唐旭麗, 雷怡祿, 梁健芬, 黎 瑩, 張雪香, 黃玉嫻, 蔣欽清

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 老年干部病區(qū), 廣西 南寧, 530023)

腦卒中后睡眠障礙是最常見(jiàn)的腦血管疾病并發(fā)癥之一，其發(fā)病率較高，其中缺血性腦卒中急性期患者睡眠障礙發(fā)生率為 76.8%，出血性腦卒中患者睡眠障礙發(fā)病率更是高達(dá) 82.5%[1]。睡眠障礙患者精神焦慮、抑郁，日常生活能力低下，肢體功能恢復(fù)緩慢，長(zhǎng)期的睡眠障礙可誘發(fā)腦卒中患者血壓、血糖等不穩(wěn)定的危險(xiǎn)因素產(chǎn)生波動(dòng)，嚴(yán)重者可直接導(dǎo)致腦卒中再發(fā)，不利于患者預(yù)后，且加重家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)[2]。目前臨床上治療睡眠障礙最主要的藥物為鎮(zhèn)靜催眠藥，但長(zhǎng)期使用該類藥物除產(chǎn)生相關(guān)不良反應(yīng)外，還可嚴(yán)重?fù)p害老年患者的認(rèn)知功能[3]。因此，尋求一種簡(jiǎn)便有效、毒副作用小且能有效緩解腦卒中后患者睡眠障礙的干預(yù)方法，是目前需要迫切關(guān)注的問(wèn)題。中醫(yī)傳承歷史悠久，中醫(yī)適宜技術(shù)具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的特點(diǎn)，在慢性病、康復(fù)護(hù)理領(lǐng)域具有顯著優(yōu)勢(shì)。本研究將恒溫雷火灸聯(lián)合開(kāi)天門復(fù)合手法應(yīng)用于改善腦卒中后患者的睡眠障礙，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年12月廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年干部病區(qū)收治的腦卒中后睡眠障礙患者80例，其中男54例，女26例；年齡65～85歲，平均73歲；頭顱CT或核磁共振成像(MRI)檢查均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次卒中，病后患者均無(wú)意識(shí)障礙；②有自我表達(dá)能力；③發(fā)病前無(wú)睡眠障礙或僅有短暫的睡眠障礙；④發(fā)病前及發(fā)病后無(wú)明顯精神刺激史；⑤發(fā)病前無(wú)抑郁史。⑥匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)≥7分；⑦簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、肝、肺、腎等臟器基礎(chǔ)??；②伴昏迷或有癲癇發(fā)作；③其他因素如藥物或精神疾病等所引起的失眠；④有嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙或失語(yǔ)不能配合檢查；⑤發(fā)病前有嚴(yán)重的睡眠障礙。將所選病例根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各40例。觀察組男28例，女12例；年齡65～85歲，平均72歲。對(duì)照組男26例，女14例；年齡65～85歲，平均75歲。2組患者年齡、病情、病程方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)：①生活護(hù)理：囑患者注意休息，避免勞累、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)或精神緊張；保持睡覺(jué)的環(huán)境安靜，避免噪聲及光源刺激；睡前協(xié)助患者用溫水泡腳，提高睡眠質(zhì)量。②飲食調(diào)護(hù)方面：晚餐宜清淡，不宜進(jìn)食過(guò)飽(七成飽即可)，禁飲濃茶、咖啡及吸煙。③睡眠指導(dǎo)：為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，病室溫濕度適宜，控制噪音及光線；指導(dǎo)患者白天進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒趸顒?dòng)，合理安排護(hù)理相關(guān)的工作，保持日間的清醒狀態(tài)，盡量錯(cuò)開(kāi)患者的休息時(shí)間與護(hù)理時(shí)間；糾正患者不良的生活方式，幫助其養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，囑患者夜間盡量不看刺激性的電視、不談?wù)撨^(guò)激的話題。④情志調(diào)護(hù)：保持心情舒暢，避免過(guò)度緊張、焦慮、興奮、抑郁、憤怒、驚恐等不良情緒刺激；分析影響患者睡眠的癥結(jié)，通過(guò)與患者進(jìn)行有效的溝通，正確引導(dǎo)患者，幫助患者消除焦慮的情緒狀態(tài)，恢復(fù)平靜、穩(wěn)定的心態(tài)，從而建立其對(duì)治療和護(hù)理的信心[4]。

1.2.2 恒溫雷火灸聯(lián)合開(kāi)天門復(fù)合手法干預(yù)

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用恒溫雷火灸聯(lián)合開(kāi)天門復(fù)合手法干預(yù)，具體措施如下: 患者臨睡前仰臥，頭放正，全身放松，舒適、自然、閉目，操作者為患者進(jìn)行恒溫雷火灸后，再囑患者全身放松，誘導(dǎo)患者把思想集中在頭部，操作者則位于患者頭側(cè)床前，意守于指端，為患者進(jìn)行開(kāi)天門復(fù)合手法按摩。

1.2.2.1 雷火灸操作步驟[5]： ①先將趙氏雷火灸藥點(diǎn)燃放入恒溫灸盒并蓋上盒蓋；②將灸盒置于下肢涌泉穴、太溪穴及頭部百會(huì)穴進(jìn)行施灸。③用1條大浴巾圍住灸盒的底部，灸盒頂部另取1條大浴巾蓋住，灸盒用浴巾密封固定，施灸部位與火頭保持距離3～5 cm 進(jìn)行恒溫灸，若患者感覺(jué)不舒適或灼痛應(yīng)予以調(diào)整，無(wú)需刮灰。④每天睡前灸1次，20～25 min/次。

1.2.2.2 開(kāi)天門按摩實(shí)施方法： ⑴操作前準(zhǔn)備：查對(duì)患者的信息有無(wú)錯(cuò)誤，解釋開(kāi)天門的操作方法、治療目的還有相關(guān)的注意事項(xiàng)；治療前評(píng)估患者局部皮膚情況，同時(shí)囑患者排空二便；治療室保持光線充足、清潔、安靜；囑患者調(diào)整呼吸、放松心情；施術(shù)者洗手后在雙手涂抹適量潤(rùn)膚露或者精油。⑵取穴：上星、印堂、頭維、攢竹、絲竹空、百會(huì)、太陽(yáng)、風(fēng)池。⑶手法步驟：①推上星：患者仰臥位，施術(shù)者搓熱雙手，雙手拇指一指禪推法由印堂穴直推至上星穴共計(jì)36 次。②推頭維：施術(shù)者雙手拇指交替，由印堂穴向上推至頭維穴共36 次。③推眉圍：施術(shù)者雙手拇指自攢竹穴沿眉圍推至絲竹空穴共36次。④梳理太陽(yáng)經(jīng)：五指分開(kāi)，雙手交替用手指指腹力量梳理太陽(yáng)經(jīng)，10～20次。⑤叩印堂：中指指腹叩擊印堂穴36 次。⑥叩百會(huì)：中指指腹叩擊百會(huì)穴36次。⑦揉太陽(yáng)：利用雙手食指和中指按順、逆時(shí)針?lè)较蚋靼慈嗵?yáng)穴10次。⑧輕拍前額：按前額左側(cè)-前額-右側(cè)-額頂-前額的順序拍打3 min。⑨按揉風(fēng)池穴：中指指腹按揉風(fēng)池穴10 次。⑩操作療程：1次/d，15 min/次，10次為1個(gè)療程。

1.2.2.3 注意事項(xiàng)： 操作者在手法過(guò)程中應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、年齡及耐受性，分別選用相對(duì)應(yīng)的手法和刺激強(qiáng)度進(jìn)行按摩，應(yīng)做到一緊一松的按壓，頻率1次/2 s，按壓時(shí)要有一定的強(qiáng)度，患者穴位處出現(xiàn)酸、麻、脹的感覺(jué)，即有“得氣”表現(xiàn)。同時(shí)在操作前囑患者排尿，保持身體、心理放松，在舒適狀態(tài)進(jìn)行操作能取到更好的效果。臨睡前為患者進(jìn)行恒溫雷火灸，再為患者進(jìn)行開(kāi)天門復(fù)合手法按摩。操作力度需應(yīng)由輕到重，先慢后快，力量漸次加大，有節(jié)律的進(jìn)行，時(shí)間控制在20 min左右，過(guò)短則達(dá)不到治療作用，過(guò)久容易使患者疲倦。每晚按摩1次，10次為1療程，兩個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)治療結(jié)果[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 睡眠質(zhì)量

采用PSQI 量表對(duì)患者干預(yù)前后的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。PSQI表由19個(gè)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)條目共同構(gòu)成，其中第19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目不參與計(jì)分，而18個(gè)條目組成7個(gè)維度(包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙)，每維度0～3分，累積得分為即總分，總分0～21分，總分<7分者評(píng)定為正常睡眠，>7分者則可判定為睡眠障礙，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。

1.3.2 生活質(zhì)量

采用腦卒中專用生活質(zhì)量表(SS-QOL)評(píng)估2組入院時(shí)及干預(yù)后生活質(zhì)量，該量表包含家庭角色、精力、情緒、語(yǔ)言、個(gè)性、活動(dòng)能力等12個(gè)維度，49個(gè)條目。評(píng)分采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，得分范圍為49～245分，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越高。SS-QOL可以在社會(huì)角色領(lǐng)域進(jìn)行測(cè)量評(píng)價(jià)，可以在特定范圍內(nèi)作為中風(fēng)臨床試驗(yàn)療效判定指標(biāo)[7-8]。SS-QOL量表信效度及敏感性的良好，可用于測(cè)量腦卒中患者生活質(zhì)量。

1.3.3 滿意度

采用醫(yī)院自制住院患者護(hù)理工作服務(wù)滿意度調(diào)查量表評(píng)估，調(diào)查量表分為非常滿意、滿意、一般、不滿意4項(xiàng)，護(hù)理滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.4 療效判定

比較2組睡眠質(zhì)量改善效果，顯效：治療后，失眠癥狀基本消失，每天睡眠時(shí)間>6 h或睡眠恢復(fù)正常；有效：失眠癥狀具有明顯改善，但未達(dá)到正常值，較治療前，平均每天睡眠時(shí)間增加3 h以上；無(wú)效：失眠癥狀無(wú)明顯改善。睡眠質(zhì)量改善總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組睡眠質(zhì)量比較

干預(yù)前2組PSQI各維度評(píng)分及總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組睡眠質(zhì)量均得到有效改善，且觀察組PSQI各維度評(píng)分及總分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

分

與干預(yù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.2 2組生活質(zhì)量比較

2組入院時(shí)SS-QOL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組生活質(zhì)量均得到改善，且觀察組SS-QOL評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組SS-QOL評(píng)分比較 分

與入院時(shí)比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.3 2組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組對(duì)護(hù)理服務(wù)非常滿意21例，滿意17例，一般2例，護(hù)理滿意度95.00%(38/40)。對(duì)照組非常滿意12例，滿意18例，一般7例，不滿意3例，護(hù)理滿意度75.00%(30/40)。觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 2組睡眠障礙改善情況

觀察組睡眠障礙改善顯效32例，有效5例，無(wú)效3例，總有效率92.50%(37/40)。對(duì)照組顯效17例，有效13例，無(wú)效10例，總有效率75.00%(30/40)。觀察組睡眠障礙改善總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

腦卒中屬于中醫(yī)學(xué)中的“中風(fēng)”，睡眠障礙是中風(fēng)后常見(jiàn)并發(fā)癥，近代中醫(yī)認(rèn)為它屬于“中風(fēng)”“不寐”“多寐”“善眠”“鼾眠”“嗜臥”“夢(mèng)驚”“夢(mèng)魘”“遺尿”等范疇，“陰陽(yáng)失調(diào)”是中風(fēng)后“不寐”(睡眠障礙)的總病機(jī)?；颊咧酗L(fēng)后氣血虧虛，血?dú)庵罎瓬?，心神失于濡養(yǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致失眠[10]。陰陽(yáng)失調(diào)，則陰不斂陽(yáng)，陽(yáng)不入于陰，虛火擾神，心神不寧，發(fā)為失眠健忘。中風(fēng)后痰濁擾神，心神不安則多夢(mèng)，臥不安寧。久之痰濕化熱，痰熱交結(jié)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，擾亂心神，從而產(chǎn)生夢(mèng)游、夢(mèng)魘、夢(mèng)語(yǔ)、夢(mèng)驚等癥狀。臨床研究表明，睡眠障礙是腦卒中患者的危險(xiǎn)因素，卒中后的睡眠障礙不僅影響患者的認(rèn)知功能以及神經(jīng)功能的恢復(fù)，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致患者的免疫力降低、血壓波動(dòng)、糖耐量異常甚至再發(fā)腦卒中，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[11]。睡眠障礙藥物治療以抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠類藥物為主，長(zhǎng)期服藥可造成患者的依賴性，且還存在相關(guān)不良反應(yīng)，中藥治療雖然不良反應(yīng)較少，但中藥多味苦，患者的治療依從性不高

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦為神明之府，諸陽(yáng)之會(huì)?！伴_(kāi)天門”是祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)寶貴遺產(chǎn)之一，是運(yùn)用開(kāi)天門的按摩手法，作用于頭面部的腧穴而產(chǎn)生作用的一種治療方法，屬于中醫(yī)外治法范疇[12]。醫(yī)務(wù)人員通過(guò)手法按摩頭部諸經(jīng)、穴，可使頭部經(jīng)脈氣血得以順暢，陰陽(yáng)得以平衡，即神有所主，心神得安?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，刺激頭面部的末梢神經(jīng)、皮下血管，通過(guò)反射弧，調(diào)整大腦的興奮性，使機(jī)體產(chǎn)生感應(yīng)，疏通經(jīng)絡(luò)，解除肌肉的緊張狀態(tài)，加強(qiáng)機(jī)體代謝功能，從而使陰陽(yáng)平衡，達(dá)到鎮(zhèn)靜安神、鎮(zhèn)驚止痛除煩的作用，不寐亦隨之而愈。按摩時(shí)采用揉、推、叩等手法可加強(qiáng)肌肉、神經(jīng)的抑制過(guò)程，從而促進(jìn)患者入睡。同時(shí)，按摩太陽(yáng)、百會(huì)、上星、神庭、印堂等頭部穴位還可調(diào)節(jié)血管舒縮功能，達(dá)到鎮(zhèn)靜安神功效[13]。風(fēng)池、風(fēng)府則具有平肝潛陽(yáng)功效，持續(xù)刺激該穴位有較好的安神功效。

恒溫雷火灸是通過(guò)改進(jìn)的灸具以恒溫施灸的方法刺激相關(guān)穴位，在持續(xù)熱力的作用下促進(jìn)有效藥物的持續(xù)滲透，實(shí)現(xiàn)體表解剖穴位、經(jīng)絡(luò)與臟腑一體化的施灸，達(dá)到內(nèi)病外治的一種中醫(yī)外治方法[14]。雷火灸藥條的主要成分是沉香、乳香、干姜、菌陳、木香、穿山甲、羌活、麝香等中藥，利用中藥燃燒時(shí)產(chǎn)生的熱量、中藥因子、紅外線、物理因子和特有的手法，通過(guò)對(duì)人體面(病灶周圍)、位(病灶位)、穴形成高濃藥區(qū)，在熱力的作用下，滲透到組織深部來(lái)調(diào)節(jié)人體各項(xiàng)機(jī)能，達(dá)到祛風(fēng)散寒、溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、活血化瘀、消炎鎮(zhèn)痛、扶正祛邪等功效。百會(huì)穴位于巔頂，為百脈之會(huì)，貫達(dá)全身，又深系腦髓，可受天地之氣，隸屬督脈，是各經(jīng)脈之氣會(huì)聚之所，通督全身之氣血，是調(diào)節(jié)大腦功能的要穴。涌泉穴是足少陰腎經(jīng)所出之井穴，它有滋腎水而制心火之功效(瀉南補(bǔ)北)；太溪穴為人體足少陰腎經(jīng)上的主要穴道，為腎經(jīng)經(jīng)水的傳輸之所，善益腎中之元陰，乃臟病取原之意。三穴相配，可使腎水足而心火制，火入陰中而自寐，通過(guò)滋陰降火、寧志鎮(zhèn)靜、養(yǎng)心安神、交通心腎之功效促進(jìn)入眠。恒溫雷火灸屬非侵入中醫(yī)外治項(xiàng)目，具有操作簡(jiǎn)單，安全可靠、無(wú)需定時(shí)刮灰等優(yōu)勢(shì)，灸藥滲透肌膚的熱力較傳統(tǒng)灸法強(qiáng)，能有效促進(jìn)局部的血液循環(huán)，改善組織缺氧，且灸治過(guò)程中恒溫舒適、安全有效，無(wú)雷火灸燃燒煙霧的刺激，從而提高了臨床療效及患者滿意度[15]。

中醫(yī)理論認(rèn)為人是形神合一的整體，通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)“內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”來(lái)實(shí)現(xiàn)關(guān)聯(lián)。腳是人體“第二心臟”，三陰經(jīng)交匯之處；頭為諸陽(yáng)之會(huì)，三陽(yáng)經(jīng)交匯處。恒溫雷火灸和開(kāi)天門復(fù)合手法可通過(guò)中藥對(duì)腧穴的藥理作用，同時(shí)聯(lián)合頭面部及足部穴位按摩以達(dá)扶正邪祛、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、養(yǎng)血安神、疏肝理氣、平衡陰陽(yáng)而郁解之功效[16]。反之情志的舒暢可暢達(dá)氣機(jī)，進(jìn)而促進(jìn)精血精液的運(yùn)行輸布，防止氣滯血瘀痰凝，在腦卒中后睡眠障礙康復(fù)中具有積極的作用。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組PSQI評(píng)分均低于對(duì)照組，SS-QOL評(píng)分高于對(duì)照組，且護(hù)理滿意度以及睡眠障礙改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明對(duì)腦卒中后睡眠障礙患者采用恒溫雷火灸聯(lián)合開(kāi)天門復(fù)合手法進(jìn)行干預(yù)，不僅能有效改善患者的睡眠障礙，同時(shí)還能提高患者生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度，是一種安全、高效的中醫(yī)組合治療方案。