宋林林，韓 毅，時海燕，蘇樂群

(山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/山東省千佛山醫(yī)院藥學(xué)部，山東 濟(jì)南 250014)

帶狀皰疹為皮膚科常見病，由水痘-帶狀皰疹病毒引起，以沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇集性小水泡為特征，發(fā)病時常伴明顯的神經(jīng)痛[1]。帶狀皰疹臨床路徑中，將抗病毒藥、鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥、糖皮質(zhì)激素和免疫增強(qiáng)劑等列為帶狀皰疹治療藥物。臨床路徑是指醫(yī)療技術(shù)人員，包括醫(yī)師、護(hù)士、藥師、檢驗(yàn)人員及行政人員等，對特定診斷或處置制訂的一套標(biāo)準(zhǔn)治療模式，是一套標(biāo)準(zhǔn)化的治療規(guī)范[2]。國內(nèi)外研究結(jié)果顯示，臨床路徑的治療團(tuán)隊(duì)中加入藥師的藥學(xué)服務(wù)，可以改善患者的用藥依從性，提高治療效果，改善疾病預(yù)后，降低用藥偏差和醫(yī)療費(fèi)用[3-7]。臨床藥師參與帶狀皰疹治療團(tuán)隊(duì)，運(yùn)用藥物治療學(xué)的理論，結(jié)合疾病特點(diǎn)，制訂帶狀皰疹患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑，可作為帶狀皰疹臨床路徑的有益補(bǔ)充，保障患者用藥安全、有效和經(jīng)濟(jì)，提高醫(yī)療質(zhì)量。鑒于藥學(xué)服務(wù)的重要性和目前我國各病種臨床路徑的制訂對于治療藥物的選擇及藥學(xué)監(jiān)護(hù)缺乏系統(tǒng)性研究，本研究在對帶狀皰疹患者實(shí)施臨床路徑管理的同時，建立規(guī)范的藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑并在工作實(shí)踐中完善，對臨床路徑管理的患者同時進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑管理，評價其住院期間的用藥依從性、平均住院時間、平均住院費(fèi)用、平均藥品費(fèi)用、藥占比、藥品不良反應(yīng)發(fā)生率及患者滿意度，旨在為此類患者提供規(guī)范化的藥學(xué)服務(wù)，全面保障患者的用藥安全。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機(jī)選取2012—2018年山東省千佛山醫(yī)院200例診斷為帶狀皰疹的患者(不伴有并發(fā)癥)?；颊咄瑫r伴有的其他疾病不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時，可以納入。出院標(biāo)準(zhǔn)：皮疹痊愈，創(chuàng)面已結(jié)痂、無水皰或皮疹、創(chuàng)面無感染；神經(jīng)痛有緩解；無需住院處理的并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.2 方法

將入選病例隨機(jī)分為觀察組和對照組。對照組患者100例，僅接受臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)、護(hù)服務(wù)，未接受臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)；觀察組患者100例，除接受臨床路徑的醫(yī)、護(hù)服務(wù)外，還由專業(yè)臨床藥師按照藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑對其提供全程藥學(xué)服務(wù)。

1.3 帶狀皰疹藥學(xué)路徑表單的建立

根據(jù)原衛(wèi)生部《帶狀皰疹臨床路徑》中帶狀皰疹臨床路徑表單，建立“帶狀皰疹藥學(xué)路徑表單”“入院患者藥學(xué)評估表”“藥品不良反應(yīng)表”“患者依從性評價表”“患者滿意度調(diào)查表”和“患者用藥教育單”。

1.4 藥學(xué)服務(wù)的實(shí)施

(1)患者入院基本情況評估，形成“入院患者藥學(xué)評估表”；(2)醫(yī)囑審核，向臨床醫(yī)師反饋不合理醫(yī)囑，制訂個體化給藥方案；(3)制訂用藥教育要點(diǎn)，形成“患者用藥教育單”；(4)制訂藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)，形成“藥品不良反應(yīng)表”“患者依從性評價表”；(5)調(diào)查患者滿意度，形成“患者滿意度調(diào)查表”；(6)采集患者住院時間、藥品費(fèi)用、住院費(fèi)用及藥占比等數(shù)據(jù)。住院時間指患者從入院到出院的時間。住院總費(fèi)用均為患者出院后，根據(jù)住院處患者花費(fèi)單據(jù)統(tǒng)計(jì)，其中包括患者住院期間發(fā)生的藥品費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)、監(jiān)護(hù)費(fèi)、材料費(fèi)、檢查費(fèi)及床位費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用。住院藥品費(fèi)用指患者住院期間所有醫(yī)囑中從本院藥學(xué)部內(nèi)領(lǐng)取的藥品的總費(fèi)用(以患者出院記賬單為準(zhǔn))，不包括患者私自從醫(yī)院購買的、沒有醫(yī)囑的藥品的費(fèi)用。藥占比為藥品費(fèi)用占總住院總費(fèi)用的比例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況比較

對照組100例患者中，男性54例(占54%)，女性46例(占46%)；年齡25～85歲，平均(56.90±14.60)歲，其中≤40歲者18例，>40～50歲者18例，>50～60歲者21例，>60歲者43例。觀察組100例患者中，男性51例(占51%)，女性49例(占49%)；年齡9～92歲，平均(57.07±18.07)歲；其中≤40歲者19例，>40～50歲者15例，>50～60歲者19例，>60歲者47例。兩組患者男女比例的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.673)；兩組患者平均年齡的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.942)。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組患者中有2例發(fā)生不良反應(yīng)，其中胃腸道反應(yīng)1例，腹瀉1例；對照組患者中有9例發(fā)生不良反應(yīng)，其中胃腸道反應(yīng)4例，皮疹2例，腹瀉3例；觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)，見表1。

表1 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 1 Comparison of incidences of adverse drug reactions between two groups[cases(%)]

2.3 兩組患者用藥依從性比較

觀察組100例患者中，用藥依從性好者97例(占97%)，用藥依從性不好者3例(占3%)；對照組100例患者中，用藥依從性好者89例(占89%)，用藥依從性不好者11例(占11%)；觀察組患者的用藥依從性明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.027)。

2.4 兩組患者滿意度比較

根據(jù)藥師與患者的溝通以及患者所答的用藥指導(dǎo)滿意度調(diào)查表，觀察組100例患者中，滿意98例，滿意度為98%；對照組100例患者中，滿意90例，滿意度為90%；觀察組患者滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017)。

2.5 兩組患者住院時間、住院總費(fèi)用、住院藥品費(fèi)用及藥占比比較

觀察組患者平均住院時間為(8.86±1.90)d，明顯短于對照組的(11.67±1.48)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。觀察組患者平均總住院費(fèi)用為(6 737.48±1 883.94)元，明顯低于對照組的(7 117.48±1 904.67)元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.158)。觀察組患者平均住院藥品費(fèi)用為(3 004.75±995.47)元，明顯低于對照組的(3 973.68±1 180.88)元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。觀察組患者的藥占比為(0.44±0.08)%，明顯低于對照組的(0.56±0.06)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

3 討論

藥學(xué)服務(wù)關(guān)系到合理用藥和患者的用藥依從性，是影響藥物治療效果的重要因素。各種原因?qū)е碌幕颊哂盟幰缽男圆缓茫梢砸l(fā)各種用藥不良事件，影響疾病治療效果，甚至可能引發(fā)醫(yī)患矛盾。因此，藥學(xué)服務(wù)是促進(jìn)合理用藥、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要條件[8]。魏翠芹[9]的調(diào)查結(jié)果顯示，治療過程中，約30%～70%的患者未按醫(yī)囑用藥，甚至擅自停藥，增加了藥品不良反應(yīng)發(fā)生概率。如果沒有專業(yè)的藥學(xué)教育和藥學(xué)監(jiān)護(hù)，將會有大量藥物應(yīng)用有關(guān)問題出現(xiàn)[10-11]。患者的年齡、文化程度、工作生活區(qū)域及對藥物治療作用的認(rèn)知，都可以影響其用藥依從性。單純帶狀皰疹多發(fā)于>50歲的成年人，且隨年齡增長其后遺神經(jīng)痛發(fā)生率明顯升高。藥師在工作中發(fā)現(xiàn)，有患者為緩解疼痛擅自增加藥物劑量，或者因聽聞糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)而懼怕使用，在癥狀減輕時自行停止服藥等問題，降低了治療效果，延長了病程，增加藥品不良反應(yīng)發(fā)生概率。藥師通過面對面進(jìn)行藥學(xué)教育，講述治療藥物信息、藥品不良反應(yīng)的預(yù)防，發(fā)放用藥教育單和接受患者及家屬藥物咨詢等方式，提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)，改善了患者的用藥依從性，提高了患者滿意度。臨床藥師參與臨床治療團(tuán)隊(duì)的工作，越來越被醫(yī)師、護(hù)士及患者所認(rèn)可。臨床藥師參與護(hù)士的健

康教育，促使健康教育取得更好的效果，能增加患者對醫(yī)務(wù)人員的信任感[12]。劉嫣等[13]認(rèn)為，提高醫(yī)療技術(shù)水平和加強(qiáng)對患者的人文關(guān)懷是提高患者滿意度的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者中用藥依從性好者占97%，患者滿意度為98%，僅2例患者發(fā)生不良反應(yīng)；對照組患者中用藥依從性好者占81%，患者滿意度為80%，有8例患者發(fā)生不良反應(yīng)。觀察組患者的用藥依從性和滿意度明顯高于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明臨床藥師應(yīng)用藥學(xué)路徑管理帶狀皰疹的治療，規(guī)范了藥物的使用，加強(qiáng)了患者用藥安全性，提高了醫(yī)療質(zhì)量。

藥師全程參與帶狀皰疹治療工作，以系統(tǒng)專業(yè)的藥學(xué)知識參與藥物治療方案的制訂，進(jìn)行醫(yī)囑審核，全程對患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，為臨床合理、正確使用藥物提供了技術(shù)支持。藥師通過藥學(xué)查房及醫(yī)囑審核，對藥物治療提出合理建議，預(yù)防并減少了藥品不良事件的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者平均住院時間較對照組縮短了2.81 d，平均住院總費(fèi)用較對照組減少了380.00元，平均藥品費(fèi)用較對照組減少了968.93元，藥占比較對照組降低了11.36%。開展臨床路徑管理的目的是為了探索科學(xué)、合理的臨床管理模式，通過臨床路徑的管理，規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)療差錯，縮短住院時間，降低治療費(fèi)用。藥師參與臨床路徑的管理工作，最終達(dá)到了預(yù)期治療目的和減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的，同時提高了醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度。因此，藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑可以作為臨床路徑的有益和必要的補(bǔ)充，臨床路徑中應(yīng)包括藥師的全程藥學(xué)服務(wù)，真正使臨床路徑中的藥物治療安全、有效和經(jīng)濟(jì)。

臨床路徑是以戴明循環(huán)理論(PDCA)為基礎(chǔ)的一個不斷完善的循環(huán)過程，包括計(jì)劃(plan，P)、執(zhí)行(do，D)、檢查(check，C)和修正(act，A)4個循環(huán)反復(fù)的步驟[14]。在這個循環(huán)過程中，藥物治療是關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。在此管理模式下，臨床藥師運(yùn)用專業(yè)特長，有針對性地向醫(yī)務(wù)人員、患者提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的藥學(xué)服務(wù)，制訂標(biāo)準(zhǔn)用藥方案，以提高藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，這與臨床路徑高效率、高品質(zhì)和“減少醫(yī)療費(fèi)用、合理運(yùn)用資源”高度一致[15]。

綜上所述，本研究建立了帶狀皰疹藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑，使規(guī)范的藥學(xué)服務(wù)貫穿帶狀皰疹臨床路徑全程。帶狀皰疹藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑同樣要經(jīng)過PDCA循環(huán)：參與計(jì)劃環(huán)節(jié)的治療方案制訂；執(zhí)行環(huán)節(jié)的藥學(xué)查房、醫(yī)囑審核、藥學(xué)監(jiān)護(hù)及患者生活指導(dǎo)等；檢查環(huán)節(jié)的療效評價及修正環(huán)節(jié)的治療方案修訂。藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑通過專業(yè)、規(guī)范的藥學(xué)服務(wù)，提高了患者的用藥安全性與有效性，提高了醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度，是臨床路徑的一個有益和必要的補(bǔ)充。