劉錦蓮, 龐志明

(廣東省佛山市第一人民醫(yī)院 放療科, 廣東 佛山, 528000)

吞咽困難在下咽癌患者中常見，可能由癌癥本身導致，也可能由癌癥的治療過程導致。姜輝等[1]研究發(fā)現(xiàn)，下咽癌患者吞咽功能異常發(fā)生率為75.00%。放療(單獨或聯(lián)合手術)比手術治療更容易導致吞咽障礙的發(fā)生[2]。吞咽功能評估是早期發(fā)現(xiàn)吞咽障礙及誤吸的重要手段，對早期診斷、干預及延緩病程進展有重要意義[3]。目前研究主要集中于神經源性吞咽障礙方面，關于咽喉疾病對吞咽功能影響的研究鮮見報道。本研究回顧性分析50例放療的下咽癌患者的臨床資料，探討下咽癌患者放療期間吞咽功能評估和進食管理的必要性和重要性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月—2019年4月放療的50例下咽癌患者，均為男性，年齡51～73歲，手術后14例。納入標準：病理確診為下咽癌并在我科行放療的患者，包括未手術和術后患者；既往無精神疾病，意識清醒，能配合操作者。排除標準：存在嚴重的心肺疾病者；存在腫物出血風險者；無法保持坐位或直立位者。

1.2 方法

1.2.1 病史采集

明確患者疾病的解剖部位、治療的方式及相關檢查等，仔細詢問患者主訴，對患者口顏面功能進行評估。

1.2.2 吞咽功能評估及進食指導

1.2.2.1 反復唾液吞咽試驗： 受試者取坐位，檢查者將手指張開，食指位于下頜骨下方，中指位于舌骨，小指放在甲狀軟骨，無名指放在環(huán)狀軟骨處。囑患者空吞咽，感受患者甲狀軟骨上緣能否接觸到中指來判斷喉上抬的能力。正常吞咽時，中指能觸及甲狀軟骨上下移動約2 cm[4]，囑盡快反復吞咽，并記錄完成吞咽的次數。

1.2.2.2 洼田飲水試驗： 測試過程監(jiān)測經皮血氧飽和度(SpO2)。先用茶匙給患者分別飲1、3、5 mL水，如果可安全吞咽，再給患者30 mL水，讓患者“像平時飲水那樣飲完”，然后觀察和記錄飲水時間、有無嗆咳、飲水狀況等。飲水狀況包括啜飲、含飲、水從嘴唇流出、邊飲邊嗆、小心翼翼地喝、飲后聲音變化、患者反應、聽診情況等。評定標準(分級)：Ⅰ級：能1次并在5 s內飲完，無嗆咳、停頓；Ⅱ級：1次飲完，但超過5 s或分2次飲完，無嗆咳、停頓；Ⅲ級：能一次咽下，但有嗆咳；Ⅳ級：分2次以上咽下，但有嗆咳；Ⅴ級：頻繁嗆咳，不能全部咽下。診斷標準：正常：在5 s內喝完，分級在Ⅰ級；可疑：飲水時間超過5 s，分級Ⅰ～Ⅱ級；異常：分別在Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(用茶匙飲用，每次喝一勺，連續(xù)2次均嗆咳，屬異常[5])。

1.2.2.3 容積-黏度吞咽測試(V-VST)： V-VST是一項為患者選擇適合食物性狀的測試方法。將食物性狀分稠液體、稀液體、布丁狀3種，運用V-VST測試為患者選擇合適食物性狀，以提高進食安全。V-VST是從稠液體黏度開始測試，容量從5 mL開始，逐漸增加難度。當患者完成稠液體黏度測評且沒有主要的誤吸癥狀(咳嗽或SpO2下降超過3%)時，可以同樣使用稀液體黏度來評估，最后使用相對安全的布丁黏度來評估。如果患者在稠液體黏度某個容積部分存在吞咽安全問題，這部分試驗停止，不需要再做稀液體黏度部分測試，直接進入較安全的布丁黏度部分。如果患者在稀液體黏度某個容積部分存在吞咽安全問題，這部分試驗停止，直接進入布丁黏度部分。在吞咽測試過程中，咳嗽、SpO2下降超過3%和音色改變，被視為吞咽安全問題的癥狀。零碎的吞咽和口咽部有殘渣，被視為吞咽功效下降。評定標準：①通過：建議患者進稀流質(水、湯、果汁等)時加入凝固粉，進食安全吞咽稠度的糊狀食物，并應密切觀察患者進食情況及意識；②不通過：需禁食或報告醫(yī)生或轉介言語治療師或留置胃管[2]。

1.2.3 護理

1.2.3.1 飲食指導： 患者入院后及時進行吞咽功能的評估；了解患者平時進食的情況，包括食物的性狀、量和種類；了解患者的營養(yǎng)狀況，根據患者的個體情況，為患者計算所需要的食物熱量(30 cal/kg)；選擇合適的食物性狀和量，指導患者食物搭配均衡和餐糊的制作方法；放療期間密切觀察患者放射性咽炎的進展情況、吞咽功能及進食的量，及時給予再次吞咽評估和相應的飲食調整指導。

1.2.3.2 進食技巧指導： 根據患者吞咽評估的結果，決定患者進食方法。進口進食者需注意：①進食時患者應意識清醒，能產生吞咽反射，取坐位或半坐臥位(抬高床頭45°)；②保持口腔衛(wèi)生，早上進食前和晚上睡前刷牙，每次進食后漱口；③選擇合適大小的勺子，一口量不超過5 mL；④控制每餐進食時間在30～45 min為宜，進食時低頭吞咽(以坐姿眼睛看著自己膝蓋的角度)，每次吞咽食物后，反復做空吞咽，使食物全部咽下，再繼續(xù)進食；⑤進食后至少30 min方可平臥，以防食物返流。經鼻胃管或胃造瘺管進食者需要注意：①做好管道的固定和管道周圍皮膚的護理；②保持管道通暢，每次注入食物后用20 mL溫開水沖管，藥物應充分研碎調水溶解，防止管道受壓、扭曲、折疊；③密切觀察胃液的顏色、性狀、量并做好記錄；④做好口腔護理，清醒患者指導其早晚刷牙，平時勤漱口，不能自理患者或口腔黏膜炎嚴重者每天早晚進行口腔護理。

1.2.3.3 頭頸部功能鍛煉： 張口受限和吞咽障礙是頭頸部放療后最常見的不良反應[6]，頭頸部功能鍛煉操可有效的預防和減輕此反應。頭頸部功能鍛煉操：①張口運動：每日進行張口運動100～200次，早中晚各50次。每次張口運動前先自我按摩顳頜關節(jié)5～10 min，然后慢慢張口至最大范圍，停留3～5 s，再慢慢收合，扣齒。前5次張口動作要慢，然后動作可慢慢加快，但不能過快，防止顳頜關節(jié)脫臼，張口運動時配合發(fā)“啊”音；②鼓腮吹氣運動：閉緊雙唇，鼓起腮部，堅持約10 s后收縮腮部讓兩側腮部完全塌平，使口中氣流慢慢從唇間擠出，每天進行鼓腮運動30次，早中晚各10次；③舌頭運動：每天進行舌頭運動30次，早中晚各10次，包括彈舌、伸舌、左伸、右伸、舌尖舔牙周、抗阻力鍛煉等；④唇部運動：每天進行咂唇訓練30次，早中晚各10次，發(fā)“i”“u”音；⑤頸部運動：每天進行頸部運動30次，早中晚各10次，包括向前、向后、向左、向右、轉頸的運動，動作要慢，每個動作用10 s完成；⑥肩部運動：每天進行肩部運動30次，早中晚各10次，包括聳肩、前轉肩、后轉肩。

1.2.3.4 康復治療： 經過評估需要康復治療的患者，報告醫(yī)生，轉介言語治療師治療。

2 結果

50例患者中洼田飲水試驗評定吞咽異常例數30(60.00%)例。其中洼田飲水試驗評定為Ⅰ級8例，Ⅱ級12例，Ⅲ級6例，Ⅳ級10例，Ⅴ級14例。洼田飲水試驗評定為Ⅰ、Ⅱ級患者經口進食，為普通飲食。洼田飲水試驗評定為Ⅲ級的6例患者V-VST試驗稀液體10 mL均可通過，進食液體時加凝固粉成稀液體。洼田飲水試驗評定為Ⅳ級的10例患者V-VST試驗稀液體10 mL均可通過，進食液體時加凝固粉成稀液體。洼田飲水試驗評定為Ⅴ級的14例患者中有4例V-VST試驗稀液體10 mL可通過，4例通過患者進食液體時加凝固粉成稠液體，其余不可通過患者中8例留置胃管管飼、2例行胃造瘺管飼。50例患者中除1例因急性心血管疾病死亡外，其他49例患者均順利完成放療，無患者因營養(yǎng)不良不耐受放療而放棄治療，無患者發(fā)生窒息、誤吸和吸入性肺炎等并發(fā)癥。

表1 洼田飲水試驗不同評級患者飲食情況

3 討論

本研究中60%的下咽癌患者存在吞咽障礙。吞咽障礙不僅會導致患者營養(yǎng)不良，降低患者對放療的耐受性，在放療過程中容易出現(xiàn)嚴重的放療副反應，導致中斷治療，還可能發(fā)生如誤吸、吸入性肺炎、窒息等并發(fā)癥。因此，及早關注下咽癌放療患者的吞咽功能改變并給予針對性的干預，有利于改善患者的營養(yǎng)狀況，提高放療的耐受性，降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質量。護士是在臨床中最早和最密切接觸患者的醫(yī)療人員，因此，患者的吞咽功能篩查由護士執(zhí)行是最可行的。洼田飲水試驗和V-VST測試所需物品容易獲得，方法簡便，護士經過培訓可獨立操作，護士根據評估結果報告醫(yī)生給予相應處理，需要康復治療者轉介康復科治療，可實現(xiàn)對患者的優(yōu)質護理服務。