張麗麗 范靈敏

（江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院心胸外科 江蘇 昆山 215300）

多發(fā)性肋骨骨折合并肺挫傷主要為嚴(yán)重暴力引起，患者多伴隨不同程度肋骨斷裂移位、胸廓畸形，對其肺功能造成嚴(yán)重影響[1]。調(diào)查指出，多發(fā)性肋骨骨折合并肺挫傷患者由于肺部受創(chuàng)，在護(hù)理、治療過程中多存在一定程度活動(dòng)性疼痛表現(xiàn)[2]。疼痛不僅給患者造成生理不適，同時(shí)給患者康復(fù)帶來不利影響。本次研究以76例多發(fā)性肋骨骨折合并肺挫傷患者作為觀察對象，以探討四等級疼痛功能活動(dòng)評估法（FAS）在此類患者呼吸道護(hù)理過程中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

取2016年9月—2018年8月本院所收治多發(fā)性肋骨骨折合并肺挫傷患者76例，按照隨機(jī)、雙盲原則將其分為對照組和觀察組。觀察組38例，20例男性，18例女性，年齡分布為18～61歲，平均為42.3±10.4歲；其中21例為單側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，17例為雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折；4例存在反常呼吸表現(xiàn)，13例雙側(cè)血?dú)庑兀?5例單側(cè)血?dú)庑?。對照組38例，22例男性，16例女性，年齡分布為15～64歲，平均為41.5±9.5歲；其中23例為單側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，15例為雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折；6例存在反常呼吸，15例雙側(cè)血?dú)庑兀?4例單側(cè)血?dú)庑?。兩組患者一般資料并無顯著差異（P＞0.05），患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

76例患者住院后均對其行胸部肋骨固定板加胸帶將患側(cè)胸壁有效外固定，部分患者行胸腔閉式引流、胸腔穿刺置微管行抽氣抽液治療，并對患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)、腎上腺皮質(zhì)激素、止血、抗炎等對癥治療。

1.3 呼吸道護(hù)理

對照組患者行常規(guī)呼吸道護(hù)理，具體內(nèi)容如下。

1.3.1 吸氧 根據(jù)患者心電監(jiān)護(hù)指脈氧、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果和肺挫傷程度評估低氧程度，輕度低氧者行鼻塞吸氧3～4L/min；對于中度、重度低氧者行面罩加壓吸氧，氧流量控制在5～8L/min。在給氧過程中對患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，對其呼吸節(jié)律、頻率、深淺度進(jìn)行記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)反常呼吸，并對患者面色、意識(shí)、口唇顏色進(jìn)行觀察，對氧療效果進(jìn)行評估。

1.3.2 排痰護(hù)理 向患者及其家屬講解肺挫傷患者早期主動(dòng)排痰的重要性，并指導(dǎo)患者掌握如何在排痰時(shí)緩解疼痛，其中雙手經(jīng)雙側(cè)固定胸壁法輔助患者咳嗽排痰效果確切顯著。指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇式腹式呼吸，并幫助其有效咳嗽咳痰，以便于呼吸道分泌物排除，改善肺擴(kuò)張；給予患者每日2次常規(guī)氧氣霧化吸入，取吸入用布地耐德混懸液2mg+糜蛋白酶針8000U和生理鹽水4mL配置霧化液，以降低痰液粘稠度，并預(yù)防感染。

1.3.3 口腔護(hù)理 口咽部細(xì)菌移居是引起肺部感染的重要原因，對肺挫傷患者進(jìn)行口腔護(hù)理可有效防止細(xì)菌移行下呼吸道，降低肺部感染發(fā)生率。

1.3.4 機(jī)械通氣 對于重度肺挫傷患者或部分中度肺挫傷患者，行機(jī)械通氣輔助呼吸。對于自主呼吸較強(qiáng)者，選取同步間歇指令—壓力支持通氣模式；對于自主呼吸較弱者，選擇輔助—控制通氣模式。機(jī)械通氣期間應(yīng)注意對呼吸機(jī)管道密封情況進(jìn)行檢查，對氣管導(dǎo)管插入長度進(jìn)行觀察，并對導(dǎo)管進(jìn)行有效固定。

觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合四等級疼痛功能活動(dòng)評估法對患者進(jìn)行呼吸道護(hù)理：對于自評數(shù)字疼痛評估法（NRS）評分＜4分者：①四等級FAS評分I級者，以健康宣教為主要護(hù)理內(nèi)容，包括正確咳嗽咳痰方法、縮唇式腹式呼吸方法等，指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力，改變體位動(dòng)作輕緩，不進(jìn)行其他特殊處理；②四等級FAS評分Ⅱ級者，在健康宣教基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者使用胸帶正確有效固定胸壁，并幫助其掌握正確有效的傷口按壓方法；③四等級FAS評分Ⅲ～Ⅳ級者，對其進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛處理，包括鎮(zhèn)痛藥物口服、肌注，鎮(zhèn)痛藥物透皮貼劑使用，經(jīng)靜脈自控泵鎮(zhèn)痛等。對于自評數(shù)字疼痛評分法（NRS）評分≥4分者，行多模式鎮(zhèn)痛處理，護(hù)士聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 疼痛程度 對兩組患者護(hù)理期間靜息狀態(tài)、活動(dòng)時(shí)NRS評分進(jìn)行評估，并對其首次下床活動(dòng)時(shí)間、胸腔引流管留置時(shí)間進(jìn)行記錄。

1.4.2 并發(fā)癥 對兩組患者護(hù)理期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行觀察記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，本次研究中計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料（平均值±標(biāo)準(zhǔn)差）行t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 疼痛程度

觀察組患者靜息狀態(tài)、活動(dòng)時(shí)NRS評分均明顯低于對照組，且其首次下床活動(dòng)時(shí)間、胸腔引流管留置時(shí)間均明顯短于對照組，差異具有顯著性（P＜0.05），見表。

表 兩組患者疼痛程度及治療情況對比結(jié)果（±s）

表 兩組患者疼痛程度及治療情況對比結(jié)果（±s）

胸腔引流管留置時(shí)間（d）觀察組380.7±0.23.9±1.46.1±2.26.3±1.5對照組381.3±0.55.6±2.18.5±2.49.7±1.4 t-6.8684.1524.54410.215 P-0.0000.0000.0000.000組別例數(shù)靜息NRS評分（分）活動(dòng)NRS（分）首次下床活動(dòng)時(shí)間（d）

2.2 并發(fā)癥

本次研究中，觀察組患者在護(hù)理期間共計(jì)發(fā)生1例肺不張，1例肺部感染和1例骨折部位重度疼痛，并發(fā)癥發(fā)生率為7.90%；對照組患者在護(hù)理期間共計(jì)發(fā)生3例肺不張，4例肺部感染，4例骨折部位重度疼痛，并發(fā)癥發(fā)生率為28.95%。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有顯著性（P＜0.05）。

3.討論

多發(fā)性肋骨骨折是一種常見胸外科創(chuàng)傷性疾病，多數(shù)患者均合并肺挫傷，對其肺功能、呼吸狀態(tài)造成嚴(yán)重影響，如不對其進(jìn)行有效干預(yù)極易造成患者出現(xiàn)缺氧乃至休克，危及患者生命安全[3]。本次研究中，對照組行常規(guī)護(hù)理，在結(jié)合多發(fā)性肋骨骨折合并肺挫傷患者病情特征的基礎(chǔ)上，從吸氧、排痰、口腔、機(jī)械通氣四方面對患者進(jìn)行呼吸道護(hù)理，以保持患者呼吸通暢，促進(jìn)其肺功能的恢復(fù)。多模式鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛的發(fā)展趨勢，對于選擇何種聯(lián)合方案以達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果、最少的不良反應(yīng)尚未達(dá)成共識(shí)。多發(fā)性肋骨骨折合并肺挫傷患者受到骨折創(chuàng)傷和呼吸活動(dòng)的影響，普遍存在不同程度的疼痛表現(xiàn)，特別是在咳嗽、咳痰過程中，對患者術(shù)后恢復(fù)造成不利影響。疼痛評估旨在通過對患者疼痛情況進(jìn)行評估，并對其進(jìn)行針對性護(hù)理，以減輕患者疼痛。四等級FAS能夠有效對患者疼痛程度進(jìn)行評估，其評估結(jié)果可有效反映疼痛對患者呼吸、咳嗽等功能活動(dòng)所造成的影響。本次研究中，觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上聯(lián)合四等級FAS評估結(jié)果對其進(jìn)行針對性疼痛管理，結(jié)果顯示，觀察組患者靜息狀態(tài)、活動(dòng)時(shí)疼痛程度均明顯優(yōu)于對照組，且觀察組患者病情恢復(fù)情況同樣明顯優(yōu)于后者。

綜上所述，在多發(fā)性肋骨骨折合并肺挫傷患者呼吸道護(hù)理基礎(chǔ)上聯(lián)合四等級疼痛功能活動(dòng)評估，可有效提高護(hù)理的針對性，減輕疼痛對此類患者病情康復(fù)的影響，建議在臨床應(yīng)用。