肖遙 常成（通訊作者）

（鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)系 河南 鄭州 450000）

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重疾患、解除膝關(guān)節(jié)疼痛、重建膝關(guān)節(jié)功能的主要手段。但手術(shù)后有30%～60%的患者伴有中度至重度疼痛，而置換后疼痛使患者的滿意度和置換后關(guān)節(jié)功能的康復(fù)以及置換后并發(fā)癥的增加都有直接的影響[1]。目前膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛方式主要有經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛；患者自控的硬膜外鎮(zhèn)痛；連續(xù)股神經(jīng)阻滯（continuous femoral nerve block，CFNB），近年來在CFNB基礎(chǔ)上服用NSAIDS或選擇性COX-2抑制劑被推薦為TKA術(shù)后最安全有效的鎮(zhèn)痛方式[2]。本研究基于優(yōu)化股神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛方式采用間斷注藥法股神經(jīng)阻滯（intermittent femoral nerve bolus，IFNB）來進(jìn)一步提高TKA術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果、康復(fù)質(zhì)量，使患者能夠更舒適的接受TKA手術(shù)治療。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA評(píng)級(jí)（麻醉風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)）Ⅰ～Ⅱ級(jí)行單側(cè)TKA手術(shù)患者40例，患者年齡48～77歲，體重52～76公斤，BMI指數(shù)小于28kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位感染，非首次手術(shù)，下肢存在神經(jīng)功能障礙，有重大心血管疾病，肝腎功能不全，凝血功能障礙者。兩組患者隨機(jī)分為間斷注藥法股神經(jīng)阻滯組（IFNB組），連續(xù)浸潤(rùn)股神經(jīng)阻滯（CFNI組），每組20例。IFNB組平均年齡（62.48.9）歲，CFNI組平均年齡（65.8±6.6）歲，體重分別是：IFNB組（64.4±11.7）kg；CFNI組（63.4±8.5）kg，兩組患者男女比例為：IFNB組（9/11）；CFNI組（7/13），ASA分級(jí)IFNB組Ⅰ/Ⅱ級(jí)3/17例；CFNI組Ⅰ/Ⅱ級(jí)5/15例，兩組患者性別、年齡、體重及ASA分級(jí)均無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均采用置入喉罩全身麻醉，全麻成功后在超聲引導(dǎo)下于股動(dòng)脈外側(cè)股神經(jīng)處行股神經(jīng)阻滯，在神經(jīng)刺激器刺激電流達(dá)0.2mA引出股四頭肌收縮后給予0.5%羅哌卡因20ml行股神經(jīng)阻滯并于股神經(jīng)旁平行置管待用。術(shù)中持續(xù)吸入2%七氟醚，持續(xù)靜脈泵入右美托咪定0.5ug/kg.h、舒芬太尼0.2ug/kg.h維持麻醉，當(dāng)患者血壓波動(dòng)達(dá)到基礎(chǔ)血壓±20%時(shí)單次追加舒芬太尼、丙泊酚、麻黃堿直到患者生命體征恢復(fù)平穩(wěn)。手術(shù)結(jié)束后連接0.2%羅哌卡因200ml電子鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，負(fù)荷量5ml。實(shí)驗(yàn)組采用間斷注藥法每60min給藥5ml注藥時(shí)間10s。對(duì)照組采取連續(xù)給藥方式每小時(shí)持續(xù)泵注5ml。若患者仍無法耐受疼痛再單次靜脈注射脂溶性非甾體類鎮(zhèn)痛藥氟比洛芬酯0.05～0.1g。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)中追加全麻藥、術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥藥量，術(shù)后惡心嘔吐尿潴留發(fā)生率，術(shù)后0、4、8、12、24、36小時(shí)RVAS（靜息疼痛評(píng)分），AVAS（運(yùn)動(dòng)疼痛評(píng)分，膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈膝45°時(shí)疼痛評(píng)分），股四頭肌肌力，患者耐受主/被動(dòng)最大屈膝角度。手術(shù)后36小時(shí)患者自我舒適度評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，非參數(shù)采用中位數(shù)四分位數(shù)M（Q75～Q25）表示；統(tǒng)計(jì)采用符號(hào)秩和檢驗(yàn)（Wilcoxon法），計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中全麻藥用量、股四頭肌肌力均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥IFNB組2例患者出現(xiàn)惡心嘔吐1例患者出現(xiàn)頭暈；CFNI組2例患者出現(xiàn)惡心嘔吐，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后追加氟比洛芬酯量IFNB組少于CFNI組（P＜0.01）。手術(shù)后患者自我感受評(píng)分IFNB組高于CFNI組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥、追加鎮(zhèn)痛藥、患者自我感受評(píng)分比較

表2 兩組運(yùn)動(dòng)痛評(píng)分AVAS比較（±s，分）

表2 兩組運(yùn)動(dòng)痛評(píng)分AVAS比較（±s，分）

組別n術(shù)前術(shù)畢4h8h12h24h36h IFNB組202.79±0.750.75±0.262.43±0.373.38±0.724.48±1.052.73±0.292.53±0.49 CFNI組202.82±0.610.88±0.152.60±0.184.46±0.905.73±0.684.03±1.053.70±0.83 t-0.140.520.602.062.083.076.56 P-＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.01＜0.01

表3 兩組主動(dòng)最大屈膝角度比較（±s，°）

表3 兩組主動(dòng)最大屈膝角度比較（±s，°）

組別n術(shù)前術(shù)畢4h8h12h24h36h IFNB組20109.05±9.0513.51±3.1432.45±10.3250.45±8.9164.2±7.5063.5±5.6066.7±8.80 CFNI組20112.5±13.1414.68±2.7733.05±7.6245.25±6.5647.8±7.9048.6±9.1049.9±12.60 t-0.971.250.212.102.255.253.01 P-＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.01＜0.01

表4 兩組治療被動(dòng)最大屈膝角度比較（±s，°）

表4 兩組治療被動(dòng)最大屈膝角度比較（±s，°）

n 術(shù)前術(shù)畢4h8h12h24h36h IFNB組20114.5±14.06135.85±5.9483.55±12.1583.35±11.6971.95±10.3397.75±12.18102.8±9.46 CFNI組20115.15±17.61137.15±5.0581.4±14.3473.9±10.5464.350±9.2886.85±13.8091.95±10.45 t-0.130.750.522.692.452.653.44 P-＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.01

2.3 兩組患者靜息下各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果良好無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。運(yùn)動(dòng)痛在0，4小時(shí)無差異（P＞0.05）；在8，12，24，36小時(shí)IFNB組小于CFNI組（P＜0.05，P＜0.01），見表2。主/被動(dòng)最大屈膝角度在0，4小時(shí)無差異（P＞0.05）；在8，12，24，36小時(shí)IFNB組大于CFNI組（P＜0.05，P＜0.01），見表3、表4。

3.討論

TKA術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛治療對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的嚴(yán)重疼痛會(huì)導(dǎo)致患者納差、睡眠障礙、譫妄，進(jìn)而影響關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加術(shù)后并發(fā)癥[3]。

近年來TKA術(shù)后采取多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛的股神經(jīng)阻滯可明顯降低膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)周圍疼痛。與靜脈鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛或硬膜外鎮(zhèn)痛比較，神經(jīng)阻滯可提供更理想的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用量及不良反應(yīng)[4]，也有學(xué)者嘗試股神經(jīng)阻滯復(fù)合膝關(guān)節(jié)周圍局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛[5]，股神經(jīng)復(fù)合坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛[6]，以及髂筋膜下的三合一阻滯法鎮(zhèn)痛[7]，鎮(zhèn)痛模式都圍繞著股神經(jīng)阻滯展開。給藥方式多以單次神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈鎮(zhèn)痛泵或是股神經(jīng)旁置管小劑量局麻藥持續(xù)浸潤(rùn)阻滯復(fù)合靜脈鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛。

單次大容量給藥方式多見于硬膜外麻醉以及硬膜外的分娩鎮(zhèn)痛[8]。通過單次注射一定容量的局麻藥阻滯椎管內(nèi)的脊髓神經(jīng)達(dá)到麻醉與鎮(zhèn)痛的目的，且當(dāng)我們行外周神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)比如臂叢神經(jīng)股神經(jīng)等粗大神經(jīng)的阻滯時(shí)，局麻藥的容量充足是達(dá)到良好阻滯效果的必要條件[9]。

Wang CA與McCarthy等觀察發(fā)現(xiàn)在產(chǎn)科手術(shù)中間斷注藥法硬膜外阻滯比連續(xù)硬膜外阻滯具有優(yōu)勢(shì)用藥更少[8]。Hillegass MG等研究也發(fā)現(xiàn)在TKA手術(shù)后，在局麻藥用量相同時(shí)間斷注藥法股神經(jīng)阻滯患者追加阿片類鎮(zhèn)痛藥物比連續(xù)浸潤(rùn)股神經(jīng)阻患者減少39%[10]。借鑒不同學(xué)者的研究成果，本實(shí)驗(yàn)旨在比較在單位時(shí)間內(nèi)同等藥量下兩種給藥方式的鎮(zhèn)痛效果與術(shù)后康復(fù)鍛煉的差別。術(shù)畢與術(shù)后4小時(shí)兩組患者AVAS與主/被動(dòng)屈膝角度無差異，分析原因可能是術(shù)前大容量局麻藥的藥效仍在發(fā)揮阻滯作用。而術(shù)后8小時(shí)后兩組患者在AVAS出現(xiàn)不同程度差異，且對(duì)照組追加鎮(zhèn)痛藥物增多，分析原因是由于患者行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉都參與活動(dòng)、股四頭肌痙攣引起劇烈疼痛，膝關(guān)節(jié)周圍疼痛的強(qiáng)度和范圍增大[11]。而此時(shí)手術(shù)前單次注射的高濃度羅哌卡因作用消退，鎮(zhèn)痛作用來自于術(shù)后給予的0.2%羅哌卡因，兩種術(shù)后鎮(zhèn)痛給藥模式的麻醉效果出現(xiàn)差異，比較兩組患者給藥方式，同等濃度容量的局麻藥物單次注射分布容積顯然要多于緩慢持續(xù)浸潤(rùn)，所以實(shí)驗(yàn)組的阻滯范圍會(huì)大于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組運(yùn)動(dòng)痛要輕于對(duì)照組；而且8小時(shí)以后實(shí)驗(yàn)組的主/被動(dòng)屈膝角度都大于對(duì)照組，這都有利于患者的術(shù)后康復(fù)鍛煉，實(shí)驗(yàn)組的整體感受評(píng)分高于對(duì)照組，顯然患者對(duì)間斷注藥法的鎮(zhèn)痛方式更滿意。在所有時(shí)間點(diǎn)兩組患者在靜息狀態(tài)下的疼痛評(píng)分沒有出現(xiàn)差別這與部分學(xué)者的研究結(jié)果一致[10]，在手術(shù)后12小時(shí)，AVAS與RAVAS評(píng)分均達(dá)到最高值，這種現(xiàn)象與疼痛反應(yīng)晝輕夜重的生物節(jié)律特點(diǎn)一致[12]。提示我們要更關(guān)注患者夜間的疼痛反應(yīng)適時(shí)的提高鎮(zhèn)痛藥物的用量。

綜上，間斷法連續(xù)股神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果確切，對(duì)于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后運(yùn)動(dòng)痛的鎮(zhèn)痛效果好于連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，行膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉時(shí)患者更樂于接受，利于快速康復(fù)。