宋林林，韓 毅，時(shí)海燕，蘇樂(lè)群

(山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/山東省千佛山醫(yī)院藥學(xué)部，山東 濟(jì)南 250014)

帶狀皰疹為皮膚科常見(jiàn)病，由水痘-帶狀皰疹病毒引起，以沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇集性小水泡為特征，發(fā)病時(shí)常伴明顯的神經(jīng)痛[1]。帶狀皰疹臨床路徑中，將抗病毒藥、鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、糖皮質(zhì)激素和免疫增強(qiáng)劑等列為帶狀皰疹治療藥物。臨床路徑是指醫(yī)療技術(shù)人員，包括醫(yī)師、護(hù)士、藥師、檢驗(yàn)人員及行政人員等，對(duì)特定診斷或處置制訂的一套標(biāo)準(zhǔn)治療模式，是一套標(biāo)準(zhǔn)化的治療規(guī)范[2]。國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果顯示，臨床路徑的治療團(tuán)隊(duì)中加入藥師的藥學(xué)服務(wù)，可以改善患者的用藥依從性，提高治療效果，改善疾病預(yù)后，降低用藥偏差和醫(yī)療費(fèi)用[3-7]。臨床藥師參與帶狀皰疹治療團(tuán)隊(duì)，運(yùn)用藥物治療學(xué)的理論，結(jié)合疾病特點(diǎn)，制訂帶狀皰疹患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑，可作為帶狀皰疹臨床路徑的有益補(bǔ)充，保障患者用藥安全、有效和經(jīng)濟(jì)，提高醫(yī)療質(zhì)量。鑒于藥學(xué)服務(wù)的重要性和目前我國(guó)各病種臨床路徑的制訂對(duì)于治療藥物的選擇及藥學(xué)監(jiān)護(hù)缺乏系統(tǒng)性研究，本研究在對(duì)帶狀皰疹患者實(shí)施臨床路徑管理的同時(shí)，建立規(guī)范的藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑并在工作實(shí)踐中完善，對(duì)臨床路徑管理的患者同時(shí)進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑管理，評(píng)價(jià)其住院期間的用藥依從性、平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用、平均藥品費(fèi)用、藥占比、藥品不良反應(yīng)發(fā)生率及患者滿意度，旨在為此類患者提供規(guī)范化的藥學(xué)服務(wù)，全面保障患者的用藥安全。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

隨機(jī)選取2012—2018年山東省千佛山醫(yī)院200例診斷為帶狀皰疹的患者(不伴有并發(fā)癥)?；颊咄瑫r(shí)伴有的其他疾病不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以納入。出院標(biāo)準(zhǔn)：皮疹痊愈，創(chuàng)面已結(jié)痂、無(wú)水皰或皮疹、創(chuàng)面無(wú)感染；神經(jīng)痛有緩解；無(wú)需住院處理的并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.2 方法

將入選病例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組患者100例，僅接受臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)、護(hù)服務(wù)，未接受臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)；觀察組患者100例，除接受臨床路徑的醫(yī)、護(hù)服務(wù)外，還由專業(yè)臨床藥師按照藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑對(duì)其提供全程藥學(xué)服務(wù)。

1.3 帶狀皰疹藥學(xué)路徑表單的建立

根據(jù)原衛(wèi)生部《帶狀皰疹臨床路徑》中帶狀皰疹臨床路徑表單，建立“帶狀皰疹藥學(xué)路徑表單”“入院患者藥學(xué)評(píng)估表”“藥品不良反應(yīng)表”“患者依從性評(píng)價(jià)表”“患者滿意度調(diào)查表”和“患者用藥教育單”。

1.4 藥學(xué)服務(wù)的實(shí)施

(1)患者入院基本情況評(píng)估，形成“入院患者藥學(xué)評(píng)估表”；(2)醫(yī)囑審核，向臨床醫(yī)師反饋不合理醫(yī)囑，制訂個(gè)體化給藥方案；(3)制訂用藥教育要點(diǎn)，形成“患者用藥教育單”；(4)制訂藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)，形成“藥品不良反應(yīng)表”“患者依從性評(píng)價(jià)表”；(5)調(diào)查患者滿意度，形成“患者滿意度調(diào)查表”；(6)采集患者住院時(shí)間、藥品費(fèi)用、住院費(fèi)用及藥占比等數(shù)據(jù)。住院時(shí)間指患者從入院到出院的時(shí)間。住院總費(fèi)用均為患者出院后，根據(jù)住院處患者花費(fèi)單據(jù)統(tǒng)計(jì)，其中包括患者住院期間發(fā)生的藥品費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)、監(jiān)護(hù)費(fèi)、材料費(fèi)、檢查費(fèi)及床位費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用。住院藥品費(fèi)用指患者住院期間所有醫(yī)囑中從本院藥學(xué)部?jī)?nèi)領(lǐng)取的藥品的總費(fèi)用(以患者出院記賬單為準(zhǔn))，不包括患者私自從醫(yī)院購(gòu)買的、沒(méi)有醫(yī)囑的藥品的費(fèi)用。藥占比為藥品費(fèi)用占總住院總費(fèi)用的比例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況比較

對(duì)照組100例患者中，男性54例(占54%)，女性46例(占46%)；年齡25～85歲，平均(56.90±14.60)歲，其中≤40歲者18例，>40～50歲者18例，>50～60歲者21例，>60歲者43例。觀察組100例患者中，男性51例(占51%)，女性49例(占49%)；年齡9～92歲，平均(57.07±18.07)歲；其中≤40歲者19例，>40～50歲者15例，>50～60歲者19例，>60歲者47例。兩組患者男女比例的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.673)；兩組患者平均年齡的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.942)。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組患者中有2例發(fā)生不良反應(yīng)，其中胃腸道反應(yīng)1例，腹瀉1例；對(duì)照組患者中有9例發(fā)生不良反應(yīng)，其中胃腸道反應(yīng)4例，皮疹2例，腹瀉3例；觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 1 Comparison of incidences of adverse drug reactions between two groups[cases(%)]

2.3 兩組患者用藥依從性比較

觀察組100例患者中，用藥依從性好者97例(占97%)，用藥依從性不好者3例(占3%)；對(duì)照組100例患者中，用藥依從性好者89例(占89%)，用藥依從性不好者11例(占11%)；觀察組患者的用藥依從性明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.027)。

2.4 兩組患者滿意度比較

根據(jù)藥師與患者的溝通以及患者所答的用藥指導(dǎo)滿意度調(diào)查表，觀察組100例患者中，滿意98例，滿意度為98%；對(duì)照組100例患者中，滿意90例，滿意度為90%；觀察組患者滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017)。

2.5 兩組患者住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、住院藥品費(fèi)用及藥占比比較

觀察組患者平均住院時(shí)間為(8.86±1.90)d，明顯短于對(duì)照組的(11.67±1.48)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。觀察組患者平均總住院費(fèi)用為(6 737.48±1 883.94)元，明顯低于對(duì)照組的(7 117.48±1 904.67)元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.158)。觀察組患者平均住院藥品費(fèi)用為(3 004.75±995.47)元，明顯低于對(duì)照組的(3 973.68±1 180.88)元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。觀察組患者的藥占比為(0.44±0.08)%，明顯低于對(duì)照組的(0.56±0.06)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

3 討論

藥學(xué)服務(wù)關(guān)系到合理用藥和患者的用藥依從性，是影響藥物治療效果的重要因素。各種原因?qū)е碌幕颊哂盟幰缽男圆缓?，可以引發(fā)各種用藥不良事件，影響疾病治療效果，甚至可能引發(fā)醫(yī)患矛盾。因此，藥學(xué)服務(wù)是促進(jìn)合理用藥、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要條件[8]。魏翠芹[9]的調(diào)查結(jié)果顯示，治療過(guò)程中，約30%～70%的患者未按醫(yī)囑用藥，甚至擅自停藥，增加了藥品不良反應(yīng)發(fā)生概率。如果沒(méi)有專業(yè)的藥學(xué)教育和藥學(xué)監(jiān)護(hù)，將會(huì)有大量藥物應(yīng)用有關(guān)問(wèn)題出現(xiàn)[10-11]?；颊叩哪挲g、文化程度、工作生活區(qū)域及對(duì)藥物治療作用的認(rèn)知，都可以影響其用藥依從性。單純帶狀皰疹多發(fā)于>50歲的成年人，且隨年齡增長(zhǎng)其后遺神經(jīng)痛發(fā)生率明顯升高。藥師在工作中發(fā)現(xiàn)，有患者為緩解疼痛擅自增加藥物劑量，或者因聽(tīng)聞糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)而懼怕使用，在癥狀減輕時(shí)自行停止服藥等問(wèn)題，降低了治療效果，延長(zhǎng)了病程，增加藥品不良反應(yīng)發(fā)生概率。藥師通過(guò)面對(duì)面進(jìn)行藥學(xué)教育，講述治療藥物信息、藥品不良反應(yīng)的預(yù)防，發(fā)放用藥教育單和接受患者及家屬藥物咨詢等方式，提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)，改善了患者的用藥依從性，提高了患者滿意度。臨床藥師參與臨床治療團(tuán)隊(duì)的工作，越來(lái)越被醫(yī)師、護(hù)士及患者所認(rèn)可。臨床藥師參與護(hù)士的健

康教育，促使健康教育取得更好的效果，能增加患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任感[12]。劉嫣等[13]認(rèn)為，提高醫(yī)療技術(shù)水平和加強(qiáng)對(duì)患者的人文關(guān)懷是提高患者滿意度的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者中用藥依從性好者占97%，患者滿意度為98%，僅2例患者發(fā)生不良反應(yīng)；對(duì)照組患者中用藥依從性好者占81%，患者滿意度為80%，有8例患者發(fā)生不良反應(yīng)。觀察組患者的用藥依從性和滿意度明顯高于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明臨床藥師應(yīng)用藥學(xué)路徑管理帶狀皰疹的治療，規(guī)范了藥物的使用，加強(qiáng)了患者用藥安全性，提高了醫(yī)療質(zhì)量。

藥師全程參與帶狀皰疹治療工作，以系統(tǒng)專業(yè)的藥學(xué)知識(shí)參與藥物治療方案的制訂，進(jìn)行醫(yī)囑審核，全程對(duì)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，為臨床合理、正確使用藥物提供了技術(shù)支持。藥師通過(guò)藥學(xué)查房及醫(yī)囑審核，對(duì)藥物治療提出合理建議，預(yù)防并減少了藥品不良事件的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者平均住院時(shí)間較對(duì)照組縮短了2.81 d，平均住院總費(fèi)用較對(duì)照組減少了380.00元，平均藥品費(fèi)用較對(duì)照組減少了968.93元，藥占比較對(duì)照組降低了11.36%。開(kāi)展臨床路徑管理的目的是為了探索科學(xué)、合理的臨床管理模式，通過(guò)臨床路徑的管理，規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)療差錯(cuò)，縮短住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用。藥師參與臨床路徑的管理工作，最終達(dá)到了預(yù)期治療目的和減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的，同時(shí)提高了醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度。因此，藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑可以作為臨床路徑的有益和必要的補(bǔ)充，臨床路徑中應(yīng)包括藥師的全程藥學(xué)服務(wù)，真正使臨床路徑中的藥物治療安全、有效和經(jīng)濟(jì)。

臨床路徑是以戴明循環(huán)理論(PDCA)為基礎(chǔ)的一個(gè)不斷完善的循環(huán)過(guò)程，包括計(jì)劃(plan，P)、執(zhí)行(do，D)、檢查(check，C)和修正(act，A)4個(gè)循環(huán)反復(fù)的步驟[14]。在這個(gè)循環(huán)過(guò)程中，藥物治療是關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。在此管理模式下，臨床藥師運(yùn)用專業(yè)特長(zhǎng)，有針對(duì)性地向醫(yī)務(wù)人員、患者提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的藥學(xué)服務(wù)，制訂標(biāo)準(zhǔn)用藥方案，以提高藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，這與臨床路徑高效率、高品質(zhì)和“減少醫(yī)療費(fèi)用、合理運(yùn)用資源”高度一致[15]。

綜上所述，本研究建立了帶狀皰疹藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑，使規(guī)范的藥學(xué)服務(wù)貫穿帶狀皰疹臨床路徑全程。帶狀皰疹藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑同樣要經(jīng)過(guò)PDCA循環(huán)：參與計(jì)劃環(huán)節(jié)的治療方案制訂；執(zhí)行環(huán)節(jié)的藥學(xué)查房、醫(yī)囑審核、藥學(xué)監(jiān)護(hù)及患者生活指導(dǎo)等；檢查環(huán)節(jié)的療效評(píng)價(jià)及修正環(huán)節(jié)的治療方案修訂。藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑通過(guò)專業(yè)、規(guī)范的藥學(xué)服務(wù)，提高了患者的用藥安全性與有效性，提高了醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度，是臨床路徑的一個(gè)有益和必要的補(bǔ)充。