唐旭麗, 雷怡祿, 梁健芬, 黎 瑩, 張雪香, 黃玉嫻, 蔣欽清

(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 老年干部病區(qū), 廣西 南寧, 530023)

腦卒中后睡眠障礙是最常見的腦血管疾病并發(fā)癥之一，其發(fā)病率較高，其中缺血性腦卒中急性期患者睡眠障礙發(fā)生率為 76.8%，出血性腦卒中患者睡眠障礙發(fā)病率更是高達 82.5%[1]。睡眠障礙患者精神焦慮、抑郁，日常生活能力低下，肢體功能恢復緩慢，長期的睡眠障礙可誘發(fā)腦卒中患者血壓、血糖等不穩(wěn)定的危險因素產生波動，嚴重者可直接導致腦卒中再發(fā)，不利于患者預后，且加重家庭及社會的負擔[2]。目前臨床上治療睡眠障礙最主要的藥物為鎮(zhèn)靜催眠藥，但長期使用該類藥物除產生相關不良反應外，還可嚴重損害老年患者的認知功能[3]。因此，尋求一種簡便有效、毒副作用小且能有效緩解腦卒中后患者睡眠障礙的干預方法，是目前需要迫切關注的問題。中醫(yī)傳承歷史悠久，中醫(yī)適宜技術具有簡、便、廉、驗的特點，在慢性病、康復護理領域具有顯著優(yōu)勢。本研究將恒溫雷火灸聯(lián)合開天門復合手法應用于改善腦卒中后患者的睡眠障礙，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年12月廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院老年干部病區(qū)收治的腦卒中后睡眠障礙患者80例，其中男54例，女26例；年齡65～85歲，平均73歲；頭顱CT或核磁共振成像(MRI)檢查均符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準。納入標準：①首次卒中，病后患者均無意識障礙；②有自我表達能力；③發(fā)病前無睡眠障礙或僅有短暫的睡眠障礙；④發(fā)病前及發(fā)病后無明顯精神刺激史；⑤發(fā)病前無抑郁史。⑥匹茲堡睡眠質量指數(shù)(PSQI)≥7分；⑦簽署知情同意書。排除標準：①伴有嚴重心、肝、肺、腎等臟器基礎??；②伴昏迷或有癲癇發(fā)作；③其他因素如藥物或精神疾病等所引起的失眠；④有嚴重的認知功能障礙或失語不能配合檢查；⑤發(fā)病前有嚴重的睡眠障礙。將所選病例根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各40例。觀察組男28例，女12例；年齡65～85歲，平均72歲。對照組男26例，女14例；年齡65～85歲，平均75歲。2組患者年齡、病情、病程方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護理

對照組采用常規(guī)護理干預：①生活護理：囑患者注意休息，避免勞累、劇烈運動、情緒激動或精神緊張；保持睡覺的環(huán)境安靜，避免噪聲及光源刺激；睡前協(xié)助患者用溫水泡腳，提高睡眠質量。②飲食調護方面：晚餐宜清淡，不宜進食過飽(七成飽即可)，禁飲濃茶、咖啡及吸煙。③睡眠指導：為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，病室溫濕度適宜，控制噪音及光線；指導患者白天進行適當?shù)挠醒趸顒樱侠戆才抛o理相關的工作，保持日間的清醒狀態(tài)，盡量錯開患者的休息時間與護理時間；糾正患者不良的生活方式，幫助其養(yǎng)成良好的睡眠習慣，囑患者夜間盡量不看刺激性的電視、不談論過激的話題。④情志調護：保持心情舒暢，避免過度緊張、焦慮、興奮、抑郁、憤怒、驚恐等不良情緒刺激；分析影響患者睡眠的癥結，通過與患者進行有效的溝通，正確引導患者，幫助患者消除焦慮的情緒狀態(tài)，恢復平靜、穩(wěn)定的心態(tài)，從而建立其對治療和護理的信心[4]。

1.2.2 恒溫雷火灸聯(lián)合開天門復合手法干預

觀察組在對照組基礎上應用恒溫雷火灸聯(lián)合開天門復合手法干預，具體措施如下: 患者臨睡前仰臥，頭放正，全身放松，舒適、自然、閉目，操作者為患者進行恒溫雷火灸后，再囑患者全身放松，誘導患者把思想集中在頭部，操作者則位于患者頭側床前，意守于指端，為患者進行開天門復合手法按摩。

1.2.2.1 雷火灸操作步驟[5]： ①先將趙氏雷火灸藥點燃放入恒溫灸盒并蓋上盒蓋；②將灸盒置于下肢涌泉穴、太溪穴及頭部百會穴進行施灸。③用1條大浴巾圍住灸盒的底部，灸盒頂部另取1條大浴巾蓋住，灸盒用浴巾密封固定，施灸部位與火頭保持距離3～5 cm 進行恒溫灸，若患者感覺不舒適或灼痛應予以調整，無需刮灰。④每天睡前灸1次，20～25 min/次。

1.2.2.2 開天門按摩實施方法： ⑴操作前準備：查對患者的信息有無錯誤，解釋開天門的操作方法、治療目的還有相關的注意事項；治療前評估患者局部皮膚情況，同時囑患者排空二便；治療室保持光線充足、清潔、安靜；囑患者調整呼吸、放松心情；施術者洗手后在雙手涂抹適量潤膚露或者精油。⑵取穴：上星、印堂、頭維、攢竹、絲竹空、百會、太陽、風池。⑶手法步驟：①推上星：患者仰臥位，施術者搓熱雙手，雙手拇指一指禪推法由印堂穴直推至上星穴共計36 次。②推頭維：施術者雙手拇指交替，由印堂穴向上推至頭維穴共36 次。③推眉圍：施術者雙手拇指自攢竹穴沿眉圍推至絲竹空穴共36次。④梳理太陽經(jīng)：五指分開，雙手交替用手指指腹力量梳理太陽經(jīng)，10～20次。⑤叩印堂：中指指腹叩擊印堂穴36 次。⑥叩百會：中指指腹叩擊百會穴36次。⑦揉太陽：利用雙手食指和中指按順、逆時針方向各按揉太陽穴10次。⑧輕拍前額：按前額左側-前額-右側-額頂-前額的順序拍打3 min。⑨按揉風池穴：中指指腹按揉風池穴10 次。⑩操作療程：1次/d，15 min/次，10次為1個療程。

1.2.2.3 注意事項： 操作者在手法過程中應根據(jù)患者的癥狀、年齡及耐受性，分別選用相對應的手法和刺激強度進行按摩，應做到一緊一松的按壓，頻率1次/2 s，按壓時要有一定的強度，患者穴位處出現(xiàn)酸、麻、脹的感覺，即有“得氣”表現(xiàn)。同時在操作前囑患者排尿，保持身體、心理放松，在舒適狀態(tài)進行操作能取到更好的效果。臨睡前為患者進行恒溫雷火灸，再為患者進行開天門復合手法按摩。操作力度需應由輕到重，先慢后快，力量漸次加大，有節(jié)律的進行，時間控制在20 min左右，過短則達不到治療作用，過久容易使患者疲倦。每晚按摩1次，10次為1療程，兩個療程后統(tǒng)計治療結果[6]。

1.3 觀察指標

1.3.1 睡眠質量

采用PSQI 量表對患者干預前后的睡眠質量進行評價。PSQI表由19個自評和5個他評條目共同構成，其中第19個自評條目和5個他評條目不參與計分，而18個條目組成7個維度(包括睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙)，每維度0～3分，累積得分為即總分，總分0～21分，總分<7分者評定為正常睡眠，>7分者則可判定為睡眠障礙，得分越高，表示睡眠質量越差。

1.3.2 生活質量

采用腦卒中專用生活質量表(SS-QOL)評估2組入院時及干預后生活質量，該量表包含家庭角色、精力、情緒、語言、個性、活動能力等12個維度，49個條目。評分采用Likert 5級評分法，得分范圍為49～245分，分數(shù)越高表示患者生活質量越高。SS-QOL可以在社會角色領域進行測量評價，可以在特定范圍內作為中風臨床試驗療效判定指標[7-8]。SS-QOL量表信效度及敏感性的良好，可用于測量腦卒中患者生活質量。

1.3.3 滿意度

采用醫(yī)院自制住院患者護理工作服務滿意度調查量表評估，調查量表分為非常滿意、滿意、一般、不滿意4項，護理滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.4 療效判定

比較2組睡眠質量改善效果，顯效：治療后，失眠癥狀基本消失，每天睡眠時間>6 h或睡眠恢復正常；有效：失眠癥狀具有明顯改善，但未達到正常值，較治療前，平均每天睡眠時間增加3 h以上；無效：失眠癥狀無明顯改善。睡眠質量改善總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[9]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組睡眠質量比較

干預前2組PSQI各維度評分及總分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后，2組睡眠質量均得到有效改善，且觀察組PSQI各維度評分及總分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

分

與干預前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

2.2 2組生活質量比較

2組入院時SS-QOL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后，2組生活質量均得到改善，且觀察組SS-QOL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組SS-QOL評分比較 分

與入院時比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

2.3 2組患者護理滿意度比較

觀察組對護理服務非常滿意21例，滿意17例，一般2例，護理滿意度95.00%(38/40)。對照組非常滿意12例，滿意18例，一般7例，不滿意3例，護理滿意度75.00%(30/40)。觀察組護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 2組睡眠障礙改善情況

觀察組睡眠障礙改善顯效32例，有效5例，無效3例，總有效率92.50%(37/40)。對照組顯效17例，有效13例，無效10例，總有效率75.00%(30/40)。觀察組睡眠障礙改善總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

腦卒中屬于中醫(yī)學中的“中風”，睡眠障礙是中風后常見并發(fā)癥，近代中醫(yī)認為它屬于“中風”“不寐”“多寐”“善眠”“鼾眠”“嗜臥”“夢驚”“夢魘”“遺尿”等范疇，“陰陽失調”是中風后“不寐”(睡眠障礙)的總病機?；颊咧酗L后氣血虧虛，血氣之道澀滯，心神失于濡養(yǎng)，進而導致失眠[10]。陰陽失調，則陰不斂陽，陽不入于陰，虛火擾神，心神不寧，發(fā)為失眠健忘。中風后痰濁擾神，心神不安則多夢，臥不安寧。久之痰濕化熱，痰熱交結，肝風內動，擾亂心神，從而產生夢游、夢魘、夢語、夢驚等癥狀。臨床研究表明，睡眠障礙是腦卒中患者的危險因素，卒中后的睡眠障礙不僅影響患者的認知功能以及神經(jīng)功能的恢復，同時還會導致患者的免疫力降低、血壓波動、糖耐量異常甚至再發(fā)腦卒中，嚴重影響患者的生活質量[11]。睡眠障礙藥物治療以抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠類藥物為主，長期服藥可造成患者的依賴性，且還存在相關不良反應，中藥治療雖然不良反應較少，但中藥多味苦，患者的治療依從性不高

中醫(yī)學認為，腦為神明之府，諸陽之會?！伴_天門”是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學寶貴遺產之一，是運用開天門的按摩手法，作用于頭面部的腧穴而產生作用的一種治療方法，屬于中醫(yī)外治法范疇[12]。醫(yī)務人員通過手法按摩頭部諸經(jīng)、穴，可使頭部經(jīng)脈氣血得以順暢，陰陽得以平衡，即神有所主，心神得安?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，刺激頭面部的末梢神經(jīng)、皮下血管，通過反射弧，調整大腦的興奮性，使機體產生感應，疏通經(jīng)絡，解除肌肉的緊張狀態(tài)，加強機體代謝功能，從而使陰陽平衡，達到鎮(zhèn)靜安神、鎮(zhèn)驚止痛除煩的作用，不寐亦隨之而愈。按摩時采用揉、推、叩等手法可加強肌肉、神經(jīng)的抑制過程，從而促進患者入睡。同時，按摩太陽、百會、上星、神庭、印堂等頭部穴位還可調節(jié)血管舒縮功能，達到鎮(zhèn)靜安神功效[13]。風池、風府則具有平肝潛陽功效，持續(xù)刺激該穴位有較好的安神功效。

恒溫雷火灸是通過改進的灸具以恒溫施灸的方法刺激相關穴位，在持續(xù)熱力的作用下促進有效藥物的持續(xù)滲透，實現(xiàn)體表解剖穴位、經(jīng)絡與臟腑一體化的施灸，達到內病外治的一種中醫(yī)外治方法[14]。雷火灸藥條的主要成分是沉香、乳香、干姜、菌陳、木香、穿山甲、羌活、麝香等中藥，利用中藥燃燒時產生的熱量、中藥因子、紅外線、物理因子和特有的手法，通過對人體面(病灶周圍)、位(病灶位)、穴形成高濃藥區(qū)，在熱力的作用下，滲透到組織深部來調節(jié)人體各項機能，達到祛風散寒、溫通經(jīng)絡、調和氣血、活血化瘀、消炎鎮(zhèn)痛、扶正祛邪等功效。百會穴位于巔頂，為百脈之會，貫達全身，又深系腦髓，可受天地之氣，隸屬督脈，是各經(jīng)脈之氣會聚之所，通督全身之氣血，是調節(jié)大腦功能的要穴。涌泉穴是足少陰腎經(jīng)所出之井穴，它有滋腎水而制心火之功效(瀉南補北)；太溪穴為人體足少陰腎經(jīng)上的主要穴道，為腎經(jīng)經(jīng)水的傳輸之所，善益腎中之元陰，乃臟病取原之意。三穴相配，可使腎水足而心火制，火入陰中而自寐，通過滋陰降火、寧志鎮(zhèn)靜、養(yǎng)心安神、交通心腎之功效促進入眠。恒溫雷火灸屬非侵入中醫(yī)外治項目，具有操作簡單，安全可靠、無需定時刮灰等優(yōu)勢，灸藥滲透肌膚的熱力較傳統(tǒng)灸法強，能有效促進局部的血液循環(huán)，改善組織缺氧，且灸治過程中恒溫舒適、安全有效，無雷火灸燃燒煙霧的刺激，從而提高了臨床療效及患者滿意度[15]。

中醫(yī)理論認為人是形神合一的整體，通過經(jīng)絡系統(tǒng)“內屬于臟腑，外絡于肢節(jié)”來實現(xiàn)關聯(lián)。腳是人體“第二心臟”，三陰經(jīng)交匯之處；頭為諸陽之會，三陽經(jīng)交匯處。恒溫雷火灸和開天門復合手法可通過中藥對腧穴的藥理作用，同時聯(lián)合頭面部及足部穴位按摩以達扶正邪祛、疏通經(jīng)絡、調和氣血、養(yǎng)血安神、疏肝理氣、平衡陰陽而郁解之功效[16]。反之情志的舒暢可暢達氣機，進而促進精血精液的運行輸布，防止氣滯血瘀痰凝，在腦卒中后睡眠障礙康復中具有積極的作用。本研究結果顯示，干預后，觀察組PSQI評分均低于對照組，SS-QOL評分高于對照組，且護理滿意度以及睡眠障礙改善情況均優(yōu)于對照組，說明對腦卒中后睡眠障礙患者采用恒溫雷火灸聯(lián)合開天門復合手法進行干預，不僅能有效改善患者的睡眠障礙，同時還能提高患者生活質量和護理滿意度，是一種安全、高效的中醫(yī)組合治療方案。