熊厚仁, 洪 潔, 葉文娟, 江秀明, 陳 紅

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心臟大血管外科ICU, 安徽 合肥, 230022)

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)又稱作冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，是治療重癥冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的有效方式[1-2]。低氧血癥是不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(OPCABG)后常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，重度患者可發(fā)生多器官功能衰竭，影響預(yù)后[3]。采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)輔助通氣能夠有效糾正低氧血癥，臨床建議早期應(yīng)用NPPV[4]。本研究探討應(yīng)用NPPV輔助治療OPCABG術(shù)后低氧血癥的療效及預(yù)后，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2019年4月OPCABG術(shù)后低氧血癥患者80例?；颊呔蠴PCABG，術(shù)后安全返回ICU，符合拔管條件后拔出氣管插管，之后發(fā)生低氧血癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②神志清醒，Glasgow評(píng)分≥13，有有效的咳嗽反射，不需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；③符合低氧血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即排除疼痛、麻醉等因素的影響，在機(jī)械通氣(FiO2>45%)或面罩加鼻導(dǎo)管供氧(氧流量6 L/min)條件下，OPCABG術(shù)后血氧分壓(PaO2)低于(102-0.33×年齡) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)者確診為低氧血癥[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①意識(shí)不清或昏迷者；②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(動(dòng)脈收縮壓<80 mmHg)；③呼吸道分泌物過(guò)多，易發(fā)生梗阻者；④有大咯血(≥100 mL/24 h)及消化道出血者；⑤面部創(chuàng)傷導(dǎo)致不能使用面鼻罩者。其中合并糖尿病21例，高血壓48例，急性心肌梗死23例，陳舊性心肌梗死13例；心功能1～4級(jí)；射血分?jǐn)?shù)為45%～75%；氣管插管時(shí)間8～52 h；搭橋數(shù)為2～5根。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各40例，其中對(duì)照組男28例，女12例；年齡43～85歲；病程5～24年。觀察組男29例，女11例；年齡41～86歲；病程5～26年。2組性別、年齡等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究患者及家屬知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

對(duì)照組給予患者抗心衰藥物、硝酸酯類(lèi)、利尿劑及鎮(zhèn)靜劑等對(duì)癥治療，采用經(jīng)鼻導(dǎo)管聯(lián)合面罩高流量吸氧(氧流量10 L/min)治療，同時(shí)輔助霧化吸入、振動(dòng)排痰儀治療，觀察患者神志、紫紺、呼吸頻率、心率、血壓、尿量等，實(shí)施動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

觀察組在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上使用NPPV，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)面罩輔助呼吸，采用壓力支持+呼氣末正壓(PSV+PEEP)模式(美國(guó)泰科PB840呼吸機(jī))，壓力支持一律從8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)開(kāi)始，根據(jù)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果及生命體征，每次增加2～3 cm H2O，PEEP初始參數(shù)為2 cm H2O，使患者呼吸<30次/min，潮氣量(VT)達(dá)到7～10 mL/kg。囑患者吸氣時(shí)閉嘴，盡量經(jīng)鼻呼吸，根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。當(dāng)患者氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)>200和呼吸<30次/min時(shí)可停機(jī)觀察。同時(shí)輔助霧化吸入、振動(dòng)排痰儀治療，監(jiān)測(cè)患者臨床情況，實(shí)施動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，如PaO2/FiO2、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、酸堿度(pH)、血乳酸(Lac)，觀察2組平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸(RR)及不良事件發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組血?dú)夥治黾吧w征比較

治療2 h后，2組血?dú)夥治黾吧w征指標(biāo)均較治療前改善(P<0.05)。治療2 h后，觀察組PaO2/FiO2水平明顯高于對(duì)照組，PaCO2、Lac、MAP、HR及RR水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

指標(biāo)對(duì)照組(n=40)治療前治療后2 h觀察組(n=40)治療前治療后2 hPaO2/FiO2/mm Hg172.02±22.00211.7±23.78?178.04±22.00305.74±28.36?#PaCO2/mm Hg50.88±6.3946.75±4.12?50.95±5.3041.73±3.66?#pH7.27±0.057.38±0.03?7.28±0.047.38±0.02?Lac/(mmol/L)4.49±1.723.77±0.44?4.51±0.533.20±0.52?#MAP/mm Hg123.38±5.43111.23±5.71?123.90±5.3994.93±7.20?#HR/(次/min)106.43±13.9697.10±5.33?108.63±6.7183.60±5.37?#RR/(次/min)33.68±4.2028.80±2.66?34.40±4.0721.65±3.46?#

與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.2 2組不良事件比較

觀察組平均ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間為(8.44±3.84)d，明顯短于對(duì)照組(11.09±3.25)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后急性呼吸衰竭、肺不張及再次氣管插管發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組不良事件比較 [n(%)]

3 討論

低氧血癥是OPCABG術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)[6]報(bào)道，OPCABG術(shù)后7.8%的患者需要再次氣管插管，其中72.2%的患者再次插管的原因是低氧血癥。而引起低氧血癥的主要原因包括胸腔積液、術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征、心源性肺水腫、肺部感染等[7]。術(shù)后低氧血癥又可使心率加快、血壓升高、心排量減少，直接影響心功能，從而加重心肌缺血、缺氧，加速病情惡化[8]。嚴(yán)重的低氧血癥若處理不當(dāng)，可能誘發(fā)心、腦、肺、腎等多臟器并發(fā)癥，病情十分兇險(xiǎn)，病死率高[9]。重度低氧血癥的治療關(guān)鍵在于快速建立人工氣道。NPPV是一種經(jīng)鼻面罩進(jìn)行的無(wú)創(chuàng)通氣模式，具備以下優(yōu)勢(shì)[10]：①操作簡(jiǎn)單、安全，患者依從性高；②通氣壓力穩(wěn)定，改善肺通氣和換氣功能，也可間歇使用；③減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生；④患者能正常說(shuō)話、進(jìn)食水，并保留有效咳嗽；⑤有助于防止注射嗎啡引起的呼吸抑制；⑥有利于抗心衰藥物的藥效發(fā)揮等。研究[11]指出，通常情況下NPPV治療約2 h，多數(shù)患者呼吸狀況可得到明顯改善，檢查可見(jiàn)血壓平穩(wěn)、心率變緩、自主呼吸指標(biāo)降低、肺部濕羅音消失或減少，因此建議早期應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示，治療2 h后，觀察組PaO2/FiO2、PaCO2、Lac、MAP、HR及RR水平優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組急性呼吸衰竭、肺不張、再次氣管插管發(fā)生率低于對(duì)照組，ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間也更短，上述比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這與研究[12]結(jié)論一致，說(shuō)明NPPV治療能明顯改善OPCABG術(shù)后低氧血癥，較經(jīng)鼻導(dǎo)管聯(lián)合面罩高流量吸氧具有明顯優(yōu)勢(shì)，避免因缺氧狀態(tài)延誤最佳治療時(shí)機(jī)，同時(shí)能有效減少術(shù)后并發(fā)癥，降低再插管率。

在NPPV應(yīng)用過(guò)程中，護(hù)理人員還需要注意以下問(wèn)題：①詳細(xì)講解治療的目的及方法，爭(zhēng)取患者配合，避免人機(jī)對(duì)抗；②個(gè)體化設(shè)置合適的通氣壓力，患者耐受后再逐漸上調(diào)各項(xiàng)參數(shù)，以達(dá)到最佳的通氣效果；③患者進(jìn)食飲水后做好口腔清潔護(hù)理，預(yù)防誤吸；④應(yīng)加強(qiáng)振動(dòng)體療排痰，改善呼吸道順應(yīng)性，提高氧合，發(fā)揮NPPV的應(yīng)用價(jià)值。