張亞南，丁 冬，曹素芬，葛金芳

帶狀皰疹（herpes zoster, HZ）是由水痘—帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus, VZV）侵犯神經(jīng)所引起的急性皰疹性皮膚病，其特征為聚集性水皰沿神經(jīng)分布區(qū)域呈帶狀分布，伴有針刺樣或火辣性的劇烈疼痛，且具有一定的傳染性。研究顯示，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia,PHN）與患者年齡、皮損面積、皮疹類型、開始治療時(shí)間、治療方法等有密切關(guān)系[1-4]，而早期治療可有效減少PHN的發(fā)生[5]，對(duì)于提高患者身心健康及生活質(zhì)量具有重要意義。目前，臨床除了常規(guī)西醫(yī)抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥處理外，部分研究者開始根據(jù)HZ病因、病理特點(diǎn)，嘗試聯(lián)合中醫(yī)療法治療[6]。梅花針叩刺放血結(jié)合氦氖激光是近年來(lái)治療HZ的一項(xiàng)新技術(shù)，在臨床尚未廣泛使用，本研究旨在探討常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上使用梅花針叩刺放血結(jié)合氦氖激光在治療HZ上的可行性與療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2016年12月—2018年10月在南通市第二人民醫(yī)院就診治療的68例HZ患者作為研究對(duì)象。所有患者診斷均符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中“蛇串瘡”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 均符合HZ診斷，出疹時(shí)間≤3d；②HZ分布于一側(cè)胸腹、背部；③自覺疼痛明顯，甚至劇痛，疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale, VAS）≥7分；④年齡在40～70歲；⑤均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①皰疹已破潰，甚至出現(xiàn)感染者；②合并其他嚴(yán)重疾病及精神異常者；③合并糖尿病患者；④合并其他嚴(yán)重皮膚病患者；⑤凝血功能異常者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①治療過(guò)程中患者因各種因素如轉(zhuǎn)院、自動(dòng)退出本次研究；②治療過(guò)程中患者出現(xiàn)其他不良反應(yīng)，如局部感染、藥物過(guò)敏、治療不耐受等情況；③治療過(guò)程中患者因HZ疼痛無(wú)法忍受，采取其他治療如神經(jīng)根阻斷療法等。

1.2 治療方法 對(duì)照組予常規(guī)治療，即更昔洛韋注射液（湖北科益藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H160803-1，規(guī)格250 mg）250 mg，2次/d，靜脈滴注；甲鈷胺膠囊（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H16101501，規(guī)格0.5 mg） 0.5 mg，3次/d，口服；氫化潑尼松注射液（西安利君制藥有限責(zé)任公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H1610101，規(guī)格2 ml∶10 mg）20 mg ，1次/d，靜脈滴注；常規(guī)帶狀皰疹護(hù)理（保持皰疹局部皮膚清潔等），共10 d。

觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予梅花針叩刺放血結(jié)合氦氖激光儀照射局部治療，具體操作如下：常規(guī)消毒后用梅花針由阿是穴邊緣向中心叩刺，以叩刺部位出血為度。根據(jù)部位選擇合適的抽氣罐拔吸叩刺部位，吸出4～5 ml血量。取下抽氣罐，清理局部；使用輸出功率50～100 mW氦氖激光照射叩刺部位皮膚20 min。梅花針叩刺隔日1次；激光照射，1次/d，共10 d。

患者治療無(wú)效或疼痛明顯者，建議結(jié)合免疫抑制治療、神經(jīng)阻斷治療等[8]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄2組患者止皰（皰疹范圍不擴(kuò)大）、結(jié)痂（水皰干涸）時(shí)間。分別于治療后、治療結(jié)束1個(gè)月、治療結(jié)束2個(gè)月隨訪時(shí)采用VAS對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估。計(jì)算2組患者治療后，治療結(jié)束后1個(gè)月隨訪、2個(gè)月隨訪VAS與各組治療前VAS差值d，d=治療前VAS-觀察時(shí)VAS。記錄治療結(jié)束后及2次隨訪中2組的總有效率，總有效率=（治愈+顯效+有效）/患者例數(shù)×100%。

1.4 療效判斷 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：皰疹均結(jié)痂或脫落，疼痛消失，VAS 0～1分；顯效：皰疹結(jié)痂≥70%，疼痛緩解明顯且無(wú)新的皰疹，VAS 2～3分；有效：皰疹結(jié)痂范圍30%～70%，疼痛有所緩解，但仍有疼痛或有少量的新發(fā)皰疹，VAS 4～5分；無(wú)效：皰疹結(jié)痂＜30%，疼痛緩解不明顯甚至加劇或有新發(fā)皰疹，VAS ＞5分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料呈非正態(tài)分布，使用中位數(shù)（最小值，最大值）表示，組內(nèi)比較采用自身配對(duì)秩和檢驗(yàn)；組間比較采用兩獨(dú)立樣本比較的秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用四格表χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較 本研究共納入68例患者，在隨訪中共有5例患者因無(wú)法忍受神經(jīng)痛，進(jìn)行其他療法干預(yù)（分別在1個(gè)月隨訪時(shí)對(duì)照組1例，治療結(jié)束2個(gè)月隨訪時(shí)觀察組1例、對(duì)照組3例）。對(duì)于缺失數(shù)據(jù)，采用LOCF進(jìn)行填補(bǔ)，即失訪后數(shù)據(jù)記錄最后1次觀察值。2組患者性別、年齡、病程、出疹時(shí)間、VAS等一般資料具有均衡性，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 2組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between 2 groups

2.2 2組患者臨床癥狀消失時(shí)間比較 觀察組患者止皰、結(jié)痂時(shí)間均短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。詳見表2。

表2 2組患者臨床癥狀消失時(shí)間比較（d）Table 2 Comparison of the disappearance time of clinical symptoms between 2 groups(d)

2.3 2組患者VAS比較 治療后、治療結(jié)束1個(gè)月、治療結(jié)束2個(gè)月隨訪調(diào)查時(shí)，2組患者VAS評(píng)分均較治療前明顯下降（P均＜0.05），且觀察組VAS差值較對(duì)照組大（P＜0.05）。詳見表3。

2.4 2組患者治療后臨床療效比較 觀察組總有效率為94.12%，明顯高于對(duì)照組的79.41%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

2.5 隨訪調(diào)查情況 治療結(jié)束1個(gè)月隨訪調(diào)查中，觀察組總有效率為91.18%，對(duì)照組為76.47%。治療結(jié)束2個(gè)月隨訪調(diào)查中，觀察組總有效率為91.18%，對(duì)照組為82.35%。2組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。詳見表5、表6。

表3 2組患者VAS比較（分）Table 3 Comparison of VAS between 2 groups(points)

表4 2組患者治療后臨床療效比較[例（%）]Table 4 Comparison of clinical efficacy between 2 groups after treatment[cases(%)]

表5 2組患者治療結(jié)束1個(gè)月隨訪時(shí)臨床療效比較[例（%）]Table 5 Comparison of clinical efficacy between 2 groups in 1st month after treatment[cases(%)]

表6 2組患者治療結(jié)束2個(gè)月隨訪時(shí)臨床療效比較[例（%）]Table 6 Comparison of clinical efficacy between 2 groups in 2nd month after treatment[cases(%)]

3 討 論

HZ即中醫(yī)所述“纏腰火丹”、“蛇串瘡”，《醫(yī)宗金鑒》對(duì)其辨證論治較為詳細(xì)，認(rèn)為其發(fā)病原因主要責(zé)之于濕、毒、熱、瘀，肝脾濕熱蘊(yùn)于內(nèi)，加之邪毒侵襲于外，邪盛或正虛之時(shí)，正不勝邪，邪阻經(jīng)絡(luò)，毒血瘀于肌膚而至本病。目前HZ的西醫(yī)治療主要是對(duì)癥處理、抗病毒、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療等。雖然臨床治療方法多種，且各地區(qū)PHN的發(fā)生率不盡相同，但總體仍處于較高水平，且隨年齡增長(zhǎng)，發(fā)生率增加，長(zhǎng)期的神經(jīng)痛給患者帶來(lái)嚴(yán)重的精神壓力及較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。

HZ疼痛與多種因素有關(guān)，有研究顯示，HZ疼痛與血清P物質(zhì)及T淋巴細(xì)胞表達(dá)等有關(guān)，且前者與PHN的發(fā)生密切相關(guān)[10-11]。通過(guò)刺絡(luò)放血療法可有效改善患者血清P物質(zhì)及局部炎性指標(biāo)如中性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞含量等，從而改善患者神經(jīng)痛癥狀[12-13]。調(diào)查研究顯示，HZ屬于針灸治療的優(yōu)勢(shì)病種之一，為較多的HZ患者緩解疼痛[14]。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在治療HZ的主要方法包括中藥內(nèi)服外用、針灸等，其中針灸方法多樣，包括傳統(tǒng)的針灸治療、火針療法、鋪棉灸療法、刺絡(luò)拔罐法或針灸結(jié)合西醫(yī)治療等均在臨床上取得較好的療效，且療效優(yōu)于單純使用西醫(yī)藥物治療[6，15-18]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，局部叩刺放血治療HZ，一方面是留邪出路，使毒血由局部外瀉；另一方面可促進(jìn)氣血通暢，有助于HZ皮損的恢復(fù)。相較于使用三棱針及注射針頭刺絡(luò)放血，筆者認(rèn)為HZ面積較大，梅花針叩刺更便于操作，叩刺點(diǎn)更加密集，刺激量更大。拔罐一方面可評(píng)估局部放血的量，另一方面拔罐時(shí)形成的負(fù)壓造成毛細(xì)血管破裂，使局部形成輕度瘀血，而瘀血的吸收過(guò)程可促進(jìn)局部組織的修復(fù)及再造，能有效緩解疼痛。

氦氖激光因其具有較強(qiáng)的穿透力（可達(dá)皮下10～15 mm）、低輸出量、無(wú)光熱效應(yīng)、較強(qiáng)的穩(wěn)定性等特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于皮膚疾患中。氦氖激光具有促進(jìn)組織愈合、消炎鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)等作用[19-20]。介于HZ神經(jīng)痛的發(fā)生機(jī)制，臨床也已運(yùn)用氦氖激光照射治療HZ，且取得一定療效[21]。

本研究在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用了梅花針叩刺放血結(jié)合氦氖激光照射的方法治療早期HZ。結(jié)果顯示，使用多種治療方法相結(jié)合，可加快患者皰疹的結(jié)痂，縮短病程；在治療結(jié)束時(shí)，觀察組患者治療的總有效率達(dá)到94.12%，高出對(duì)照組的79.41%。在隨訪調(diào)查中顯示，2組治療方法對(duì)HZ神經(jīng)痛均有療效，但多種方法結(jié)合治療對(duì)減輕HZ神經(jīng)痛的有效率更高。因研究條件所限，本研究主要通過(guò)患者VAS進(jìn)行療效判定，尚缺少部分客觀依據(jù)，如本研究方法對(duì)患者體內(nèi)血清P物質(zhì)及T淋巴細(xì)胞表達(dá)等的影響，因此須在以后的研究中進(jìn)一步完善，從而進(jìn)一步闡述本研究的治療機(jī)制。

綜上所述，本研究認(rèn)為常規(guī)西醫(yī)治療聯(lián)合梅花針叩刺放血結(jié)合激光照射治療HZ臨床療效確切，能進(jìn)一步縮短病程，減輕患者痛苦。