羅艷蓉, 魯桂華, 黃崇媚

(海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院 上海長海醫(yī)院, 血液內(nèi)科, 上海, 200433)

團隊導向?qū)W習教學法主要是基于團隊合作，結(jié)合教師教學和學生討論的教學方法，旨在促進學生的團隊合作精神[1]，該方法強調(diào)具有清楚學習目標的課前及課堂學習，通過課堂上不同的測驗方式，既保證學生掌握基礎(chǔ)理論知識，又培養(yǎng)了學生的臨床技能。臨床路徑是針對某一病種的診斷、治療、檢測、康復等所制定的一個最適當?shù)模軌虮淮蟛糠只颊咚邮艿?，有嚴格順序和準確時間要求的診療計劃，是一種跨學科的綜合性整體醫(yī)療工作模式[2-3]。近年來，護理人員臨床實踐能力的培養(yǎng)作為護理改革的重要內(nèi)容已經(jīng)變得越來越重要，其標準化和系統(tǒng)化特征符合臨床路徑要求。將臨床路徑應(yīng)用于教學，借鑒了美國、德國等發(fā)達國家的先進經(jīng)驗[4]，結(jié)合我國具體國情來培養(yǎng)專業(yè)臨床護理人員，符合未來醫(yī)學科學發(fā)展的趨勢。本研究采用團隊導向?qū)W習和臨床路徑相結(jié)合的多元化教學，并采用新型迷你臨床演練評估(Mini-CEX)的形式對新入職護士進行過程性評價以及終末性評價，最終目的是將臨床實踐系統(tǒng)化、實用化，以提高臨床教學質(zhì)量和護理人員臨床實踐能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院2016級規(guī)范化培訓護理人員，共計120名。所有研究對象均為護理專業(yè)學生，男12名，女108名；年齡20～25歲，平均年齡22.50歲；大專85名，本科35名。120名規(guī)范化培訓護理人員根據(jù)規(guī)范化培訓時間分為研究組和對照組，各60例， 2組性別、年齡、受教育程度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組教學采用傳統(tǒng)教學法，按教學計劃進行課堂講授，根據(jù)教學大綱要求完成既定教學目標。研究組采用團隊導向?qū)W習和臨床路徑相結(jié)合的多元化教學法。2組教學總學時相同。

1.2.1 教學內(nèi)容模塊化和整合： 根據(jù)不同知識點將臨床病例和臨床技能進行歸類，例如貧血的診斷和治療、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)導管的護理等。根據(jù)護士的現(xiàn)有水平和知識結(jié)構(gòu)，教師將教學內(nèi)容以教學大綱為核心分為若干個小問題，并配合相應(yīng)的臨床病例進行分層次。將教學內(nèi)容通過目標設(shè)定和強化綜合的方式組成多個學習模塊，以分站教學指導的形式實施，突出特定環(huán)境和場景中教學實踐內(nèi)容的基本要點，讓護士學以致用。在臨床技能培訓過程中，帶教老師盡可能地整合相關(guān)的操作內(nèi)容，讓護士在學習中學會比較異同。

1.2.2 以團隊為基礎(chǔ)的學習： 將參與規(guī)范化培訓的60例護士分成8個小組，每組6～8人，組內(nèi)成員推選出組長1人，負責組織和協(xié)調(diào)組內(nèi)學習。①課前準備：教師提前1周布置教學內(nèi)容，告知護士課程自學要點和重點。護士首先通過自學了解課程內(nèi)容，組長合理分配學習任務(wù)，組員將查閱的資料在組內(nèi)共享。②課堂測試：課程開始后，小組成員獨立完成1份課堂測驗試卷，以檢測自學效果。獨立測驗完成后，教師根據(jù)本章節(jié)課程重點內(nèi)容設(shè)置并選取1個問題，小組成員討論并推舉1名代表完成回答。③教師精講：教師根據(jù)學生回答的內(nèi)容進行深入分析，講解標準答案并合理拓展內(nèi)容。④課堂作業(yè)：教師結(jié)合教學重點和案例分析，設(shè)置應(yīng)用性問題。不同小組間展開討論和辯論，應(yīng)用基礎(chǔ)知識分析和解決臨床實際問題。教師控制課堂討論的進程，針對討論中遺漏的部分進行解答，討論結(jié)束后對本章節(jié)的重點、難點進行回顧和總結(jié)。⑤組內(nèi)互評：小組對各成員的貢獻度進行評分，根據(jù)每次課堂表現(xiàn)、課堂測試結(jié)果及組內(nèi)個人得分等進行綜合評價。

1.2.3 臨床路徑教學法： 以臨床路徑為基礎(chǔ)，對患者的護理按照標準流程進行，培養(yǎng)護士獨立觀察患者病情變化的能力，減少患者護理過程中的隨意性。

1.3 觀察指標

1.3.1 過程性評價： 在各?？戚嗈D(zhuǎn)結(jié)束后采用Mini-CEX的形式進行。Mini-CEX測評需要約20～30 min，由護士規(guī)范化培訓科室的主管教師負責，通常在每月的最后1周進行。首先，護士填寫基本信息，包括主管教師及自己的身份，評估時間和地點，以及患者的簡單情況，之后將表格交給主管教師，然后在主管教師的直接觀察下，護士進行包括自我介紹、面試、檢查、解釋、健康教育等一系列常規(guī)護理工作(約15～20 min)。離開患者后，主管教師對護士的表現(xiàn)進行評分和反饋；評估指標采用制式評分記錄單，包括以下7項：①護理面談技能；②體格檢查技能；③人文關(guān)懷；④臨床判斷；⑤溝通技能；⑥組織效能；⑦整體表現(xiàn)。從以上7個方面綜合評價受試者的表現(xiàn)。Mini-CEX評估采用3等級、9分值評分。

1.3.2 終末性評價： 在規(guī)范化培訓臨床實踐的最后1個月進行，以臨床拓展考核的形式舉行，考核以臨床實際問題為導向，組織各專科專家組對護士進行考核，在專家組提出問題后，從病情判斷、觀察要點到治療及護理措施進行答辯，并提出自己的判斷及護理思路，專家組再從該病例出發(fā)，對護士的臨床知識和思辨過程進行深入提問，涉及各個專業(yè)。最后專家組進行綜合、客觀的評價。臨床拓展考核評分采用百分制評分。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組Mini-CEX測評結(jié)果比較

研究組Mini-CEX測評中7項考核技能評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)， 見表1。

2.2 2組臨床拓展考核結(jié)果比較

研究組臨床拓展考核中4項考核技能評分和整體評價均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)， 見表2。

分

分

3 討論

多元化教學是一種在教學過程中將多種教學方法有機結(jié)合、靈活運用，實現(xiàn)多種教學方法優(yōu)勢互補、協(xié)同發(fā)揮作用的教學方法[5-6]。本研究探討了團隊導向?qū)W習和臨床路徑相結(jié)合的教學模式在規(guī)范化培訓護理人員中的應(yīng)用價值。相比較于傳統(tǒng)教學法，團隊導向?qū)W習和臨床路徑結(jié)合的多元化教學模式更具挑戰(zhàn)性。在教學過程中，要求教師根據(jù)學生的實際情況和教學任務(wù)選擇合適的臨床路徑，系統(tǒng)設(shè)計相關(guān)知識點，根據(jù)需要提出問題，有效設(shè)計相關(guān)評價體系，有效調(diào)動學生的學習積極性[7-8]。經(jīng)過團隊導向?qū)W習和臨床路徑等教學后，護士有了知識儲備，可結(jié)合臨床病例提出自己的見解，才能真正發(fā)揮教師引導、護士參與、以解決問題為導向的作用。本研究結(jié)果顯示，研究組Mini-CEX評分和臨床拓展考核評分均高于對照組(P<0.01)，提示多元化教學模式多元化教學是一套比較完整、可行性強、符合實際需求的教學方法，有利于提高規(guī)范化培訓效果，提升新護士臨床實踐能力。

目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一規(guī)范的臨床能力評估體系和評分標準，國內(nèi)醫(yī)學院校根據(jù)實際情況采用不同的護理臨床能力考核體系。為了使臨床能力評估客觀準確，本研究將臨床能力考核貫穿于臨床護理教育的整個過程，對護理人員的臨床能力進行定期考核。采用Mini-CEX模式對護理人員進行考核，較目前的傳統(tǒng)考核形式，具有以下優(yōu)勢[9-12]：①評估內(nèi)容全面：目前的臨床評估側(cè)重于考核護理人員在收集病史、體格檢查、護理觀察決策等方面的臨床技能，但會受到時間、地點，以及患者狀況的限制。而Mini-CEX評估模式不受場地和時間的限制，可廣泛用于各種環(huán)境，如病房、門診、重癥監(jiān)護病房和急診等，有利于全面評估護士在不同情況下的實際臨床處置能力。②簡單易行：目前的臨床考核時間每人約需2 h，監(jiān)考老師和護理人員必須在指定時間前往指定地點，通常需提前安排患者，占用監(jiān)考老師和護理人員的大量時間。Mini-CEX考核時間較短(約20～30 min)，可在沒有特殊設(shè)備的情況下隨時進行，護理人員在完成常規(guī)臨床工作的同時接受監(jiān)考老師的評估和反饋，這樣可減少監(jiān)考老師和護理人員負擔。③以考促學，實現(xiàn)教學相長：Mini-CEX與傳統(tǒng)考核的最大區(qū)別在于增加了“實時反饋”，使護士能夠在現(xiàn)場了解自身的不足以及如何改進，反饋階段相當于“一對一”教學，護士印象深刻。同時，在Mini-CEX考核模式實施過程中，臨床教師也可測試自己對患者的診治是否符合原則，實現(xiàn)教學相長。此外，在Mini-CEX模式的基礎(chǔ)上，臨床學習的最后1個月采用“臨床拓展考核”的形式。 評估小組由各科專家組成，從臨床病例開始，首先評估病例的相關(guān)知識點，然后再從病例入手，提出涉及每個專業(yè)的問題，最后對護理人員的臨床知識和思辨過程進行深入提問。通過建立這種先集中再分散最后深入進行全面客觀的評價，才能科學公正地反映護理人員在臨床實踐中的臨床思維[13-15]，以及他們是否具有相應(yīng)的臨床能力。

綜上所述，本研究在新護士規(guī)范化培訓中運用團隊導向?qū)W習和臨床路徑相結(jié)合的多元化教學模式，并結(jié)合Mini-CEX的評價方式，取得良好教學效果。多元化教學是一套比較完整、可行性強、符合實際需求的教學方法，對提高護理人員的學習興趣，激發(fā)主觀能動性，增強臨床實踐能力具有重要應(yīng)用價值。