蔡麗碧, 羅 祥, 張小林, 姚福娣

(廣東省中山市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科, 廣東 中山, 528403)

體外膜肺氧合(ECMO)是一種呼吸循環(huán)支持技術(shù)，將靜脈血引流至體外，經(jīng)人工肺(氧合器)氧合后再經(jīng)動脈或靜脈輸回，使心肺得到充分休息，為心肺功能的恢復贏得時間[1]。腎臟替代治療(CRRT)是利用血液凈化技術(shù)連續(xù)、緩慢清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對臟器功能起保護支持作用的方法[2]。ECMO同期串聯(lián)CRRT，管路連接復雜，治療期間管理難度大。因此，ECMO聯(lián)合CRRT的護理干預顯得尤為重要。本研究總結(jié)了9例實施ECMO同期聯(lián)合CRRT一體化治療的危重癥患者的護理經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

2017年1月—2018年12月中山市人民醫(yī)院收治ECMO聯(lián)合CRRT治療患者共9例，其中男5例，女4例，平均年齡(49.10±5.10)歲，其中VA-ECMO 4例，VV-ECMO 5例，CRRT治療模式全部采用 CVVH。9例患者基本信息詳見表1。ECMO管路采用美敦力公司生產(chǎn)的ECMO管路，此配套管路有三個旁路接口，分別是氧合器前、氧合器后及離心泵前。CRRT采用百特公司金寶血濾機，Prismaflex 系統(tǒng)及 M100配套管路。9例患者均為嚴重泵功能衰竭進而出現(xiàn)急性腎功能衰竭，采用Medtronic成人 ECMO套包、Medtronic550型離心泵，應用Medtronic股動脈/股靜脈插管，股動脈插管型號15 Fr/17 Fr，股靜脈/頸靜脈插管為19 Fr/21 Fr。在ECMO 常規(guī)運轉(zhuǎn)且患者生命體征穩(wěn)定后連接預充調(diào)試完畢的金寶血濾機，在輔助心臟功能同時行腎臟替代治療改善腎功能。CRRT接法均采用氧合器前引血，離心泵前回血。ECMO流速介于1 800～3 800 mL/min，CVVH 血液流速介于100～200 mL/min。ECMO聯(lián)合CRRT治療的9例患者中，治愈2例，好轉(zhuǎn)4例，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院1例，死亡2例，治療有效率 66.67%。

表1 ECMO聯(lián)合CRRT治療9 例患者基本臨床資料

2 護理

2.1 CRRT連接ECMO

血液分流、壓力、血液再循環(huán)及可操作性是治療期間需考慮的4個重要因素。ECMO管路3個位置有接口：離心泵泵前、氧合器前、氧合器后，CRRT連接圍繞這三個接口進行。三個位置壓力分布分別為：離心泵泵前(負壓)、氧合器前(正壓)、氧合器后(正壓)。金寶血濾機輸入壓力范圍-10～-250 mm Hg，回輸壓力10～350 mm Hg。

2.2 CRRT接法

在行ECMO治療時，ECMO小組成員預先在三個旁路接口接好延長管及三通開關(guān)。ECMO管路流量及壓力較大，延長管及三通開關(guān)材質(zhì)選擇是重點，本院采用的是益心達壓力延長管及三聯(lián)三通。

2.3 開始連接階段

CRRT機盡可能的排出管路空氣，準備成引血上機的備用狀態(tài)；標記好ECMO管路氧合器前及離心泵前的三通及延長管位置，CRRT機引血端接氧合器前，回血端接離心泵泵前，擰緊接頭位置，雙人配合，先后打開三通開關(guān)、動靜脈端夾子及啟動血液泵，保證管路、接頭空氣排空。

2.4 治療階段

治療階段保持CRRT血液流速80～150 mL/min，觀察輸入輸出壓、濾器壓及跨膜壓變化，壓力過大時降低血液流速。研究[3]表明，ECMO聯(lián)合CRRT會導致動脈端氣栓，需密切觀察CRRT機靜脈壺液面水平，避免空氣進入管道。注意觀察ECMO管道有無抖動、溶血等異常情況。

2.5 治療結(jié)束階段

CRRT機正常回血收機，注意回血端離心泵位置，及時用彎鉗夾住延長管及關(guān)閉三通開關(guān)，離心泵負壓極大，注意避免進入空氣。分離CRRT機后，用生理鹽水沖凈延長管及三聯(lián)三通位置殘余血液，以備下一次治療使用。

2.6 ECMO聯(lián)合CRRT使用期間

應用肝素抗凝，并通過監(jiān)測ACT值，根據(jù)ACT 值調(diào)整肝素用量，使ACT維持在160～220 s[4]。常規(guī)床邊監(jiān)測患者ACT，根據(jù)ACT值及時調(diào)整肝素用量，密切觀察患者有無活動性出血情況。

2.7 并發(fā)癥觀察和感染預防

體外循環(huán)血液同時流經(jīng)兩個不同的管道及濾器，會增加溶血的風險。護士需隨時觀察濾器及廢液顏色變化[5-6]，監(jiān)測凝血功能及肝腎功能變化，必要時降低ECMO及CRRT血泵速度。CRRT連ECMO接口需常規(guī)消毒，消毒方法與消毒深靜脈導管相同，戴無菌手套，用酒精棉片來回旋轉(zhuǎn)擦拭三通開關(guān)接口處。治療過程用無菌治療巾包裹，治療結(jié)束用無菌紗快覆蓋。每日監(jiān)測白細胞、PCT及體溫變化。

2.8 ECMO及CRRT管路的管理

維持體外循環(huán)血管通路的通暢，妥善固定，防止滑脫、扭曲、污染、漏血、滲出、凝血等，保證各管路接頭連接緊密，注意有無滲血、氣泡和凝固；觀察管路有無異常抖動；嚴禁在管路上加藥輸液、輸血及抽取血標本；聯(lián)合CRRT時按照ECMO的動脈端接入，靜脈端接出的方式連接CRRT管路，避免因CRRT的使用造成ECMO動脈端可能出現(xiàn)的氣栓[4]。翻身時注意保護管路，減少不必要的體位變動，對于煩躁患者給予適當約束，注意觀察膜肺與濾器的顏色有無變深。顏色變深表示有凝血傾向，應及時調(diào)節(jié)肝素劑量，必要時更換膜肺與濾器，監(jiān)測膜肺的前后壓力。

2.9 質(zhì)量控制

科室成立“血液凈化專業(yè)小組”進行全程管理，包括開展前期的培訓、考核、指引的修訂，治療過程中的環(huán)節(jié)質(zhì)控、總結(jié)等，提高治療質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

3 討論

ECMO聯(lián)合CRRT是一項安全、有效的技術(shù)，可以在一套體外循環(huán)環(huán)路內(nèi)完成心、肺、腎多臟器聯(lián)合支持，節(jié)省一條血管通路，是搶救多臟器功能衰竭患者的重要手段。ECMO聯(lián)合CRRT治療期間，護士要熟練掌握相關(guān)操作程序，加強對患者的監(jiān)護，預見性地采取有效的主動護理，預防并減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的救治率。