)用頻度較高但市場(chǎng)份額相對(duì)較小，B/A 值<1，表明患者承擔(dān)的費(fèi)用高，提示該藥物有經(jīng)濟(jì)效益好于社會(huì)效益的趨勢(shì)[1-2]。

2 結(jié)果

2.1 常用藥物種類分析 2017年至2018年該干休所常用降糖藥物包括磺酰脲類(格列齊特緩釋片、格列美脲)、格列奈類(瑞格列奈)、雙胍類(二甲雙胍)、α-糖苷酶抑制劑(阿卡波糖)、噻唑烷二酮類(吡格列酮)、DPP-Ⅳ抑制劑(西格列汀)等6大類、7個(gè)品種。

2.2 2017—2018年各類藥物銷售金額、構(gòu)成比及排序 2018年該干休所藥物銷售總額及各藥品銷售金額均較2017年增長(zhǎng)，銷售金額、構(gòu)成比位居前二的分別是阿卡波糖、二甲雙胍，2018年西格列汀銷售金額及構(gòu)成比較2017年明顯增長(zhǎng)，超過格列齊特位居第三。見表1。

2.3 2017—2018年各類藥物銷售總量、DDDs及排序 2018年各藥物的銷售總量、DDDs均較2017年增長(zhǎng)，2017年及2018年二甲雙胍均占據(jù)銷售總量及DDDS排序首位，其次為格列齊特、阿卡波糖。見表2。

2.4 排序比(B/A) 2018年瑞格列奈、吡格列酮、格列美脲的排序比為1，二甲雙胍、格列齊特的排序比>1，阿卡波糖、西格列汀的排序比<1，2017—2018年阿卡波糖的排序比均最低。見表2。

表1 2017—2018年各類藥物銷售金額、構(gòu)成比及排序

表2 2017—2018年各類藥物銷售總量、DDDs及排序、B/A

注：DDD為限定日劑量，DDDs為用藥頻度

3 討論

3.1 老年2型糖尿病的現(xiàn)狀 老年2型糖尿病是指年齡大于等于60歲的2型糖尿病患者，包括60歲以前診斷及60歲以后診斷的2型糖尿病患者。根據(jù)2010年全國(guó)糖尿病調(diào)查報(bào)告顯示，60歲以上的老年人中糖尿病患病率達(dá)22.86%[3]，老年人是糖尿病的重點(diǎn)防治人群。老年患者是糖尿病人群中的特殊群體，具有患病率高、起病隱匿、危害大等特點(diǎn)，一方面，面臨著血糖控制不佳而導(dǎo)致的各種糖尿病慢性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，另一方面，又因其對(duì)低血糖感知及耐受差，需警惕嚴(yán)格控制血糖帶來(lái)的低血糖風(fēng)險(xiǎn)。另外，老年糖尿病患者多器官功能減退、合并癥較多，合并用藥情況普遍，藥物不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，故在口服降糖藥物選擇上需更加謹(jǐn)慎，采取個(gè)體化治療方式。而該干休所的老年糖尿病患者又具有文化素質(zhì)高，對(duì)科普知識(shí)有所了解，治療依從性好，并具有較好的醫(yī)療保障及較優(yōu)越的經(jīng)濟(jì)條件等特點(diǎn)。

3.2 常用藥物的介紹和解析

3.2.1 二甲雙胍 本研究結(jié)果顯示，2017—2018年二甲雙胍的銷售總額均位居第二，DDDs明顯高于其他口服降糖藥物，位居榜首，排序比為2。二甲雙胍是目前國(guó)內(nèi)外多個(gè)指南或?qū)＜夜沧R(shí)推薦的老年2型糖尿病患者一線首選藥物，并且沒有限制二甲雙胍的具體使用年齡。二甲雙胍主要通過抑制肝糖輸出，改善外周組織對(duì)胰島素敏感性，抑制腸壁細(xì)胞攝取葡萄糖，提高GLP-1水平等機(jī)制降低血糖，其較少的低血糖風(fēng)險(xiǎn)，且具有不增加體質(zhì)量，改善血脂譜、增加纖溶系統(tǒng)活性、心血管保護(hù)等作用[4-5]。二甲雙胍主要的禁忌證是嚴(yán)重的肝腎功能不全、缺氧、嚴(yán)重代謝紊亂等。本研究結(jié)果表明二甲雙胍價(jià)格相對(duì)低廉、用藥頻率高，符合各指南推薦。

3.2.2 阿卡波糖 阿卡波糖為α-糖苷酶抑制劑，通過抑制小腸黏膜α-糖苷酶的作用，延緩食物中淀粉等碳水化合物的吸收，降低餐后血糖，起到削峰去谷的作用，單獨(dú)用藥不引起低血糖，更適用于我國(guó)老年2型糖尿病患者，以餐后血糖升高為主和以碳水化合物為主要食物成分。有研究顯示α-糖苷酶抑制劑對(duì)老年糖尿病患者心血管并發(fā)癥有防治作用[6]。該干休所阿卡波糖連續(xù)兩年銷售金額排序第一，DDDs排序第三，但其價(jià)格較高，2017—2018年阿卡波糖的排序比均最低，經(jīng)濟(jì)效益大于社會(huì)效益。

3.2.3 磺酰脲類 該干休所常用的磺脲類藥物為格列齊特緩釋片及格列美脲，磺脲類屬于胰島素促泌劑，通過刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖。有研究表明，磺脲類藥物的使用，與糖尿病大血管病變和微血管病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)[7]。其促胰島素分泌的作用不依賴于血糖水平，故磺脲類藥物低血糖風(fēng)險(xiǎn)大，尤其對(duì)于老年患者。格列齊特緩釋片作用緩和，價(jià)格低廉，在臨床應(yīng)用較廣泛，2017—2018年在該干休所DDDs排序均位居第二，排序比>1。而格列美脲因價(jià)格較高，在使用頻率不高，2018年DDDs排序第5位。

3.2.4 DPP-Ⅳ抑制劑 DPP-Ⅳ抑制劑通過抑制DPP-Ⅳ活性，減少體內(nèi)胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)的失活，升高體內(nèi)GLP-1水平，發(fā)揮降糖作用。GLP-1具有刺激β細(xì)胞葡萄糖介導(dǎo)的胰島素合成和分泌、抑制胰高血糖素分泌、延緩胃內(nèi)容物排空、抑制食欲及攝食等生物作用。單獨(dú)使用不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，耐受性較好。臨床研究發(fā)現(xiàn)，西格列汀對(duì)老年人有較多獲益，不增加老年患者心血管風(fēng)險(xiǎn)事件及心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)[8]。西格列汀被越來(lái)越多的應(yīng)用于老年2型糖尿病患者，本干休所西格列汀的使用也較前明顯增加，2018年西格列汀銷售金額超過格列齊特，上升至第3位。

3.2.5 瑞格列奈及吡格列酮 瑞格列奈劑、吡格列酮在該干休所的使用較少，瑞格列奈的銷售金額及DDDs排序均位居第六，吡格列酮位居末尾。瑞格列奈屬于非磺脲類的胰島素促泌劑，主要通過刺激胰島素的早相分泌而降低餐后血糖。因其對(duì)空腹血糖作用弱，且服藥次數(shù)多，故臨床使用率不高。吡格列酮為胰島素增敏劑，主要通過增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感性而降低血糖。雖然大量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)噻唑烷二酮類藥物對(duì)糖尿病患者的心血管系統(tǒng)具有保護(hù)作用，但因其有導(dǎo)致體質(zhì)量增加及水腫的副作用，仍需警惕其增加心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，因此不適宜應(yīng)用于心力衰竭患者[9]，同時(shí)對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者亦謹(jǐn)慎使用，故對(duì)于老年患者臨床應(yīng)用少。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，2017—2018年二甲雙胍、阿卡波糖在該干休所口服降糖藥物銷售金額排序均位居前二，為該干休所口服降糖藥物的一線常用用藥。2017—2018年該干休所口服降糖藥物使用基本合理，體現(xiàn)了臨床醫(yī)師對(duì)老年2型糖尿病患者疾病特點(diǎn)、各口服降糖藥物優(yōu)缺點(diǎn)的掌握，及對(duì)臨床指南認(rèn)可和遵從。