張世慧，張 燕

急性腎損傷（acute kidney injury, AKI）是指臨床上1～7 d內突發(fā)并且持續(xù)時間大于24 h的腎功能突然下降而導致出現(xiàn)的較為嚴重的一組綜合征[1-2]。該病目前尚無治療的特異性藥物，治療方案主要是針對患者病因的治療，并維持其內環(huán)境的穩(wěn)定和給予相應的營養(yǎng)支持、血液凈化以及處理并發(fā)癥等[3-4]。本研究分析探討影響膿毒癥相關AKI患者接受連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy, CRRT）的相關因素，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取成都市第六人民醫(yī)院于2017年6月—2018年12月期間收治的278例膿毒癥相關AKI患者作為研究對象，其中男190例，女88例，年齡31～81歲，平均（66.27±13.20）歲；根據患者是否選擇接受CRRT將所有患者分為甲、乙2組，其中甲組患者均采取CRRT，共161例；而乙組患者則均不接受CRRT，共117例。

納入標準：所有入選患者均符合臨床上與膿毒癥和AKI相關的診斷標準[5-6]，且所有患者及其家屬均知情同意并且自愿參與本次研究。排除標準：①年齡＜18歲的患者；②入住ICU時間＜24 h的患者；③入住ICU之前已經接受過CRRT的患者；④臨床資料缺失的患者。本研究經過我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 分別采用格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale, GCS評分）和急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ評分）、序貫器官衰竭估計評分（sequential organ failure assessment, SOFA評分）對2組患者進行評估。GCS評分最高分為15分，表示意識清楚；12～14分為輕度意識障礙；9～11分為中度意識障礙；8分以下為昏迷；分數(shù)越低則意識障礙越重。記錄2組患者的GCS評分、APACHEⅡ評分和SOFA評分，其中GCS評分越低則表示患者昏迷程度越重，APACHEⅡ評分和SOFA評分越高則代表患者臟器損傷程度和疾病程度越嚴重；比較2組患者的一般資料及入院時實驗室檢查結果，對影響患者接受CRRT的相關危險因素進行Logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用±s表示，非正態(tài)分布數(shù)據采用非參數(shù)檢驗，術后并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，相關危險因素采用Logistic回歸分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者的一般資料比較 2組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 2組患者的一般資料比較Table 1 Comparison of general data between 2 groups

2.2 2組患者的實驗室檢查結果比較 對278例膿毒癥相關AKI患者的臨床資料進行統(tǒng)計分析，結果顯示甲組的貧血程度和凝血功能、腎功能等指標均顯著差于乙組，而NT-proBNP、乳酸（lactic acid, Lac）水平均顯著高于乙組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 2組患者的實驗室檢查結果比較（±s）Table 2 Comparison of laboratory test results between 2 groups(±s)

表2 2組患者的實驗室檢查結果比較（±s）Table 2 Comparison of laboratory test results between 2 groups(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa

組別 RBC(×1012/L) HGB(g/L) AST(U/L) BUN(mmol/L) 血清肌酐(μmol/L) K(mmol/L) PT(s)甲組 (n=161) 3.29±0.77 96.54±24.93 324.48±122.34 23.84±18.22 344.53±133.29 4.38±0.66 22.38±12.29乙組 (n=117) 3.84±0.78 106.85±25.49 143.94±99.28 16.39±14.34 183.38±120.02 4.20±0.59 16.33±9.82 t值 3.945 3.528 -2.938 -3.827 -6.853 -2.384 -2.993 P值 0.018 0.015 0.025 0.033 0.012 0.027 0.022-(mmol/L) Lac(mmol/L) NT-proBNP(ng/ml)甲組 (n=161) 55.34±34.22 105.34±62.32 37.56±14.32 21.66±6.49 3.88±1.23 14082.22±1243.45乙組 (n=117) 47.56±24.34 133.45±67.86 43.76±17.45 25.49±7.05 2.18±2.10 9182.39±1029.38 t值 -2.394 3.203 3.284 4.883 -3.495 -3.928 P值 0.021 0.011 0.012 0.010 0.009 0.013組別 APTT(s) 氧分壓(mmHg)二氧化碳分壓(mmHg) HCO3

2.3 2組患者的平均動脈壓和GCS評分、APACHEⅡ評分以及臟器功能比較 對2組患者的臨床資料進行統(tǒng)計分析，顯示甲組的疾病嚴重程度和腎臟、肝臟、肺臟損傷率等均顯著高于乙組（P均＜0.05）。見表3。

表3 2組患者的平均動脈壓和GCS評分、APACHEⅡ評分以及臟器功能比較Table 3 Comparison of mean arterial pressure, GCS score, APACHEⅡ score and organ function between 2 groups

2.4 影響患者接受CRRT的相關因素分析 對影響患者接受CRRT的相關因素進行Logistic回歸分析，其中包括年齡、性別、病程、感染部位、病原體類型、氧分壓、二氧化碳分壓、血清肌酐水平、APACHEⅡ評分、ICU住院時間等，結果顯示氧分壓、二氧化碳分壓、血清肌酐水平、APACHEⅡ評分、ICU住院時間因素均是影響患者 接受CRRT的相關危險因素（P均＜0.05）。見表4。

表4 Logistic回歸分析影響患者接受CRRT治療的相關因素Table 4 Logistic regression analysis of related factors affecting patients receiving CRRT

3 討 論

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應綜合征，臨床上證實有細菌存在或有高度可疑感染灶。雖然膿毒癥是由感染引起，但是發(fā)生后，其發(fā)生發(fā)展遵循其自身的病理過程和規(guī)律，故從本質上講膿毒癥是機體對感染性因素的反應。

AKI是重癥膿毒癥患者中較為常見的一種合并癥，當出現(xiàn)AKI時，其腎功能會出現(xiàn)急劇惡化[7-8]。據有關研究資料顯示，臨床上大約有30%的膿毒癥相關AKI患者需要采取CRRT，但是對于該類患者何時進行治療尚未有統(tǒng)一定論[9-10]。臨床上為大多數(shù)專家學者認同的CRRT適應證主要包括進展性氮質血癥和尿毒癥、代謝性酸中毒、高鉀血癥、容量負荷過重等，而在實際臨床治療中，患者在腎功能嚴重損害之前就會接受CRRT[11]。在最新的AKI診斷標準中，血清肌酐水平被作為該類疾病的分期指標[12]。但是患者機體內血清肌酐的水平受到營養(yǎng)狀態(tài)和人體肌肉代謝因素的影響，并且在容量超過負荷時會出現(xiàn)稀釋的問題，因此不少研究者認為血清肌酐水平這一單一因素并不能夠決定患者是否須要進行CRRT[13]。與此同時，不少研究認為對于AKI患者，早期接受CRRT能夠大大降低病死率，但是如果過早進行治療又會出現(xiàn)程度不一的并發(fā)癥，增加死亡的風險；如果延緩進行又無疑會加重病情，使患者全身整體情況變差，且腎功能難以恢復，大大增加病死率[14]。因此，如何選擇一個合適的時間點進行CRRT是臨床面臨的一大難題。作為危險因素之一的APACHEⅡ評分，在一定程度上反映出患者病情的整體嚴重程度，該評分的計算包含了對患者基本生命體征、既往病史、氧合水平以及血清肌酐等水平的評估，可以為患者何時接受CRRT提供一定的參考價值[15]。

在本研究中，甲組患者的貧血程度重于乙組患者，凝血功能、腎功能等指標均顯著差于乙組，而NT-proBNP和Lac水平均顯著高于乙組。在臨床處理該類患者的時候須要密切監(jiān)測其各項指標，早期診斷，及時接受CRRT。甲組患者的疾病嚴重程度重于乙組患者，腎臟、肝臟、肺臟損傷率等均顯著高于乙組患者，與既往研究結果相符[16]。Logistic回歸分析顯示氧分壓、二氧化碳分壓、血清肌酐水平、APACHEⅡ評分、ICU住院時間等因素均是影響膿毒癥相關AKI患者接受CRRT的相關危險因素，具有一定的臨床指導價值。由于本次研究中納入的樣本量較少，且樣本代表性未能完全符合試驗要求，因此尚存在一定程度的局限性，需要廣大專家學者加大樣本量進一步展開研究。