王啟芳, 董阿蘭, 余 梅

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 心血管外科, 湖南 長沙, 410000)

主動(dòng)脈夾層是臨床常見的一種主動(dòng)脈疾病，是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜局部撕裂，在受到血液沖擊之后，主動(dòng)脈內(nèi)膜逐步剝離并擴(kuò)張，主動(dòng)脈內(nèi)部形成真、假兩腔，可造成雙下肢麻木、胸背部撕裂樣疼痛或者間斷胸背部疼痛等癥狀，如不及時(shí)給予治療，部分嚴(yán)重患者會(huì)出現(xiàn)暈厥、心力衰竭甚至死亡，嚴(yán)重危及患者的生命安全[1-2]。根據(jù)近端內(nèi)膜裂口位置，主動(dòng)脈夾層分為Stanford A型和Stanford B型兩種類型[3]。目前，主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)已成為Stanford B型主動(dòng)脈夾層的首選治療方法，與其傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有微創(chuàng)、操作方法簡便、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4]。但通過遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)，Stanford B型主動(dòng)脈夾層支架植入術(shù)后仍存在部分并發(fā)癥，再發(fā)Stanford A型主動(dòng)脈夾層是其中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。Stanford B型主動(dòng)脈夾層支架植入術(shù)后再發(fā)A型主動(dòng)脈夾層起病急重，病情進(jìn)展快，原夾層腔內(nèi)支架相關(guān)因素可能對主動(dòng)脈內(nèi)膜造成一定的損傷，主動(dòng)脈夾層撕裂風(fēng)險(xiǎn)較高，一旦再發(fā)Stanford A型主動(dòng)脈夾層，處理難度大且預(yù)后差[5]。因此，分析Stanford B型主動(dòng)脈夾層行支架植入術(shù)后再發(fā)A型主動(dòng)脈夾層患者的臨床特點(diǎn)，找出相關(guān)影響因素，針對性提出護(hù)理對策，尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月—2016年12月中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心血管外科收治的24例Stanford B型主動(dòng)脈夾層行支架植入術(shù)治療的患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為Stanford B型主動(dòng)脈夾層，入院后均經(jīng)主動(dòng)脈CT血管成像檢查確診；②臨床資料均完整；③所有患者均接受支架植入術(shù)治療；④所有患者均未失訪；⑤發(fā)病至治療時(shí)間均在14 d以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腦、胃或者肝臟等重要器官嚴(yán)重疾病者；②有精神疾病史者；③假性主動(dòng)脈瘤者或單純主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

從醫(yī)院HIS系統(tǒng)收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、合并疾病、飲酒史、吸煙史、主動(dòng)脈CT血管成像檢查結(jié)果(主動(dòng)脈夾層的類型、破口位置、破口與左鎖骨下動(dòng)脈距離、瘤體直徑及長度、真假腔大小以及夾層累及范圍、裂口數(shù)目等)、治療方法、護(hù)理措施、出院時(shí)狀況及回訪資料等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 支架植入術(shù)后再發(fā)A型主動(dòng)脈夾層情況

本組患者隨訪28～52個(gè)月，共有5例患者再發(fā)Stanford A型主動(dòng)脈夾層，其中1例患者突發(fā)主動(dòng)脈夾層破裂，心跳驟停死亡；1例患者自動(dòng)要求出院；3例患者經(jīng)手術(shù)治療，痊愈出院。5例再發(fā)A型夾層患者臨床資料見表1。

表1 5例再發(fā)A型夾層患者臨床資料

2.2 再發(fā)A型主動(dòng)脈夾層的相關(guān)因素分析

飲酒、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓是影響Stanford B型主動(dòng)脈夾層行支架植入術(shù)后再發(fā)A型主動(dòng)脈夾層的影響因素(P<0.05)，見表2。

3 討論

Stanford B型主動(dòng)脈夾層常用的治療方法包括手術(shù)介入治療和內(nèi)科保守治療，主動(dòng)脈夾層覆膜支架植入式是常用介入療法，能夠有效地遏制夾層剝離和擴(kuò)展[6]。隨著支架植入手術(shù)的廣泛運(yùn)用，有研究[7]發(fā)現(xiàn)，Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者在接受介入治療后仍可能再次出現(xiàn)不同類型夾層，從而影響患者預(yù)后。本研究納入的行支架植入術(shù)治療的24例Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者中有5例患者術(shù)后再發(fā)Stanford A型主動(dòng)脈夾層，其中1例患者突發(fā)主動(dòng)脈夾層破裂，心跳驟停死亡。Stanford B型主動(dòng)脈夾層支架植入術(shù)后再發(fā)A型主動(dòng)脈夾層發(fā)病急、病情重、進(jìn)展快，治療難度大，一經(jīng)發(fā)生，應(yīng)及時(shí)予以手術(shù)治療。

表2 再發(fā)A型主動(dòng)脈夾層的相關(guān)因素分析[n(%)]

本研究結(jié)果顯示，飲酒、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓是影響Stanford B型主動(dòng)脈夾層行支架植入術(shù)后再發(fā)A型主動(dòng)脈夾層的影響因素(P<0.05)。飲酒與主動(dòng)脈夾層的發(fā)病有密切關(guān)系，長期大量飲酒可造成內(nèi)膜損傷及動(dòng)脈硬化，增加再發(fā)A型主動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)[8]。動(dòng)脈粥樣硬化具有細(xì)胞增生、大量膠原纖維、彈力纖維和蛋白多糖等結(jié)締組織基質(zhì)形成以及細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)積聚的特點(diǎn)，隨著病情進(jìn)展，動(dòng)脈管壁僵硬程度增加，順應(yīng)性降低，動(dòng)脈壁易受損，再發(fā)A型主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)較高[9-10]。高血壓是引起本病最主要的危險(xiǎn)因素，血壓過高時(shí)對血管壁的沖擊力增大，血管內(nèi)膜易撕裂引發(fā)主動(dòng)脈夾層或?qū)е轮鲃?dòng)脈夾層破裂[11]。

Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后無論是住院期間還是出院后均應(yīng)加強(qiáng)病情觀察，及早識別再發(fā)A型主動(dòng)脈夾層征象(出現(xiàn)胸背部疼痛等，疼痛的嚴(yán)重程度提示病情的進(jìn)展變化)。本組5例再發(fā)A型主動(dòng)脈夾層的患者發(fā)病初期均有明顯的胸背部疼痛癥狀，護(hù)理人員遵醫(yī)囑予以單次嗎啡10 mg肌注止痛，并囑患者及家屬若出現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員(住院中)、及時(shí)到有條件的醫(yī)院就醫(yī)(出院后)，以便及早得到正確的救治，改善結(jié)局。此外，護(hù)理人員還應(yīng)根據(jù)Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者行支架植入術(shù)后再發(fā)Stanford A型主動(dòng)脈夾層的影響因素，實(shí)施針對性干預(yù)，對于有飲酒等不良嗜好患者，應(yīng)指導(dǎo)其戒酒；對于存在動(dòng)脈粥樣硬化病者，應(yīng)及時(shí)接受治療；對于有高血壓病史的患者，應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑規(guī)律服用降壓藥物，積極控制血壓，且定期檢測血壓。高血壓患者一般采用硝普鈉持續(xù)泵入降壓，將收縮壓控制在100～120 mm Hg，同時(shí)根據(jù)血壓情況逐漸調(diào)整用藥劑量。使用硝普鈉期間需嚴(yán)密監(jiān)測患者神志，以免誘發(fā)精神癥狀。若硝普鈉用量過大、血壓控制不良或難治性高血壓患者，可加用α受體阻滯劑(亞寧定)或鈣離子阻滯劑(合貝爽)。心率的控制需要根據(jù)患者的病情進(jìn)行調(diào)整，一般情況下可通過艾司洛爾微量泵入將心率控制在60～80次/min。若患者的夾層破口位于主動(dòng)脈起始部，引起主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，繼而影響主動(dòng)脈瓣功能，則易導(dǎo)致舒張性心力衰竭的發(fā)生。對于此類患者心率可適當(dāng)控制在90～100次/min，盡量減少β-受體阻滯劑的使用。

多數(shù)Stanford B型主動(dòng)脈夾層行支架植入術(shù)的患者是在出院后再發(fā)A型主動(dòng)脈夾層，因此加強(qiáng)出院宣教和定期隨訪具有重要意義[12]。護(hù)理人員應(yīng)制定詳細(xì)的隨訪計(jì)劃，定期上門或電話隨訪，了解患者的恢復(fù)情況，若患者出現(xiàn)明顯胸背部撕裂樣疼痛、呼吸困難、暈厥或者間斷胸背部疼痛等癥狀時(shí)，應(yīng)告知患者及時(shí)復(fù)診。患者因主動(dòng)脈夾層再次入院，擔(dān)心病情變化加上高額的醫(yī)療費(fèi)用，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，治療依從性差。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)與患者溝通、安慰，正面引導(dǎo)，分享成功案例，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，營造舒適安靜的住院環(huán)境，保證高質(zhì)量的睡眠，充分發(fā)揮家庭能動(dòng)性，提供良好的社會(huì)支持[13]。

綜上所述，飲酒、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓是影響Stanford B型主動(dòng)脈夾層行支架植入術(shù)后再發(fā)A型主動(dòng)脈夾層的影響因素。臨床中應(yīng)給予針對性的護(hù)理干預(yù)，戒煙戒酒，對相關(guān)誘發(fā)疾病予以干預(yù)，合理控制血壓，加強(qiáng)術(shù)后隨訪，以降低支架植入術(shù)后A型主動(dòng)脈夾層的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；對于已經(jīng)再發(fā)Stanford A型主動(dòng)脈夾層而入院的患者，需加強(qiáng)心理護(hù)理與社會(huì)支持，及時(shí)手術(shù)治療，以改善患者結(jié)局。