鄧 斌，高日揚(yáng)

(?？谑械谒娜嗣襻t(yī)院心內(nèi)科，海南 海口 571100)

冠心病是威脅老年群體生命健康的主要病因，也是導(dǎo)致老年群體死亡的主要因素之一[1-2]。盡管經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的臨床應(yīng)用大大減少了急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的死亡率，但長(zhǎng)期口服藥物治療仍然是所有冠心病患者治療的基礎(chǔ)。文獻(xiàn)報(bào)道，冠心病患者出院后由于對(duì)疾病的病因及藥物的相關(guān)知識(shí)了解不充分，導(dǎo)致對(duì)出院后藥物醫(yī)囑的依從率<50%[3]。因此，調(diào)查冠心病患者出院后服藥依從性并分析其相關(guān)因素尤為必要，對(duì)于相關(guān)因素提早進(jìn)行干預(yù)，可提高患者的用藥依從性。本研究對(duì)?？谑械谒娜嗣襻t(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“該院”)老年冠心病患者出院后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行藥物醫(yī)囑依從性調(diào)查，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2011年1月至2018年4月該院心血管內(nèi)科出院的老年冠心病患者1 682例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]；經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)或冠狀動(dòng)脈CT血管造影明確診斷為冠心?。荒挲g>60歲；小學(xué)以上文化程度；出院時(shí)均有心內(nèi)科醫(yī)師開具的明確醫(yī)囑；接受冠心病藥物治療至少6個(gè)月；定居?？谑械睦夏昃用瘛Ｅ懦龢?biāo)準(zhǔn)：伴有其他免疫系統(tǒng)疾病者；伴有肝、腎衰竭等嚴(yán)重臟器病變者；有精神病史者；存在交流溝通障礙者；既往行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)者；既往行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)者；既往發(fā)生心肌梗死者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集：收集患者的基本人口學(xué)資料和臨床信息，包括性別、年齡、病程、文化程度、居住狀況、收入狀況及服用藥品種數(shù)；并分別在出院后6個(gè)月進(jìn)行電話隨訪或門診復(fù)查。

1.2.2 藥物依從性調(diào)查：分別在患者出院后6個(gè)月進(jìn)行電話隨訪或于門診就診時(shí)自行填寫Morisky藥物依從性量表(Morisky medication adherence scale，MMAS-8)[5]。該量表共有8個(gè)條目，條目1—4、6及7，回答“否”記1分，回答“是”記0分；條目5反向計(jì)分；條目8采用“Likert”5級(jí)評(píng)分法計(jì)分，回答“從不”“幾乎不”記1分，回答“總是”記0分；總分為8個(gè)條目得分的總和。本研究中，總分<6分評(píng)判為依從性差，總分>6分評(píng)判為依從性好。

1.2.3 醫(yī)囑用藥情況調(diào)查：醫(yī)囑用藥情況采用馬向芹[6]設(shè)計(jì)的“用藥知-信-行評(píng)測(cè)問卷”進(jìn)行評(píng)估，該問卷總Cronbach’s α系數(shù)為0.811，KMO值為0.772，Bartlett’s 球形檢驗(yàn)近似χ2值為550.505，P<0.001，因子分析問卷效度較好。該問卷中，藥物知識(shí)掌握情況共12個(gè)條目，對(duì)條目不了解記為0分，了解一點(diǎn)記為1分，了解部分記為2分，完全了解記為3分；用藥信念共7個(gè)條目，前6個(gè)條目，不同意記為2分，不確定記為1分，同意記為0分，第7個(gè)條目同意記為2分，不確定記為1分，同意記為0分；用藥行為共4個(gè)條目，完全做到記為3分，基本做到記為2分，偶爾做到記為1分，完全做不到記為0分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者出院后6個(gè)月藥物醫(yī)囑依從性情況

共發(fā)出1 682份調(diào)查問卷，最終回收合格問卷1 426份，問卷有效率為84.78%。1 426例合格問卷患者中，989例MMAS總分≥6分(藥物醫(yī)囑依從性好)，437例MMAS-8總分<6分(藥物醫(yī)囑依從性差)，分別占69.35%、30.65%；出院后6個(gè)月藥物醫(yī)囑依從性差的老年冠心病患者主要表現(xiàn)為忘記服藥、病情緩解時(shí)停藥，見表1。

2.2 藥物醫(yī)囑依從性好與依從性差患者一般情況比較

調(diào)查結(jié)果顯示，出院后6個(gè)月藥物醫(yī)囑依從性好與依從性差的老年冠心病患者居住情況的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；藥物醫(yī)囑依從性好與依從性差患者的性別、年齡、病程、教育程度、服用藥品種數(shù)及收入情況的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

2.3 藥物醫(yī)囑依從性好與依從性差患者的用藥“知-信-行”評(píng)測(cè)問卷評(píng)價(jià)比較

從整體角度分析，藥物醫(yī)囑依從性好患者的藥物知識(shí)掌握程度、用藥信念評(píng)價(jià)及用藥行為評(píng)價(jià)均明顯優(yōu)于依從性差的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。從單項(xiàng)目評(píng)分角度分析，藥物醫(yī)囑依從性好與依從性差患者“藥品不良反應(yīng)”“如何判別藥品有效期”等用藥知識(shí)方面、“是藥三分毒”的用藥信念方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；其余用藥信念及用藥行為方面，藥物醫(yī)囑依從性好患者均明顯優(yōu)于依從性差的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表1 1 426例老年冠心病患者出院后6個(gè)月藥物醫(yī)囑依從性情況[例(%)]Tab 1 Compliance of medical orders of 1426 elderly patients with coronary heart disease at 6 months after discharge[cases(%)]

表2 藥物醫(yī)囑依從性好與依從性差患者一般情況比較[例(%)]Tab 2 Comparison of general information between patients with good compliance and poor compliance of medical orders[cases(%)]

表3 藥物醫(yī)囑依從性好與依從性差患者的用藥“知-信-行”評(píng)測(cè)問卷評(píng)價(jià)比較[例(%)]Tab 3 Comparison of Evaluation Questionnaire on Knowledge-Attitude-Belief of Medication between patients with good compliance and poor compliance of medical orders[cases(%)]

表4 藥物醫(yī)囑依從性好與依從性差患者的用藥知-信-行評(píng)測(cè)問卷得分比較分)Tab 4 Comparison of scores of Evaluation Questionnaire on Knowledge-Attitude-Belief of Medication between patients with good compliance and poor compliance

2.4 影響老年冠心病患者醫(yī)囑藥物依從性的多因素Logsitic回歸分析

將患者的居住情況、用藥知識(shí)評(píng)分及用藥信念評(píng)分作為自變量，將藥物醫(yī)囑依從性差作為因變量(變量賦值見表5)，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，性別、居住情況、用藥知識(shí)評(píng)分及用藥信念評(píng)分是老年冠心病患者藥物依從性差的相關(guān)因素，見表6。

表5 變量賦值表Tab 5 Variable assignment

3 討論

冠心病是危害老年人健康的主要疾病之一，防治冠心病進(jìn)一步惡化的二級(jí)預(yù)防主要包括優(yōu)化藥物治療和改變生活方式，其中優(yōu)化藥物治療尤為關(guān)鍵。但在臨床治療中，患者出

院后對(duì)藥物醫(yī)囑的依從性嚴(yán)重影響了冠心病的治療效果。有文獻(xiàn)報(bào)道，缺乏依從性的冠心病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)至少升高50%，再住院率升高10%～40%[7]。本次調(diào)查了1 682例老年冠心病患者，最終回收合格問卷1 426份，問卷有效率為84.78%；其中，藥物醫(yī)囑依從性好、藥物醫(yī)囑依從性差的患者分別占69.35%、30.65%，低于北京2006—2011年冠心病患者中藥物依從性好者所占比例(78%)[8]。從社會(huì)人口學(xué)角度分析，除居住情況的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)外，藥物醫(yī)囑依從性好與依從性差患者在性別、年齡、病史、文化程度、收入狀況及服用藥品種數(shù)等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與許夢(mèng)瑩[9]、邸興偉等[10]的研究結(jié)果不一致。分析原因認(rèn)為，本研究對(duì)象均在?？谑谐菂^(qū)居住，社區(qū)對(duì)于冠心病的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)行了一定的普及，相對(duì)于村鎮(zhèn)人群，本研究對(duì)象可能具備更多的醫(yī)療知識(shí)，同時(shí)在市區(qū)內(nèi)可享受到更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，故本研究?？谑欣夏旯谛牟』颊咧兴幬镆缽男院谜吲c藥物依從性差者的性別、年齡、病史及文化程度相當(dāng)；經(jīng)濟(jì)收入方面，由于國(guó)家提高了退休人員工資，而冠心病二級(jí)預(yù)防常用藥物如單硝酸異山梨酯、他汀類藥物的價(jià)格并未出現(xiàn)上漲，藥物醫(yī)囑不會(huì)給大多數(shù)老年人生活帶來較大的經(jīng)濟(jì)影響，這可能是藥物醫(yī)囑依從性好與依從性差的老年患者經(jīng)濟(jì)收入相當(dāng)?shù)脑蛑?。本研究結(jié)果顯示，藥物醫(yī)囑依從性好的患者中獨(dú)居者占7.89%，而依從性差的患者中獨(dú)居者占19.22%。分析原因認(rèn)為，老年人由于記憶力減退，對(duì)醫(yī)囑藥品的種類、數(shù)量易混淆，有人陪伴老年人居住，在用藥方面可進(jìn)行必要的提醒，防止老年人服錯(cuò)藥物種類或數(shù)量。

表6 老年冠心病患者出院后6個(gè)月藥物醫(yī)囑依從性差的多因素Logistic回歸分析Tab 6 Multivariate logistic regression analysis on elderly patients with coronary heart disease with poor compliance of medical orders at 6 months after discharge

多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，用藥知識(shí)及用藥信念可影響2型糖尿病、癲癇等多種慢性疾病患者的藥物醫(yī)囑依從性，進(jìn)而影響患者的再入院情況[11-14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，城區(qū)老年冠心病患者中，藥物醫(yī)囑依從性好者的藥物知識(shí)掌握程度、用藥信念明顯優(yōu)于依從性差者，說明依從性好的患者對(duì)藥物作用、治療理念的理解更加全面，對(duì)于廣告及一些傳統(tǒng)的錯(cuò)誤理念有更科學(xué)的識(shí)別性。本研究通過多因素Logistic回歸分析證實(shí)，用藥知識(shí)評(píng)分低、用藥信念評(píng)分低及獨(dú)居是導(dǎo)致?？谑谐菂^(qū)老年冠心病患者藥物醫(yī)囑依從性差的主要因素，與張陽(yáng)等[15]的研究結(jié)果略有相似。這也提醒臨床，老年冠心病患者出院并非治療的結(jié)束，仍需密切關(guān)注其后續(xù)的治療，尤其在社會(huì)人口學(xué)方面，更應(yīng)重視獨(dú)居的老年患者；對(duì)于即將出院的患者，可進(jìn)行用藥“知-信-行”問卷調(diào)查，講解發(fā)病機(jī)制及藥物作用機(jī)制，并囑咐患者加強(qiáng)良好的自我行為管理，通過定期電話隨訪及時(shí)糾正患者錯(cuò)誤用藥方法及用藥理念，保證冠心病的二級(jí)預(yù)防治療達(dá)到預(yù)期目的。