羅艷蓉, 魯桂華, 黃崇媚

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 上海長海醫(yī)院, 血液內(nèi)科, 上海, 200433)

團(tuán)隊(duì)導(dǎo)向?qū)W習(xí)教學(xué)法主要是基于團(tuán)隊(duì)合作，結(jié)合教師教學(xué)和學(xué)生討論的教學(xué)方法，旨在促進(jìn)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作精神[1]，該方法強(qiáng)調(diào)具有清楚學(xué)習(xí)目標(biāo)的課前及課堂學(xué)習(xí)，通過課堂上不同的測驗(yàn)方式，既保證學(xué)生掌握基礎(chǔ)理論知識，又培養(yǎng)了學(xué)生的臨床技能。臨床路徑是針對某一病種的診斷、治療、檢測、康復(fù)等所制定的一個(gè)最適當(dāng)?shù)模軌虮淮蟛糠只颊咚邮艿?，有?yán)格順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的診療計(jì)劃，是一種跨學(xué)科的綜合性整體醫(yī)療工作模式[2-3]。近年來，護(hù)理人員臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)作為護(hù)理改革的重要內(nèi)容已經(jīng)變得越來越重要，其標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)化特征符合臨床路徑要求。將臨床路徑應(yīng)用于教學(xué)，借鑒了美國、德國等發(fā)達(dá)國家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)[4]，結(jié)合我國具體國情來培養(yǎng)專業(yè)臨床護(hù)理人員，符合未來醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的趨勢。本研究采用團(tuán)隊(duì)導(dǎo)向?qū)W習(xí)和臨床路徑相結(jié)合的多元化教學(xué)，并采用新型迷你臨床演練評估(Mini-CEX)的形式對新入職護(hù)士進(jìn)行過程性評價(jià)以及終末性評價(jià)，最終目的是將臨床實(shí)踐系統(tǒng)化、實(shí)用化，以提高臨床教學(xué)質(zhì)量和護(hù)理人員臨床實(shí)踐能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院2016級規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)理人員，共計(jì)120名。所有研究對象均為護(hù)理專業(yè)學(xué)生，男12名，女108名；年齡20～25歲，平均年齡22.50歲；大專85名，本科35名。120名規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)理人員根據(jù)規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)間分為研究組和對照組，各60例， 2組性別、年齡、受教育程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組教學(xué)采用傳統(tǒng)教學(xué)法，按教學(xué)計(jì)劃進(jìn)行課堂講授，根據(jù)教學(xué)大綱要求完成既定教學(xué)目標(biāo)。研究組采用團(tuán)隊(duì)導(dǎo)向?qū)W習(xí)和臨床路徑相結(jié)合的多元化教學(xué)法。2組教學(xué)總學(xué)時(shí)相同。

1.2.1 教學(xué)內(nèi)容模塊化和整合： 根據(jù)不同知識點(diǎn)將臨床病例和臨床技能進(jìn)行歸類，例如貧血的診斷和治療、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)導(dǎo)管的護(hù)理等。根據(jù)護(hù)士的現(xiàn)有水平和知識結(jié)構(gòu)，教師將教學(xué)內(nèi)容以教學(xué)大綱為核心分為若干個(gè)小問題，并配合相應(yīng)的臨床病例進(jìn)行分層次。將教學(xué)內(nèi)容通過目標(biāo)設(shè)定和強(qiáng)化綜合的方式組成多個(gè)學(xué)習(xí)模塊，以分站教學(xué)指導(dǎo)的形式實(shí)施，突出特定環(huán)境和場景中教學(xué)實(shí)踐內(nèi)容的基本要點(diǎn)，讓護(hù)士學(xué)以致用。在臨床技能培訓(xùn)過程中，帶教老師盡可能地整合相關(guān)的操作內(nèi)容，讓護(hù)士在學(xué)習(xí)中學(xué)會(huì)比較異同。

1.2.2 以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)： 將參與規(guī)范化培訓(xùn)的60例護(hù)士分成8個(gè)小組，每組6～8人，組內(nèi)成員推選出組長1人，負(fù)責(zé)組織和協(xié)調(diào)組內(nèi)學(xué)習(xí)。①課前準(zhǔn)備：教師提前1周布置教學(xué)內(nèi)容，告知護(hù)士課程自學(xué)要點(diǎn)和重點(diǎn)。護(hù)士首先通過自學(xué)了解課程內(nèi)容，組長合理分配學(xué)習(xí)任務(wù)，組員將查閱的資料在組內(nèi)共享。②課堂測試：課程開始后，小組成員獨(dú)立完成1份課堂測驗(yàn)試卷，以檢測自學(xué)效果。獨(dú)立測驗(yàn)完成后，教師根據(jù)本章節(jié)課程重點(diǎn)內(nèi)容設(shè)置并選取1個(gè)問題，小組成員討論并推舉1名代表完成回答。③教師精講：教師根據(jù)學(xué)生回答的內(nèi)容進(jìn)行深入分析，講解標(biāo)準(zhǔn)答案并合理拓展內(nèi)容。④課堂作業(yè)：教師結(jié)合教學(xué)重點(diǎn)和案例分析，設(shè)置應(yīng)用性問題。不同小組間展開討論和辯論，應(yīng)用基礎(chǔ)知識分析和解決臨床實(shí)際問題。教師控制課堂討論的進(jìn)程，針對討論中遺漏的部分進(jìn)行解答，討論結(jié)束后對本章節(jié)的重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行回顧和總結(jié)。⑤組內(nèi)互評：小組對各成員的貢獻(xiàn)度進(jìn)行評分，根據(jù)每次課堂表現(xiàn)、課堂測試結(jié)果及組內(nèi)個(gè)人得分等進(jìn)行綜合評價(jià)。

1.2.3 臨床路徑教學(xué)法： 以臨床路徑為基礎(chǔ)，對患者的護(hù)理按照標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行，培養(yǎng)護(hù)士獨(dú)立觀察患者病情變化的能力，減少患者護(hù)理過程中的隨意性。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 過程性評價(jià)： 在各專科輪轉(zhuǎn)結(jié)束后采用Mini-CEX的形式進(jìn)行。Mini-CEX測評需要約20～30 min，由護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)科室的主管教師負(fù)責(zé)，通常在每月的最后1周進(jìn)行。首先，護(hù)士填寫基本信息，包括主管教師及自己的身份，評估時(shí)間和地點(diǎn)，以及患者的簡單情況，之后將表格交給主管教師，然后在主管教師的直接觀察下，護(hù)士進(jìn)行包括自我介紹、面試、檢查、解釋、健康教育等一系列常規(guī)護(hù)理工作(約15～20 min)。離開患者后，主管教師對護(hù)士的表現(xiàn)進(jìn)行評分和反饋；評估指標(biāo)采用制式評分記錄單，包括以下7項(xiàng)：①護(hù)理面談技能；②體格檢查技能；③人文關(guān)懷；④臨床判斷；⑤溝通技能；⑥組織效能；⑦整體表現(xiàn)。從以上7個(gè)方面綜合評價(jià)受試者的表現(xiàn)。Mini-CEX評估采用3等級、9分值評分。

1.3.2 終末性評價(jià)： 在規(guī)范化培訓(xùn)臨床實(shí)踐的最后1個(gè)月進(jìn)行，以臨床拓展考核的形式舉行，考核以臨床實(shí)際問題為導(dǎo)向，組織各?？茖＜医M對護(hù)士進(jìn)行考核，在專家組提出問題后，從病情判斷、觀察要點(diǎn)到治療及護(hù)理措施進(jìn)行答辯，并提出自己的判斷及護(hù)理思路，專家組再從該病例出發(fā)，對護(hù)士的臨床知識和思辨過程進(jìn)行深入提問，涉及各個(gè)專業(yè)。最后專家組進(jìn)行綜合、客觀的評價(jià)。臨床拓展考核評分采用百分制評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組Mini-CEX測評結(jié)果比較

研究組Mini-CEX測評中7項(xiàng)考核技能評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)， 見表1。

2.2 2組臨床拓展考核結(jié)果比較

研究組臨床拓展考核中4項(xiàng)考核技能評分和整體評價(jià)均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)， 見表2。

分

分

3 討論

多元化教學(xué)是一種在教學(xué)過程中將多種教學(xué)方法有機(jī)結(jié)合、靈活運(yùn)用，實(shí)現(xiàn)多種教學(xué)方法優(yōu)勢互補(bǔ)、協(xié)同發(fā)揮作用的教學(xué)方法[5-6]。本研究探討了團(tuán)隊(duì)導(dǎo)向?qū)W習(xí)和臨床路徑相結(jié)合的教學(xué)模式在規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)理人員中的應(yīng)用價(jià)值。相比較于傳統(tǒng)教學(xué)法，團(tuán)隊(duì)導(dǎo)向?qū)W習(xí)和臨床路徑結(jié)合的多元化教學(xué)模式更具挑戰(zhàn)性。在教學(xué)過程中，要求教師根據(jù)學(xué)生的實(shí)際情況和教學(xué)任務(wù)選擇合適的臨床路徑，系統(tǒng)設(shè)計(jì)相關(guān)知識點(diǎn)，根據(jù)需要提出問題，有效設(shè)計(jì)相關(guān)評價(jià)體系，有效調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性[7-8]。經(jīng)過團(tuán)隊(duì)導(dǎo)向?qū)W習(xí)和臨床路徑等教學(xué)后，護(hù)士有了知識儲(chǔ)備，可結(jié)合臨床病例提出自己的見解，才能真正發(fā)揮教師引導(dǎo)、護(hù)士參與、以解決問題為導(dǎo)向的作用。本研究結(jié)果顯示，研究組Mini-CEX評分和臨床拓展考核評分均高于對照組(P<0.01)，提示多元化教學(xué)模式多元化教學(xué)是一套比較完整、可行性強(qiáng)、符合實(shí)際需求的教學(xué)方法，有利于提高規(guī)范化培訓(xùn)效果，提升新護(hù)士臨床實(shí)踐能力。

目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一規(guī)范的臨床能力評估體系和評分標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校根據(jù)實(shí)際情況采用不同的護(hù)理臨床能力考核體系。為了使臨床能力評估客觀準(zhǔn)確，本研究將臨床能力考核貫穿于臨床護(hù)理教育的整個(gè)過程，對護(hù)理人員的臨床能力進(jìn)行定期考核。采用Mini-CEX模式對護(hù)理人員進(jìn)行考核，較目前的傳統(tǒng)考核形式，具有以下優(yōu)勢[9-12]：①評估內(nèi)容全面：目前的臨床評估側(cè)重于考核護(hù)理人員在收集病史、體格檢查、護(hù)理觀察決策等方面的臨床技能，但會(huì)受到時(shí)間、地點(diǎn)，以及患者狀況的限制。而Mini-CEX評估模式不受場地和時(shí)間的限制，可廣泛用于各種環(huán)境，如病房、門診、重癥監(jiān)護(hù)病房和急診等，有利于全面評估護(hù)士在不同情況下的實(shí)際臨床處置能力。②簡單易行：目前的臨床考核時(shí)間每人約需2 h，監(jiān)考老師和護(hù)理人員必須在指定時(shí)間前往指定地點(diǎn)，通常需提前安排患者，占用監(jiān)考老師和護(hù)理人員的大量時(shí)間。Mini-CEX考核時(shí)間較短(約20～30 min)，可在沒有特殊設(shè)備的情況下隨時(shí)進(jìn)行，護(hù)理人員在完成常規(guī)臨床工作的同時(shí)接受監(jiān)考老師的評估和反饋，這樣可減少監(jiān)考老師和護(hù)理人員負(fù)擔(dān)。③以考促學(xué)，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長：Mini-CEX與傳統(tǒng)考核的最大區(qū)別在于增加了“實(shí)時(shí)反饋”，使護(hù)士能夠在現(xiàn)場了解自身的不足以及如何改進(jìn)，反饋階段相當(dāng)于“一對一”教學(xué)，護(hù)士印象深刻。同時(shí)，在Mini-CEX考核模式實(shí)施過程中，臨床教師也可測試自己對患者的診治是否符合原則，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長。此外，在Mini-CEX模式的基礎(chǔ)上，臨床學(xué)習(xí)的最后1個(gè)月采用“臨床拓展考核”的形式。 評估小組由各科專家組成，從臨床病例開始，首先評估病例的相關(guān)知識點(diǎn)，然后再從病例入手，提出涉及每個(gè)專業(yè)的問題，最后對護(hù)理人員的臨床知識和思辨過程進(jìn)行深入提問。通過建立這種先集中再分散最后深入進(jìn)行全面客觀的評價(jià)，才能科學(xué)公正地反映護(hù)理人員在臨床實(shí)踐中的臨床思維[13-15]，以及他們是否具有相應(yīng)的臨床能力。

綜上所述，本研究在新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)中運(yùn)用團(tuán)隊(duì)導(dǎo)向?qū)W習(xí)和臨床路徑相結(jié)合的多元化教學(xué)模式，并結(jié)合Mini-CEX的評價(jià)方式，取得良好教學(xué)效果。多元化教學(xué)是一套比較完整、可行性強(qiáng)、符合實(shí)際需求的教學(xué)方法，對提高護(hù)理人員的學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)臨床實(shí)踐能力具有重要應(yīng)用價(jià)值。