邵 蓉 席曉宇 裴 佩 盧夢情 江蘇省醫(yī)療保險研究會課題組

（1 中國藥科大學 南京211198；2 江蘇省醫(yī)療保險研究會 南京210003）

1 導語

醫(yī)保藥品費用是我國醫(yī)藥衛(wèi)生領域政策關注的重點，也是國家政策關注的重點。因此，醫(yī)保機構需要在理論和實踐中探索出一套行之有效的管理措施和方法來保障醫(yī)保藥品費用得到合理控制，以保證醫(yī)保制度持續(xù)、健康發(fā)展。

本課題組從控制醫(yī)保藥品費用快速增長、優(yōu)化醫(yī)保藥品費用結構、維護醫(yī)?；鸢踩繕巳胧郑么髷?shù)據(jù)技術，構建醫(yī)保重點監(jiān)控品種動態(tài)監(jiān)測模型，對醫(yī)保藥品使用量及使用金額進行深度挖掘。該動態(tài)監(jiān)控模型包括醫(yī)?？赡苣繕怂幤纺夸?、醫(yī)保重點監(jiān)控品種目錄篩選方案及醫(yī)保重點監(jiān)控品種動態(tài)監(jiān)測方案三部分內(nèi)容。本課題組對整個模型構建均有系統(tǒng)研究，因篇幅所限，本文僅對動態(tài)監(jiān)測方案的運行機制進行分析，并以江蘇省為例，以期為未來江蘇省乃至全國醫(yī)保藥品費用控制提供參考和借鑒。

江蘇省醫(yī)保重點監(jiān)控品種動態(tài)監(jiān)測方案包括兩部分：第一，醫(yī)保藥品預警機制，從宏觀角度及時、科學地掌握江蘇省醫(yī)保重點監(jiān)控品種目錄（以下簡稱《目錄》）中藥品的使用量及使用金額，規(guī)范定點醫(yī)療機構、科室、醫(yī)師使用《目錄》藥品；第二，醫(yī)保藥品監(jiān)測系統(tǒng)和專項處方點評，從微觀角度準確、合理地降低《目錄》藥品對醫(yī)保藥品費用結構不合理的影響，規(guī)范并干預醫(yī)師用藥行為（見圖1）。

為了更好地實行動態(tài)監(jiān)測方案，醫(yī)保機構和定點醫(yī)療機構須各組建一個動態(tài)監(jiān)測小組，從而組成江蘇省醫(yī)保重點監(jiān)控品種動態(tài)監(jiān)測方案監(jiān)測人員隊伍。

2 構建醫(yī)保藥品預警機制

醫(yī)保藥品預警機制是指醫(yī)保機構及定點醫(yī)療機構有計劃、積極主動地識別和分析《目錄》藥品監(jiān)控過程中存在的藥品費用過快增長問題，適時采取有效的方法進行防范和控制，從宏觀角度減少醫(yī)?；鸬膿p失。

2.1 確定預警范圍

圖1 江蘇省醫(yī)保重點監(jiān)控品種動態(tài)監(jiān)測方案構成

定點醫(yī)療機構動態(tài)監(jiān)測小組：每季度末統(tǒng)計本單位每種重點監(jiān)控藥品的使用量及使用金額，分別與上一季度數(shù)據(jù)相比，得到同一種藥品的兩個增長率，即使用量增長率和使用金額增長率。爾后，將所有重點監(jiān)控藥品按照使用金額增長率從大到小排名，取前50%的藥品；再將這前50%的藥品按照使用量增長率從大到小排名，取前60%，得到本院該季度預警藥品名單，與其對應使用金額和使用量一起留檔保存并上報給醫(yī)保機構。

醫(yī)保機構動態(tài)監(jiān)測小組：每季度末根據(jù)各定點醫(yī)療機構上報的預警藥品名單，剔除重復出現(xiàn)藥品，匯總得到醫(yī)保管轄范圍內(nèi)的醫(yī)保預警藥品總名單。

2.2 分析預警對象

定點醫(yī)療機構預警對象：據(jù)當季度預警藥品名單，對不同科室關于同一種藥品的使用金額進行排名，得到各藥品在各科室的使用金額名次。取各種藥品對應排名前5的科室，組成本季度的預警科室名單。此外，醫(yī)療機構還須根據(jù)預警藥品名單，得到各藥品在各醫(yī)師的使用金額排名，取前5名醫(yī)師，組成本季度的預警醫(yī)師名單。

醫(yī)保預警對象：將當季度同一種藥品在不同醫(yī)療機構的使用總金額按照從大到小排名，得到各藥品在各定點醫(yī)療機構的使用金額名次。每一種藥品取使用金額排名前3的醫(yī)療機構，組成本季度的預警醫(yī)療機構名單；若一種藥品出現(xiàn)的醫(yī)療機構少于3家，則將其全部納入預警名單。

2.3 實施預警處理

2.3.1 定點醫(yī)療機構

（1）公示通報：在本單位網(wǎng)站或公示欄設置重點監(jiān)控預警專欄，每季度通報定點醫(yī)療機構預警藥品名單、預警科室名單及預警醫(yī)師名單。

（2）約談機制：動態(tài)監(jiān)測小組每季度須約談預警科室主任，并要其對本科室醫(yī)師使用重點監(jiān)控藥品進行相應干預，及時調(diào)整科室內(nèi)重點監(jiān)控藥品的使用。

（3）人事懲戒機制：一個年度內(nèi)依據(jù)各季度預警醫(yī)師名單，對連續(xù)出現(xiàn)3次及以上的預警醫(yī)師，醫(yī)療機構有權視情節(jié)輕重，延遲1-5年為其申報職稱，且該預警醫(yī)師2年內(nèi)不得申報各類專家資格評審，已評為專家的不得參加短期修養(yǎng)等活動。

2.3.2 醫(yī)保機構

（1）公示通報：在本單位網(wǎng)站上建立重點監(jiān)控預警專欄，及時公示通報醫(yī)保預警藥品總名單及預警醫(yī)療機構名單。

3 建設醫(yī)保藥品監(jiān)測系統(tǒng)

醫(yī)保藥品監(jiān)測系統(tǒng)是以醫(yī)保藥品規(guī)則庫（以下簡稱“規(guī)則庫”）為基礎構建的醫(yī)保藥品信息平臺，主要嵌入定點醫(yī)療機構 HIS 系統(tǒng)作為輔助醫(yī)保藥品使用的一部分，利用信息化手段對醫(yī)保藥品使用進行監(jiān)測，包括醫(yī)保藥品信息查詢和醫(yī)保藥品使用提示兩大功能。系統(tǒng)從醫(yī)師處方的微觀角度出發(fā)，對存在不合理使用醫(yī)保藥品等行為實時警告及提示，從源頭避免醫(yī)保藥品費用結構不合理。

3.1 構建藥品規(guī)則

結合我國其他地市及相關醫(yī)療機構藥品使用合理化方案，本課題組建議醫(yī)保機構及定點醫(yī)療機構在構建醫(yī)保藥品規(guī)則庫時關注以下兩方面。

3.1.1 限定醫(yī)保藥品使用范圍

醫(yī)保機構動態(tài)監(jiān)測小組須依據(jù)《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和臨床常規(guī)用藥習慣，將醫(yī)保藥品使用人群、適應癥、治療階段作為規(guī)則納入規(guī)則庫。

（1）對于使用人群，需對醫(yī)保藥品限定年齡、限定性別等方面進行詳細規(guī)定。在限定年齡方面，主要針對兒童使用的醫(yī)保藥品進行規(guī)定；在限定性別方面，主要對有性別臨床常規(guī)使用特點的醫(yī)保藥品進行規(guī)定（見表1）。

（2）對于適應癥，須依據(jù)《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的“備注”欄和各地市的醫(yī)保政策，對部分藥品的限定支付范圍、藥品說明書、權威臨床路徑指南進行規(guī)定（見表1）。

（3）對于治療階段，須對《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》“備注”一欄標注為“限二線用藥”的醫(yī)保藥品進行規(guī)定（見表1）。

3.1.2 限定醫(yī)保藥品重復使用

1．AP發(fā)病率變化趨勢：1991-1995年AP發(fā)病率為14.80(168/1 133)，1996-2000年為23.7%(269/1 133)，2001-2005年為29.4%(333/1 133)，2006-2010年為32.0%(363/1 133)，AP發(fā)病率有逐年增高趨勢。

鑒于《關于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》（人社部發(fā)〔2009〕159號）中提出的“醫(yī)師開具西藥處方須符合西醫(yī)疾病診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫(yī)辯證施治原則和理法方藥，對于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用”的內(nèi)容，應將“同一給藥途徑下，每一最小分類下的醫(yī)保藥品不能超過2種”制定為規(guī)則納入規(guī)則庫（見表2）。

表1 醫(yī)保藥品限定使用范圍規(guī)則示例

表2 醫(yī)保藥品限定藥品重復使用規(guī)則示例

醫(yī)保藥品規(guī)則應堅持動態(tài)調(diào)整的原則，醫(yī)保機構動態(tài)監(jiān)測小組須不斷征求定點醫(yī)療機構動態(tài)監(jiān)測小組及其他第三方專家意見，對規(guī)則庫中使用人群、適應癥、治療階段、最小分類、補充規(guī)則等進行完善，有效、科學地使用醫(yī)保藥品監(jiān)測系統(tǒng)功能。最后，還可將醫(yī)保藥品使用量限定、禁忌證納入補充規(guī)則中。

3.2 參與日常管理

醫(yī)保藥品監(jiān)測系統(tǒng)是醫(yī)保藥品尤其是重點監(jiān)控藥品日常管理的工具及基礎，既要監(jiān)督提醒處方醫(yī)師開藥，也要幫助醫(yī)療機構及醫(yī)保機構實施相應監(jiān)查，概括來說，即監(jiān)測系統(tǒng)應參與包括事前醫(yī)師提醒、事中醫(yī)院自查以及事后醫(yī)保監(jiān)測，共三類日常管理工作。

3.2.1 事前醫(yī)師提醒

（1）醫(yī)師開具重點監(jiān)控藥品時，軟件自動提示，實時提醒醫(yī)師該藥為“重點監(jiān)控藥品”。

（2）醫(yī)師開具重點監(jiān)控藥品時，軟件將參?；颊呦嚓P信息和重點監(jiān)控藥品使用范圍進行比較，如果參保患者相關信息符合重點監(jiān)控藥品使用范圍，則醫(yī)師可開具該藥品；反之，醫(yī)師不可開具該藥品。

3.2.2 事中醫(yī)院自查

科室主任可隨時通過科室醫(yī)保藥品信息統(tǒng)計功能，實時了解重點監(jiān)控藥品使用量和使用金額，如果發(fā)現(xiàn)藥品使用符合預警情形，則科室主任可啟動預警措施。

3.2.3 事后醫(yī)保監(jiān)測

（1）醫(yī)保機構可從規(guī)則庫中挑出剛性規(guī)則和經(jīng)過充分論證的規(guī)則，對違反該規(guī)則的直接不予結算。

（2）對于不符合上述內(nèi)容的違反規(guī)則的情形，醫(yī)保機構須審核相關材料（處方、患者病歷等），并將處方納入醫(yī)保處方點評范疇，若認定為違規(guī)行為，則不予結算。

3.3 維護更新系統(tǒng)

3.3.1 定點醫(yī)療機構

在日常使用管理中，若發(fā)現(xiàn)監(jiān)測系統(tǒng)存在的問題，應及時上報給醫(yī)保機構，并給予一定的改進意見。

3.3.2 醫(yī)保機構

（1）評價系統(tǒng)：一個年度后，對所有出現(xiàn)系統(tǒng)提示的處方進行點評，將點評結果與系統(tǒng)提示結果對比，計算其信息提示正確率，以其為主要指標，輔以常規(guī)信息系統(tǒng)評價指標，如響應速度、信息庫完善程度及出錯率等，對系統(tǒng)進行綜合評價。

（2）維護更新：每年度定時維護醫(yī)保藥品監(jiān)測系統(tǒng)，接納定點醫(yī)療機構意見，并向社會其他專業(yè)人士征求意見，及時更新補充規(guī)則庫，對核心技術實行必要升級換代，以穩(wěn)定系統(tǒng)使用體驗，確保系統(tǒng)監(jiān)測效果。

4 實施專項處方點評制度

專項處方點評制度是指醫(yī)保機構與醫(yī)療機構通過各自的動態(tài)監(jiān)測小組，對醫(yī)療機構關于《目錄》藥品的使用是否符合藥品說明書、臨床用藥指南及《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》要求等其他臨床用藥依據(jù)，進行審核與評價，一旦在點評中發(fā)現(xiàn)《目錄》藥品的不合理使用情況，立即實施監(jiān)督與懲戒措施，屬事后監(jiān)測機制。

專項處方點評主要目的是借助處方點評的辦法掌握并評價醫(yī)療機構中《目錄》藥品的具體使用情況，并及時反饋，以達到提升處方質(zhì)量、合理使用《目錄》藥品的效果，最終從微觀角度實現(xiàn)醫(yī)?；鹬兴幤焚M用結構的合理化。本課題組認為，專項處方點評應由醫(yī)保機構和定點醫(yī)療機構分別進行，由定點醫(yī)療機構進行處方自檢，由醫(yī)保機構進行處方抽樣檢查。

4.1 明確點評對象

定點醫(yī)療機構動態(tài)監(jiān)測小組：每日須對前一日重點監(jiān)控藥品涉及的所有處方進行點評，且點評結果應定時上報醫(yī)保機構。

醫(yī)保機構動態(tài)監(jiān)測小組：每季度初對抽查的定點醫(yī)療機構使用的部分重點監(jiān)控藥品涉及的所有處方進行點評，并于15日內(nèi)完成所有相關工作。

4.2 實施抽查辦法

根據(jù)點評對象，定點醫(yī)療機構不需實施抽查，而醫(yī)保機構則需根據(jù)相應抽查方法，進一步確定點評的定點醫(yī)療機構、藥品及其處方。抽查方法主要包括兩個步驟，具體如下：

（1）確定定點醫(yī)療機構：基層、二級和三級定點醫(yī)療機構的抽查比與實際組成比的比例相同，且抽查數(shù)量占總量四分之一左右。原則上應保證每家定點醫(yī)療機構每年至少被抽查到一次，上一次被抽到的定點醫(yī)療機構不再參與下一次抽查對象的篩選。但應注意的是，在下一季度中，醫(yī)保機構動態(tài)監(jiān)測小組仍應追蹤復查上一季度被點評定點醫(yī)療機構的整改情況。

（2）確定重點監(jiān)控藥品處方：根據(jù)已確定抽查的定點醫(yī)療機構上報的重點監(jiān)控藥品處方不合格率，選取季度排名前五的重點監(jiān)控藥品，對該定點醫(yī)療機構中涉及該5種藥品的所有處方進行點評。

4.3 實施專項處方點評

4.3.1 專項處方點評流程

定點醫(yī)療機構動態(tài)監(jiān)測小組根據(jù)點評標準要求，每日需對前一日《目錄》藥品涉及的所有處方進行點評，具體過程如圖2。首先，醫(yī)療機構動態(tài)監(jiān)測小組進行專項處方點評時，將所有處方平均分為四組。其次，處方點評組下分的同組內(nèi)兩位成員隨機分配一組處方，并獨立點評同一處方。最后，若兩人對同一處方點評結果一致，則該結果為專項處方點評的最終結果；反之，則將該處方交由爭議處理組任一成員評判，以其點評結果為專項處方點評的最終結果。

醫(yī)保機構動態(tài)監(jiān)測小組實施處方點評的流程亦如圖2所示，每季度初進行一次處方抽查，并于15日內(nèi)完成所有相關工作。

4.3.2 專項處方點評依據(jù)

專項處方點評的依據(jù)來源主要為：《藥品管理法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機構管理條例》《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》、藥品說明書及醫(yī)保目錄要求等其他臨床用藥理論指導。

4.3.3 專項處方點評標準

專項處方點評的標準即為八項不合理用藥情形，若處方符合其中一項，即可判定為不合理用藥或不合理處方（見表3）。

4.4 處理點評結果

4.4.1 醫(yī)療機構動態(tài)監(jiān)測小組的點評結果

圖2 專項處方點評流程圖

表3 專項處方點評標準

醫(yī)療機構動態(tài)監(jiān)測小組中的爭議處理組成員須每日匯總一次不合理用藥序號。一個季度結束后，還須匯總這一季度內(nèi)發(fā)生的全部專項處方點評結果相關藥品信息，從而幫助定點醫(yī)療機構有效地進行自我管理。在每季度及每年度末，還可分別匯總整理出專項處方點評的相關醫(yī)師信息情況，以供定點醫(yī)療機構及時了解《目錄》藥品的具體使用趨勢，從把控醫(yī)師處方動態(tài)出發(fā)，著手管理重點監(jiān)控藥品的使用。

4.4.2 醫(yī)保機構動態(tài)監(jiān)測小組的點評結果

須將抽查涉及的所有藥品通用名稱分別進行排表，整理出正在使用某一《目錄》藥品的定點醫(yī)療機構以及該定點醫(yī)療機構含重點監(jiān)控藥品的總處方數(shù)、含某重點監(jiān)控藥品的總處方數(shù)、含某重點監(jiān)控藥品的總處方數(shù)占含重點監(jiān)控藥品的總處方數(shù)的比例、含某重點監(jiān)控藥品不合格處方數(shù)及其不合格率。依據(jù)以上六項內(nèi)容，醫(yī)保機構動態(tài)監(jiān)測小組可具體對比在不同定點醫(yī)療機構的使用頻率及不合格率等，以綜合展現(xiàn)同一《目錄》藥品在多家定點醫(yī)療機構的不同使用情況。

5 評價

該動態(tài)監(jiān)測方案是在總體把握全國18個省級行政單位重點監(jiān)控措施的基礎上構建的，重點參考了四川、云南及安徽重點監(jiān)控的先進經(jīng)驗，同時，關注了江蘇省內(nèi)7個市（南京、徐州、常州、南通、蘇州、連云港和宿遷）已公布的重點監(jiān)控相關政策性文件，內(nèi)容較為立體全面。并且在設計體系上，從宏觀和微觀角度入手，對重點監(jiān)控藥品實行了多層次、多形式、多角度的監(jiān)管。但因各地文件等級不一、監(jiān)控實施要求尚未統(tǒng)一，醫(yī)保機構權力有限、監(jiān)控方案發(fā)揮可能受限等原因，該動態(tài)監(jiān)測方案亦存在一定局限性，需進一步完善。