王玉婷，劉亞軍，任婧婧，孫 越，張 藹

羊膜腔穿刺術(shù)是最常用的宮內(nèi)介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)，在B超引導(dǎo)下通過抽取羊水標(biāo)本獲取胎兒羊水細(xì)胞以評價胎兒遺傳信息，通常在孕16～26周時進(jìn)行，已成為嚴(yán)重遺傳病二級預(yù)防不可缺少的一種手段[1-3]。對于HBV攜帶孕婦行羊膜腔穿刺術(shù)后是否增加胎兒宮內(nèi)感染風(fēng)險，國內(nèi)研究報道較少，且樣本量較小，研究結(jié)果存在較大爭議。本研究對來我院就診的504例HBV攜帶孕婦的情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，探討羊膜腔穿刺術(shù)對HBV攜帶孕婦胎兒宮內(nèi)感染率的影響，為HBV攜帶孕婦的產(chǎn)前診斷提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015年1月—2019年1月就診于青島市婦女兒童醫(yī)院的504例HBV攜帶孕婦作為研究對象。具備介入性產(chǎn)前診斷指征（孕中期血清學(xué)篩查唐氏綜合征風(fēng)險＞1/270、年齡≥40歲和胎兒結(jié)構(gòu)畸形）的孕婦共126例，納入觀察組；無侵入性產(chǎn)前診斷指征的孕婦378例作為對照組。入組孕婦年齡為21～48歲，平均為（36.7±4.8）歲，羊膜腔穿刺孕周為18～26周，平均為（22.0±1.5）周。納入標(biāo)準(zhǔn)：HBsAg陽性且孕期未接受抗病毒或免疫治療的單胎孕婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他病毒（如HCV、HIV等）感染、孕期接受抗病毒或免疫治療的孕婦。

1.2 實驗室檢測 所有孕婦在孕期均采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行HBV血清學(xué)標(biāo)志物檢測，所用試劑盒購自上海實業(yè)科華生物技術(shù)有限公司。采用實時熒光定量PCR法進(jìn)行HBV DNA載量檢測，所用儀器為美國ABI 7300實時熒光定量PCR儀。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.31 宮內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 504例孕婦分娩后，于新生兒7月齡時取外周血進(jìn)行HBV血清學(xué)標(biāo)志物HBsAg檢測。外周血HBsAg陽性評判為胎兒宮內(nèi)感染[4]。所有入組的 HBsAg陽性孕婦所生新生兒在出生后均接受主動和被動聯(lián)合免疫。

1.32 HBV感染判斷標(biāo)準(zhǔn) HBV DNA＞1.0×l03cps/ml時做為HBV DNA陽性評判標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，定量資料呈正態(tài)分布，以±s表示，組間比較采用成組t檢驗（組間方差齊），定性資料以例（%）表示，組間分析采用四格χ2檢驗。Logistic回歸分析胎兒宮內(nèi)感染的危險因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 HBV攜帶孕婦的一般資料 觀察組和對照組年齡分別為（35.7±4.5）歲和（37.0±4.9）歲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2組孕婦的順產(chǎn)率、HBeAg狀況和HBV DNA載量間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。

2.2 新生兒外周血HBV感染情況 504例新生兒聯(lián)合免疫接種后，于 7月齡時檢測外周血HBsAg，共有21例HBV攜帶孕婦所生的新生兒發(fā)生HBV感染，總的宮內(nèi)感染率為4.17%（21/504），其中觀察組有9例感染，感染率7.14%（9/126）；對照組有12例感染，感染率為3.17%（12/378），觀察組總宮內(nèi)感染率為對照組的2.25倍（χ2=3.727，P=0.054）。

表1 HBV攜帶孕婦的一般資料Table 1 General data of pregnant women with HBV

2.3 穿刺出血情況及操作者資質(zhì)和經(jīng)驗與胎兒宮內(nèi)感染情況 126例孕婦行羊膜腔穿刺術(shù)過程中，穿刺出血38例，3例發(fā)生感染，感染率為7.89%，未出血88例，6例發(fā)生感染，感染率為6.82%（χ2=0.046，P=0.830）；有經(jīng)驗醫(yī)師穿刺107例，7例發(fā)生感染，感染率為6.54%，沒有經(jīng)驗（累計穿刺例數(shù)＜100例或首次穿刺成功率＜95%為新手）醫(yī)師穿刺19例，2例發(fā)生感染，感染率10.53%（χ2=0.386，P=0.534）。由結(jié)果可知，穿刺出血情況及醫(yī)師經(jīng)驗對胎兒宮內(nèi)感染發(fā)生率的影響差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 孕婦不同HBV血清學(xué)狀態(tài)與胎兒宮內(nèi)感染情況 根據(jù)孕婦HBeAg表達(dá)情況[HBeAg（+）往往提示處于乙型肝炎（乙肝）的活動期或嚴(yán)重持續(xù)感染狀態(tài)]分為 HBeAg（-）和HBeAg（+）2組。在HBeAg（-）的孕婦中，觀察組和對照組間的胎兒宮內(nèi)感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而在HBeAg（+）的孕婦中，觀察組的胎兒宮內(nèi)感染率為15.38%，顯著高于對照組的5.22%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），即羊膜腔穿刺術(shù)可能增加HBeAg（+）的孕婦發(fā)生胎兒宮內(nèi)感染的風(fēng)險，見表2。

表2 不同HBV血清學(xué)狀態(tài)的胎兒宮內(nèi)感染率[%（例）]Table 2 Intrauterine infection rate of fetus under different HBV serological conditions[%(cases)]

2.5 孕婦不同HBV DNA載量與胎兒宮內(nèi)感染情況 將孕婦根據(jù)HBV DNA 載量分為＜1.0×103cps/ml 、l.0×103～ 1.0×107cps/ml、＞ 1.0×107cps/ml 3 組。 在HBV DNA＜1.0×103cps/ml 的孕婦中，觀察組和對照組均無胎兒發(fā)生宮內(nèi)感染；在HBV DNA l.0×103～ 1.0×107cps/ml的孕婦中，觀察組和對照組胎兒宮內(nèi)感染率相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在HBV DNA＞1.0×107cps/ml的孕婦中，觀察組的胎兒宮內(nèi)感染率為70.00%，顯著高于對照組的21.62%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），即當(dāng)孕婦HBV DNA＞1.0×107cps/ml時，羊膜腔穿刺術(shù)可能增加胎兒宮內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險，見表3。

表3 不同HBV DNA載量與胎兒宮內(nèi)感染率[%（例）]Table 3 Intrauterine infection rate of fetus under different HBV DNA loads[% (cases)]

2.6 孕婦不同分娩方式與胎兒宮內(nèi)感染情況 根據(jù)分娩方式將孕婦分為順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)2組。無論是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)，觀察組的宮內(nèi)感染率均高于對照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），見表4。

表4 不同分娩方式的胎兒宮內(nèi)感染率[%（例）]Table 4 Intrauterine infection rate of fetus under different delivery modes[%(cases)]

2.7 HBV攜帶孕婦胎兒宮內(nèi)感染危險因素的多因素分析 Logistic回歸分析顯示HBeAg（+）、HBV DNA載量＞1.0×107cps/ml及羊膜腔穿刺術(shù)是HBV攜帶孕婦發(fā)生胎兒宮內(nèi)感染的危險因素，見表5。

表5 Logistic回歸分析結(jié)果Table 5 Logistic regression analysis results

3 討 論

乙肝是一個世界性公共衛(wèi)生問題，2018年WHO發(fā)布的數(shù)據(jù)表明：據(jù)估計，全球共有2.57億HBV感染者，2015年因乙肝導(dǎo)致的死亡人數(shù)達(dá) 88.7萬；中國作為乙肝大國，據(jù)統(tǒng)計現(xiàn)慢性乙肝患者約2800萬，其中有40%～50%的HBV攜帶者由母嬰傳播引起[6-7]。研究表明山東地區(qū)2015年孕婦HBV攜帶率為3.77%，攜帶模式以小三陽為主，大三陽其次，多種感染模式并存[8]。HBV攜帶孕婦可通過宮內(nèi)感染、產(chǎn)時感染和產(chǎn)后感染發(fā)生母嬰傳播。目前我國對所有孕婦行乙肝五項檢測，對于HBV攜帶孕婦、新生兒通過免疫接種、抗病毒治療、注射免疫球蛋白等多種方式，降低母嬰傳播率[9-11]。但對宮內(nèi)感染的胎兒即使產(chǎn)后進(jìn)行聯(lián)合免疫接種也是無效的，宮內(nèi)感染是免疫接種失敗的主要原因[12]。

近年來隨著“二孩”政策的出臺，高齡產(chǎn)婦逐年增多。2019年《高齡婦女妊娠前、妊娠期及分娩期管理專家共識》[13]推薦高齡孕婦首選介入性產(chǎn)前診斷以評估胎兒染色體畸變，減少嚴(yán)重出生缺陷兒的出生。其中，羊膜腔穿刺術(shù)因其取材方便、流產(chǎn)率低、并發(fā)癥少、結(jié)果可靠等優(yōu)點，已成為評估胎兒染色體病的最常見介入性診斷手段。近年來全國各地介入性診斷總數(shù)目逐年上升，越來越多的HBV攜帶孕婦接受羊膜腔穿刺術(shù)，熊盈等[14]分析了廣東地區(qū)孕婦行介入性產(chǎn)前診斷的情況，其中HBV攜帶率約為8.22%（760/9251）。

HBV攜帶孕婦羊膜腔穿刺術(shù)后是否增加胎兒宮內(nèi)感染風(fēng)險，尚存在爭議。我們在臨床咨詢中發(fā)現(xiàn)，部分HBV攜帶孕婦擔(dān)心穿刺術(shù)后增加胎兒宮內(nèi)感染率，從而拒絕產(chǎn)前診斷。加拿大遺傳學(xué)委員會的統(tǒng)計資料顯示，115例HBsAg陽性的孕婦接受羊膜腔穿刺術(shù)，僅3例（2.6%）發(fā)生了胎兒宮內(nèi)感染[15]。本研究也顯示，HBV攜帶孕婦行羊膜腔穿刺術(shù)后引起HBV胎兒宮內(nèi)傳播的風(fēng)險較低。

HBV不同攜帶狀態(tài)對胎兒宮內(nèi)感染的風(fēng)險的影響尚存爭議。黎麗芬等[16]的研究表明，HBV攜帶孕婦行介入性產(chǎn)前診斷后胎兒宮內(nèi)感染的風(fēng)險低，且HBeAg（+）或HBV DNA載量對介入性產(chǎn)前診斷后胎兒宮內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險無明顯影響。而有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)孕婦HBeAg（+）或HBV DNA＞1.0×107cps/ml時，羊膜腔穿刺術(shù)可增加宮內(nèi)感染的風(fēng)險[17-18]。在本研究中我們也發(fā)現(xiàn)HBeAg（+）、HBV DNA載量及羊膜腔穿刺術(shù)是HBV攜帶孕婦發(fā)生胎兒宮內(nèi)感染的危險因素，尤其是HBeAg（+）、HBV DNA＞1.0×107cps/ml的孕婦中，羊膜腔穿刺術(shù)后胎兒宮內(nèi)感染發(fā)生率明顯升高；而在HBeAg（-）、HBV DNA 為 l.0×103～ 1.0×107cps/ml的孕婦中，羊膜腔穿刺術(shù)后胎兒宮內(nèi)感染發(fā)生率無明顯差別。因此我們認(rèn)為在HBV攜帶孕婦的產(chǎn)前診斷中，應(yīng)參考血清學(xué)狀態(tài)和HBV DNA載量情況，對于HBeAg（+）、HBV DNA＞1.0×107cps/ml的孕婦應(yīng)盡量避免行羊膜腔穿刺術(shù)。此外，分娩方式不影響HBV攜帶孕婦羊膜腔穿刺術(shù)后胎兒宮內(nèi)感染。

目前HBV攜帶孕婦胎兒宮內(nèi)感染的機(jī)制尚不明確，但學(xué)界廣泛認(rèn)為接觸母親血液是母嬰傳播的一種重要方式[19]。臨床操作中發(fā)現(xiàn)，若穿刺針經(jīng)過胎盤，針拔出后超聲下均可見自穿刺部位胎盤滲血，多數(shù)數(shù)分鐘后可自行停止。部分穿刺過程中因胎兒活動等因素，也出現(xiàn)穿刺部位滲血，羊水血染的情況，這無疑增加了胎兒母親血液的暴露。本研究中亦比較了穿刺是否出血的胎兒宮內(nèi)感染率，發(fā)現(xiàn)穿刺是否出血對胎兒宮內(nèi)感染率的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即母親血液在宮內(nèi)的暴露，并沒有增加母嬰傳播率。此外，不同資質(zhì)和經(jīng)驗的操作者對羊膜腔穿刺術(shù)后胎兒宮內(nèi)感染率的影響差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。但是由于受樣本量的限制，結(jié)果尚須要進(jìn)一步大樣本量研究確證。

綜上，HBeAg（+）、HBV DNA載量及羊膜腔穿刺術(shù)是HBV攜帶孕婦發(fā)生胎兒宮內(nèi)感染的危險因素，尤其是HBeAg（+）、HBV DNA＞1.0×107cps/ml的孕婦，羊膜腔穿刺術(shù)可能增加胎兒宮內(nèi)感染風(fēng)險。因此HBV攜帶孕婦須要在產(chǎn)前診斷前對HBeAg攜帶情況和HBV DNA載量進(jìn)行評估，根據(jù)檢測結(jié)果判斷是否行羊膜腔穿刺術(shù)。對于有產(chǎn)前診斷指征的孕婦，術(shù)前應(yīng)充分咨詢告知，進(jìn)行科學(xué)的產(chǎn)前指導(dǎo)，以便更好地開展產(chǎn)前診斷，在降低出生缺陷的同時降低乙肝的母嬰傳播率。