紀(jì) 冬，熊藝茹，李 冰，李忠斌，牛小霞，邵 清，陳國鳳

慢性肝炎、肝硬化（liver cirrhosis, LC）、肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma, HCC）是慢性肝病進展的共同過程，降低HCC的發(fā)病率以及提高現(xiàn)有的診療水平始終是慢性肝病治療的終極目標(biāo)。在全球數(shù)以億計的病毒性肝炎患者中，約35%死于 HCC，而其中1/3是由HCV的慢性感染造成的[1-3]。在中國，近十年來由HCV引發(fā)的HCC患者比例明顯上升，而中國HCC患者5年生存率不超過20%[4]，給國家和個人都造成了沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)?？上驳氖牵咝О踩闹苯涌共《舅幬铮╠irect-acting antiviral agents, DAAs）陸續(xù)上市，為慢性HCV感染者帶來了治愈的希望[5-7]。目前研究已證實DAAs治療獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（sustained virologic response, SVR）的丙型肝炎（丙肝）患者與未獲得SVR的丙肝患者相比HCC的發(fā)病率降低了76%[8]。但我們?nèi)皂氄J(rèn)識到，即使DAAs治療后SVR率高達100%，仍不能完全避免HCC的發(fā)生，對于那些具有HCC高危因素的患者，即使HCV得到有效的清除，也須要嚴(yán)密的監(jiān)測HCC的發(fā)生，目前國際已有研究關(guān)注這一領(lǐng)域[9-10]，而由于DAAs在中國上市較晚，目前尚未有針對中國患者的類似研究發(fā)表。本研究是前瞻性隊列研究，目的是探索接受DAAs治療并獲得SVR后的中國丙肝患者發(fā)生HCC的高危因素，以針對HCC做到早診斷、早治療，進一步提高HCC患者的診治水平，降低病死率。

1 對象與方法

1.1 對象 選取自2015年10月—2017年5月在中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心就診的慢性HCV感染者為研究對象，年齡18～70歲，性別不限，初治或既往干擾素治療無應(yīng)答或復(fù)發(fā)，HCV RNA定量檢測陽性且同意使用DAAs抗病毒治療，并獲得SVR者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因肝病或合并其他慢性疾?。òê喜BV、HIV或其他病毒重疊感染，合并自身免疫性疾病、心血管、血液、精神系統(tǒng)疾?。?；②肝功能失代償；③治療前、治療期間以及獲得SVR后12周之內(nèi)確診肝癌的患者；④過敏、妊娠、吸毒者。

1.2 治療及隨訪 符合上述條件的患者在我中心進行篩選和隨訪，在香港天下仁心醫(yī)療集團接受治療。DAAs治療包括索磷布韋聯(lián)合達拉他維、來迪帕韋聯(lián)合索磷布韋、奧比帕利聯(lián)合達塞布韋（肝硬化患者同時加用利巴韋林），療程12～24周?；€、治療期間直至療程結(jié)束12周，每4周進行1次隨訪；之后每12周進行1次隨訪。每次隨訪檢測患者肝功能、腎功能、AFP、血常規(guī)、血清HCV RNA定量、腹部彩超、肝彈性檢測（liver stiffness measurement,LSM）以及生命體征記錄。血清HCV RNA定量檢測采用COBAS方法（COBAS TaqMan 48分析儀，上海羅氏診斷公司，中國），最低檢測下限為15 IU/ml。LSM檢測采用瞬時彈性成像儀FT5000（FibroTouch?，無錫海斯凱爾公司，中國）檢測，結(jié)果以kPa表示。LC診斷標(biāo)準(zhǔn)為腹部影像學(xué)檢查提示（包括腹部彩超、增強CT或MRI）或肝彈性值提示（LSM＞17.5 kPa）[11-12]。AFP升高或腹部彩超提示肝占位可能者，使用腹部增強核磁共振確診HCC（若進行手術(shù)切除治療，肝臟病理檢查再次確診）。SVR定義為DAAs治療結(jié)束后12周檢測HCV RNA定量低于最低檢測下限。進入隊列的起始時間為獲得SVR，終點為確診HCC。

2 結(jié) 果

2.1 HCC的新發(fā)率 共有506例接受DAAs抗病毒治療且獲得SVR的慢性HCV感染者納入隊列，46.2%（234例）為男性，總體平均年齡（49.1±11.8）歲、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）為（23.7±3.3） kg/m2、 HCV RNA 定量為（6.1±1.2）log10IU/ml，LC患者占 16.2%（82例），基因1b型占73.3%（371例），中位隨訪時間36.6個月（最短4.9個月，最長39.0個月），HCC累積3年新發(fā)率為5.929%（30例），多數(shù)HCC患者的診斷均發(fā)生在SVR后的2年之內(nèi)，第1年及第2年HCC年新發(fā)率分別為1.186%以及3.476%，第3年HCC新發(fā)數(shù)較第2年明顯下降，目前尚未完成第4年的隨訪（表1）。

表1 DAAs治療后獲得SVR患者HCC的年新發(fā)率及累積新發(fā)率Table 1 New annual incidence and cumulative incidence of HCC in patients who achieved SVR after DAAs therapy

2.2 患者治療基線的臨床特征 根據(jù)是否新發(fā)HCC將患者分為新發(fā)HCC組與對照組，比較2組患者各項臨床指標(biāo)的差異，結(jié)果可見新發(fā)HCC組中治療基線（治療前）年齡≥55歲，ALB低，AFP高，LSM高，合并糖尿病，血小板低，治療前已進展至LC例數(shù)，與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。而治療基線（治療前）HCV RNA定量及基因型，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素水平、肝纖維化改善率在2組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）（表2）。

表2 患者治療基線（治療前）的臨床特征Table 2 Clinical baseline characteristics of the enrolled patients (before therapy)

2.3 生存分析 將上述單因素分析中有差異的定性臨床指標(biāo)視為分組因素，將患者分為高危組和低危組，進行生存分析，組間差異使用Log-rank檢驗，進一步進行自變量篩選（圖1）。

圖1 高危因素患者HCC累積新發(fā)率Figure 1 Cumulative new HCC incidence in patients with high risk factors

2.4 HCC新發(fā)的高危因素 將篩選的高危因素進行多因素COX比例風(fēng)險回歸分析，結(jié)果顯示在治療基線時合并糖尿病、年齡≥55歲、血小板低于正常值下限以及合并LC（LSM＞17.5kPa）為HCC新發(fā)的高危因素（圖2）。

圖2 DAAs治療后獲得SVR患者新發(fā)HCC的高危因素分析（COX回歸采用Breslow方法）Figure 2 Analysis on high-risk factors associated with new HCC incidence in patients who achieved SVR after DAAs therapy (COX regression analysis by Breslow method)

3 討 論

DAAs的獲批及上市，開啟了丙肝治療的新時代，其高效、耐受性好及較寬的適應(yīng)證使得失代償期LC患者得到了治療機會，強化了治愈丙肝的信心。然而針對DAAs治療是否能降低HCC發(fā)生風(fēng)險這一主題目前還在爭論之中[13-14]，Reig等[15]認(rèn)為DAAs治療獲得SVR后，HCC新發(fā)率并未明顯下降，而HCC復(fù)發(fā)率依然較高。另外的研究分析了此種現(xiàn)象的可能機制，HCV感染會激活肝臟中最普遍的先天免疫NK細(xì)胞，發(fā)揮免疫監(jiān)控功能達到保護肝臟的目的，而DAAs治療迅速清除HCV，肝臟免疫學(xué)、分子微環(huán)境和腫瘤抑制機制發(fā)生劇烈變化，CXCL10和CXCL11表達水平下調(diào)，NK細(xì)胞表型和功能正?；?，導(dǎo)致免疫監(jiān)控的突然撤離，無法清除新發(fā)癌變細(xì)胞、允許甚至推動既往未能診斷的微型HCC病灶生長及擴散，臨床表現(xiàn)為HCC新發(fā)或復(fù)發(fā)加速。也有研究認(rèn)為DAAs調(diào)節(jié)的血管內(nèi)皮生長因子增加也可能會促進HCC的新發(fā)和復(fù)發(fā)[16-20]。然而之后更多的研究表明DAAs方案與干擾素方案相比，HCC發(fā)生率是相似的，并且提出相對于治療方案本身，基線高危因素才是發(fā)生HCC風(fēng)險的確定因素[21-23]。

本課題組在2017年歐洲肝病年會上公布了中國感染HCV基因1b型患者的數(shù)據(jù)，DAAs治療獲得SVR后1年HCC發(fā)生率為1.5%，與干擾素治療組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[24]。本研究繼續(xù)隨訪上述隊列，中位隨訪時間延長至36個月，且納入符合條件的新患者，樣本量從324例增加至506例，基因型從僅有的1b型擴展至1b/2a/3b型等，結(jié)果更為可靠。研究顯示獲得SVR后HCC的3年累積發(fā)病率為5.9%，其中76.7%發(fā)生于SVR后2年之內(nèi)，這一現(xiàn)象也符合免疫監(jiān)控撤離的機制。免疫監(jiān)控撤離是由于HCV快速清除介導(dǎo)的，隨著時間的延長，對HCC的免疫監(jiān)控功能逐漸恢復(fù)，從第3年起發(fā)病率逐漸下降。與以往的研究不同[25-26]，本研究排除了治療前、治療中及獲得SVR后12周內(nèi)診斷的HCC病例，很大程度上排除了預(yù)存HCC微病灶對于后期統(tǒng)計結(jié)果的影響；另外本研究的患者來自同一個中心，相對于那些來自多中心的研究而言，可以減少長期隨訪中由種群異質(zhì)性引起的偏倚。研究結(jié)果提示HCV清除后2年之內(nèi)，HCC監(jiān)測仍然是非常必要的。

單因素分析顯示HCV RNA定量及基因型，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素水平與SVR后肝纖維化的改善不是HCC的高危因素，而進展至HCC的患者，治療基線時血清ALB低、AFP高、血小板低于正常值下限、LSM＞17.5 kPa 、合并糖尿病、年齡≥55歲的比例較高（相對于無HCC的患者差異有統(tǒng)計學(xué)意義），對上述參數(shù)進行COX風(fēng)險比例回歸模型分析，結(jié)果顯示治療基線時合并糖尿?。℉R 3.5）、年齡≥55歲（HR 5.1）、血小板低于正常值下限（HR 8.2）以及LC（LSM＞17.5 kPa，HR 8.8）為HCC新發(fā)的高危因素，此結(jié)果是迄今為止關(guān)于中國患者獲得SVR后HCC發(fā)病率最長隨訪時間的數(shù)據(jù)，與國外研究的結(jié)論一致[27-28]，強調(diào)由于DAAs缺乏抗腫瘤作用，甚至是抑制免疫監(jiān)控功能，即使是HCV得到清除的丙肝患者，HCC風(fēng)險仍然持續(xù)存在，所以嚴(yán)密的HCC監(jiān)測是必要的，尤其是那些具有高危因素的個體，可以為精準(zhǔn)診斷、治療肝癌提供可靠依據(jù)。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，接受DAAs治療的患者HCV根除后，仍可能存在較高HCC新發(fā)率，建議對具有高危因素的個體（治療基線時合并糖尿病、年齡≥55歲、存在LC以及血小板低于正常值）進行嚴(yán)密的HCC監(jiān)測，尤其是在獲得SVR后的2年以內(nèi)，這一點至關(guān)重要。另外也須要認(rèn)識到，目前仍需更多的臨床研究來證實HCC的發(fā)生與DAAs治療的關(guān)系，從而制定出更好的診治以及監(jiān)測隨訪方案以降低HCC 的病死率。