劉錦蓮, 龐志明

(廣東省佛山市第一人民醫(yī)院 放療科, 廣東 佛山, 528000)

吞咽困難在下咽癌患者中常見，可能由癌癥本身導(dǎo)致，也可能由癌癥的治療過程導(dǎo)致。姜輝等[1]研究發(fā)現(xiàn)，下咽癌患者吞咽功能異常發(fā)生率為75.00%。放療(單獨(dú)或聯(lián)合手術(shù))比手術(shù)治療更容易導(dǎo)致吞咽障礙的發(fā)生[2]。吞咽功能評估是早期發(fā)現(xiàn)吞咽障礙及誤吸的重要手段，對早期診斷、干預(yù)及延緩病程進(jìn)展有重要意義[3]。目前研究主要集中于神經(jīng)源性吞咽障礙方面，關(guān)于咽喉疾病對吞咽功能影響的研究鮮見報(bào)道。本研究回顧性分析50例放療的下咽癌患者的臨床資料，探討下咽癌患者放療期間吞咽功能評估和進(jìn)食管理的必要性和重要性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月—2019年4月放療的50例下咽癌患者，均為男性，年齡51～73歲，手術(shù)后14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理確診為下咽癌并在我科行放療的患者，包括未手術(shù)和術(shù)后患者；既往無精神疾病，意識(shí)清醒，能配合操作者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重的心肺疾病者；存在腫物出血風(fēng)險(xiǎn)者；無法保持坐位或直立位者。

1.2 方法

1.2.1 病史采集

明確患者疾病的解剖部位、治療的方式及相關(guān)檢查等，仔細(xì)詢問患者主訴，對患者口顏面功能進(jìn)行評估。

1.2.2 吞咽功能評估及進(jìn)食指導(dǎo)

1.2.2.1 反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)： 受試者取坐位，檢查者將手指張開，食指位于下頜骨下方，中指位于舌骨，小指放在甲狀軟骨，無名指放在環(huán)狀軟骨處。囑患者空吞咽，感受患者甲狀軟骨上緣能否接觸到中指來判斷喉上抬的能力。正常吞咽時(shí)，中指能觸及甲狀軟骨上下移動(dòng)約2 cm[4]，囑盡快反復(fù)吞咽，并記錄完成吞咽的次數(shù)。

1.2.2.2 洼田飲水試驗(yàn)： 測試過程監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)。先用茶匙給患者分別飲1、3、5 mL水，如果可安全吞咽，再給患者30 mL水，讓患者“像平時(shí)飲水那樣飲完”，然后觀察和記錄飲水時(shí)間、有無嗆咳、飲水狀況等。飲水狀況包括啜飲、含飲、水從嘴唇流出、邊飲邊嗆、小心翼翼地喝、飲后聲音變化、患者反應(yīng)、聽診情況等。評定標(biāo)準(zhǔn)(分級)：Ⅰ級：能1次并在5 s內(nèi)飲完，無嗆咳、停頓；Ⅱ級：1次飲完，但超過5 s或分2次飲完，無嗆咳、停頓；Ⅲ級：能一次咽下，但有嗆咳；Ⅳ級：分2次以上咽下，但有嗆咳；Ⅴ級：頻繁嗆咳，不能全部咽下。診斷標(biāo)準(zhǔn)：正常：在5 s內(nèi)喝完，分級在Ⅰ級；可疑：飲水時(shí)間超過5 s，分級Ⅰ～Ⅱ級；異常：分別在Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(用茶匙飲用，每次喝一勺，連續(xù)2次均嗆咳，屬異常[5])。

1.2.2.3 容積-黏度吞咽測試(V-VST)： V-VST是一項(xiàng)為患者選擇適合食物性狀的測試方法。將食物性狀分稠液體、稀液體、布丁狀3種，運(yùn)用V-VST測試為患者選擇合適食物性狀，以提高進(jìn)食安全。V-VST是從稠液體黏度開始測試，容量從5 mL開始，逐漸增加難度。當(dāng)患者完成稠液體黏度測評且沒有主要的誤吸癥狀(咳嗽或SpO2下降超過3%)時(shí)，可以同樣使用稀液體黏度來評估，最后使用相對安全的布丁黏度來評估。如果患者在稠液體黏度某個(gè)容積部分存在吞咽安全問題，這部分試驗(yàn)停止，不需要再做稀液體黏度部分測試，直接進(jìn)入較安全的布丁黏度部分。如果患者在稀液體黏度某個(gè)容積部分存在吞咽安全問題，這部分試驗(yàn)停止，直接進(jìn)入布丁黏度部分。在吞咽測試過程中，咳嗽、SpO2下降超過3%和音色改變，被視為吞咽安全問題的癥狀。零碎的吞咽和口咽部有殘?jiān)?，被視為吞咽功效下降。評定標(biāo)準(zhǔn)：①通過：建議患者進(jìn)稀流質(zhì)(水、湯、果汁等)時(shí)加入凝固粉，進(jìn)食安全吞咽稠度的糊狀食物，并應(yīng)密切觀察患者進(jìn)食情況及意識(shí)；②不通過：需禁食或報(bào)告醫(yī)生或轉(zhuǎn)介言語治療師或留置胃管[2]。

1.2.3 護(hù)理

1.2.3.1 飲食指導(dǎo)： 患者入院后及時(shí)進(jìn)行吞咽功能的評估；了解患者平時(shí)進(jìn)食的情況，包括食物的性狀、量和種類；了解患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的個(gè)體情況，為患者計(jì)算所需要的食物熱量(30 cal/kg)；選擇合適的食物性狀和量，指導(dǎo)患者食物搭配均衡和餐糊的制作方法；放療期間密切觀察患者放射性咽炎的進(jìn)展情況、吞咽功能及進(jìn)食的量，及時(shí)給予再次吞咽評估和相應(yīng)的飲食調(diào)整指導(dǎo)。

1.2.3.2 進(jìn)食技巧指導(dǎo)： 根據(jù)患者吞咽評估的結(jié)果，決定患者進(jìn)食方法。進(jìn)口進(jìn)食者需注意：①進(jìn)食時(shí)患者應(yīng)意識(shí)清醒，能產(chǎn)生吞咽反射，取坐位或半坐臥位(抬高床頭45°)；②保持口腔衛(wèi)生，早上進(jìn)食前和晚上睡前刷牙，每次進(jìn)食后漱口；③選擇合適大小的勺子，一口量不超過5 mL；④控制每餐進(jìn)食時(shí)間在30～45 min為宜，進(jìn)食時(shí)低頭吞咽(以坐姿眼睛看著自己膝蓋的角度)，每次吞咽食物后，反復(fù)做空吞咽，使食物全部咽下，再繼續(xù)進(jìn)食；⑤進(jìn)食后至少30 min方可平臥，以防食物返流。經(jīng)鼻胃管或胃造瘺管進(jìn)食者需要注意：①做好管道的固定和管道周圍皮膚的護(hù)理；②保持管道通暢，每次注入食物后用20 mL溫開水沖管，藥物應(yīng)充分研碎調(diào)水溶解，防止管道受壓、扭曲、折疊；③密切觀察胃液的顏色、性狀、量并做好記錄；④做好口腔護(hù)理，清醒患者指導(dǎo)其早晚刷牙，平時(shí)勤漱口，不能自理患者或口腔黏膜炎嚴(yán)重者每天早晚進(jìn)行口腔護(hù)理。

1.2.3.3 頭頸部功能鍛煉： 張口受限和吞咽障礙是頭頸部放療后最常見的不良反應(yīng)[6]，頭頸部功能鍛煉操可有效的預(yù)防和減輕此反應(yīng)。頭頸部功能鍛煉操：①張口運(yùn)動(dòng)：每日進(jìn)行張口運(yùn)動(dòng)100～200次，早中晚各50次。每次張口運(yùn)動(dòng)前先自我按摩顳頜關(guān)節(jié)5～10 min，然后慢慢張口至最大范圍，停留3～5 s，再慢慢收合，扣齒。前5次張口動(dòng)作要慢，然后動(dòng)作可慢慢加快，但不能過快，防止顳頜關(guān)節(jié)脫臼，張口運(yùn)動(dòng)時(shí)配合發(fā)“啊”音；②鼓腮吹氣運(yùn)動(dòng)：閉緊雙唇，鼓起腮部，堅(jiān)持約10 s后收縮腮部讓兩側(cè)腮部完全塌平，使口中氣流慢慢從唇間擠出，每天進(jìn)行鼓腮運(yùn)動(dòng)30次，早中晚各10次；③舌頭運(yùn)動(dòng)：每天進(jìn)行舌頭運(yùn)動(dòng)30次，早中晚各10次，包括彈舌、伸舌、左伸、右伸、舌尖舔牙周、抗阻力鍛煉等；④唇部運(yùn)動(dòng)：每天進(jìn)行咂唇訓(xùn)練30次，早中晚各10次，發(fā)“i”“u”音；⑤頸部運(yùn)動(dòng)：每天進(jìn)行頸部運(yùn)動(dòng)30次，早中晚各10次，包括向前、向后、向左、向右、轉(zhuǎn)頸的運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作要慢，每個(gè)動(dòng)作用10 s完成；⑥肩部運(yùn)動(dòng)：每天進(jìn)行肩部運(yùn)動(dòng)30次，早中晚各10次，包括聳肩、前轉(zhuǎn)肩、后轉(zhuǎn)肩。

1.2.3.4 康復(fù)治療： 經(jīng)過評估需要康復(fù)治療的患者，報(bào)告醫(yī)生，轉(zhuǎn)介言語治療師治療。

2 結(jié)果

50例患者中洼田飲水試驗(yàn)評定吞咽異常例數(shù)30(60.00%)例。其中洼田飲水試驗(yàn)評定為Ⅰ級8例，Ⅱ級12例，Ⅲ級6例，Ⅳ級10例，Ⅴ級14例。洼田飲水試驗(yàn)評定為Ⅰ、Ⅱ級患者經(jīng)口進(jìn)食，為普通飲食。洼田飲水試驗(yàn)評定為Ⅲ級的6例患者V-VST試驗(yàn)稀液體10 mL均可通過，進(jìn)食液體時(shí)加凝固粉成稀液體。洼田飲水試驗(yàn)評定為Ⅳ級的10例患者V-VST試驗(yàn)稀液體10 mL均可通過，進(jìn)食液體時(shí)加凝固粉成稀液體。洼田飲水試驗(yàn)評定為Ⅴ級的14例患者中有4例V-VST試驗(yàn)稀液體10 mL可通過，4例通過患者進(jìn)食液體時(shí)加凝固粉成稠液體，其余不可通過患者中8例留置胃管管飼、2例行胃造瘺管飼。50例患者中除1例因急性心血管疾病死亡外，其他49例患者均順利完成放療，無患者因營養(yǎng)不良不耐受放療而放棄治療，無患者發(fā)生窒息、誤吸和吸入性肺炎等并發(fā)癥。

表1 洼田飲水試驗(yàn)不同評級患者飲食情況

3 討論

本研究中60%的下咽癌患者存在吞咽障礙。吞咽障礙不僅會(huì)導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，降低患者對放療的耐受性，在放療過程中容易出現(xiàn)嚴(yán)重的放療副反應(yīng)，導(dǎo)致中斷治療，還可能發(fā)生如誤吸、吸入性肺炎、窒息等并發(fā)癥。因此，及早關(guān)注下咽癌放療患者的吞咽功能改變并給予針對性的干預(yù)，有利于改善患者的營養(yǎng)狀況，提高放療的耐受性，降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。護(hù)士是在臨床中最早和最密切接觸患者的醫(yī)療人員，因此，患者的吞咽功能篩查由護(hù)士執(zhí)行是最可行的。洼田飲水試驗(yàn)和V-VST測試所需物品容易獲得，方法簡便，護(hù)士經(jīng)過培訓(xùn)可獨(dú)立操作，護(hù)士根據(jù)評估結(jié)果報(bào)告醫(yī)生給予相應(yīng)處理，需要康復(fù)治療者轉(zhuǎn)介康復(fù)科治療，可實(shí)現(xiàn)對患者的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。