文/高遠(yuǎn)祖

在全面推進(jìn)依法治國的背景下，將醫(yī)保監(jiān)管納入法治軌道，是勢有所趨、人有所望、事有所迫。天津順勢而為，啟動和推進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管行政執(zhí)法體系建設(shè)，起步早、起點(diǎn)高、敢突破、講實(shí)效，成為醫(yī)保系統(tǒng)加強(qiáng)監(jiān)管的一個樣板。

1 敢突破，善作為，建立專門醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法機(jī)構(gòu)

天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度始建于2001年，并逐步實(shí)現(xiàn)了省級統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，建成城鄉(xiāng)一體的全民醫(yī)保制度。隨著惠民便民醫(yī)保政策的不斷實(shí)施，人民群眾就醫(yī)需求集中釋放，醫(yī)療服務(wù)供給失序，欺詐騙保現(xiàn)象時有發(fā)生。不僅影響醫(yī)?；鸢踩?，更對醫(yī)療保險(xiǎn)的健康運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展構(gòu)成嚴(yán)重威脅，迫切要求加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管。

2010年10月31日頒布、2011年7月1日起施行的《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》明確指出，“國家對社會保險(xiǎn)基金實(shí)行嚴(yán)格監(jiān)管。國務(wù)院和省、自治區(qū)、直轄市人民政府建立健全社會保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理制度，保障社會保險(xiǎn)基金安全、有效運(yùn)行”。

天津敢突破，善作為。2011年6月16日，天津市政府第72次常務(wù)會議專題研究加強(qiáng)和規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。經(jīng)過科學(xué)論證和必要的籌備，一年后的2012年6月，天津市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所正式成立。該所為全額撥款事業(yè)單位，規(guī)格為正處級。2015年1月，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)參照《公務(wù)員法》管理。2018年12月，更名為天津市醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查所。天津建立專業(yè)的醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍，是貫徹落實(shí)社會保險(xiǎn)法的重要舉措，因此是善作為。

作為依法設(shè)立的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)執(zhí)法機(jī)構(gòu)，主要職責(zé)包括：根據(jù)有關(guān)規(guī)定，對本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)師（藥師）及參保人員遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和規(guī)章情況實(shí)施網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控和監(jiān)督檢查。同時，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，制定了從立案、調(diào)查、告知、處理、執(zhí)行到結(jié)案的一整套執(zhí)法流程和文書，規(guī)范執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)和時限，并建立了法制審核、集體裁量、請托說情登記等工作制度，確保嚴(yán)格履行法定程序，嚴(yán)肅追究違法責(zé)任，公平公正文明執(zhí)法。天津市醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查行政處理程序流程見圖1。

2 立法先行，打造“四個一”監(jiān)管體系

經(jīng)過七年的發(fā)展，天津市醫(yī)保監(jiān)督行政執(zhí)法工作形成了“四個一”的監(jiān)管體系，即有一部政府規(guī)章作為執(zhí)法依據(jù)、有一支執(zhí)法隊(duì)伍實(shí)施監(jiān)督檢查、有一個監(jiān)控系統(tǒng)提供信息支撐、有一套執(zhí)法流程和工作機(jī)制強(qiáng)化監(jiān)管效能。

2.1 一部政府規(guī)章

為貫徹落實(shí)社會保險(xiǎn)法相關(guān)規(guī)定，天津市全面總結(jié)十年來醫(yī)保運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)，陸續(xù)出臺《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法》《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師名錄管理辦法》《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員實(shí)名就醫(yī)管理辦法》等政策法規(guī)。明確了醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查的基本制度、基本原則和基本內(nèi)容，完善了醫(yī)保違法責(zé)任追究機(jī)制。

在日常工作中，主要依據(jù)《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》開展監(jiān)督檢查。這是天津市政府于2012年頒布的一部政府規(guī)章，對醫(yī)保監(jiān)管的主體、違法違規(guī)行為及相應(yīng)的法律責(zé)任進(jìn)行了細(xì)化規(guī)定。明確了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）和參保人員四類主體共計(jì)22種違法違規(guī)行為。以上規(guī)章和規(guī)范性文件的出臺和實(shí)施，為開展醫(yī)保監(jiān)督行政執(zhí)法工作奠定了法制基礎(chǔ)。

圖1 天津市醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查行政處理程序流程圖

2.2 一支執(zhí)法隊(duì)伍

目前在編的49名人員，專業(yè)分別為臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、法律、財(cái)務(wù)、信息等必備學(xué)科，均為大專以上學(xué)歷，本科及以上學(xué)歷占98%，碩士學(xué)歷占25%。除依法依規(guī)辦理案件外，還承擔(dān)著實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)升級維護(hù)、智能監(jiān)管工作推進(jìn)、醫(yī)保法制宣傳教育等有關(guān)職能。

2.3 一個監(jiān)控系統(tǒng)

面對每天數(shù)十萬計(jì)的就醫(yī)診療數(shù)據(jù)，靠人工核查無異于大海撈針。為此，在全市集中大數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)上，創(chuàng)造性地構(gòu)建了網(wǎng)絡(luò)實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)，通過信息化技術(shù)對全市1700余家醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、4.2萬名醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）、1100余萬參保人員的就醫(yī)診療數(shù)據(jù)實(shí)行全過程、“無盲區(qū)”的網(wǎng)絡(luò)化實(shí)時監(jiān)控，為老百姓的治病救命錢裝上“電子眼”和“安全鎖”。

2.4 一套執(zhí)法流程和工作機(jī)制

為依法合規(guī)追究欺詐騙保行為的法律責(zé)任，做到公平公正，依據(jù)社會保險(xiǎn)法、行政處罰法等有關(guān)法律法規(guī)，制定了從立案、調(diào)查、告知、處理、執(zhí)行到結(jié)案一整套執(zhí)法流程，及各執(zhí)法環(huán)節(jié)所適用的38種執(zhí)法文書，實(shí)現(xiàn)執(zhí)法流程固化。同時，結(jié)合工作實(shí)際，制定了醫(yī)保監(jiān)督檢查工作規(guī)則，對執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)法要求和工作時限進(jìn)行明確，并建立了立案委員會、法制審核、集體裁量等工作制度。通過制度的建立和執(zhí)行，確保嚴(yán)格履行法定程序，既全面查清違法違規(guī)事實(shí)、合理合法擬定行政處理意見，又充分聽取當(dāng)事人的陳述申辯，保護(hù)當(dāng)事人提出聽證、復(fù)議和訴訟的權(quán)利，全面貫徹落實(shí)依法行政。

同時，為強(qiáng)化執(zhí)法行為監(jiān)督，提升執(zhí)法效能，樹立良好形象，研究制定了行政執(zhí)法內(nèi)部監(jiān)督工作制度，進(jìn)一步細(xì)化內(nèi)部監(jiān)督的工作標(biāo)準(zhǔn)和要求。建立案件回訪制度，不定期對接受現(xiàn)場檢查和處理處罰的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽樣回訪；建立醫(yī)保監(jiān)督檢查請托說情登記制度，遇有請托說情的，必須在24小時之內(nèi)填寫《醫(yī)保監(jiān)督檢查請托說情登記簿》登記留痕；建立執(zhí)法錄像抽查制度，定期抽查調(diào)查錄像，對于現(xiàn)場檢查、約談詢問、文書送達(dá)等重要執(zhí)法環(huán)節(jié)實(shí)行全程錄像，每月由支委會委員隨機(jī)抽取執(zhí)法錄像進(jìn)行審查；建立領(lǐng)導(dǎo)跟案制度，由支委會成員與執(zhí)法人員共同完成現(xiàn)場檢查工作，并及時跟蹤進(jìn)展情況。

3 創(chuàng)新打造“四網(wǎng)”，織密織牢基金監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)

3.1 智能監(jiān)管網(wǎng)

3.1.1 首創(chuàng)實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)

2012年，在深入探尋欺詐騙保規(guī)律和特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合調(diào)研情況和專家論證指導(dǎo)，成功研發(fā)1.0版醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)，包含聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控、監(jiān)督管理、地圖導(dǎo)航、宏觀視圖、事后分析5大功能模塊。建立違規(guī)指標(biāo)，設(shè)定監(jiān)控閾值，架設(shè)了“紅綠燈”三級監(jiān)管機(jī)制，以“跟蹤調(diào)查、重點(diǎn)監(jiān)控、違規(guī)處理”等處理手段，對就醫(yī)診療行為進(jìn)行分級監(jiān)管。

2014年，在全面總結(jié)醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法工作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，升級改造2.0版實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)，開發(fā)建立全市診療宏觀展現(xiàn)、違規(guī)指數(shù)分析、費(fèi)用趨勢變化、移動執(zhí)法監(jiān)督等四大功能，新增196項(xiàng)指標(biāo)，將基礎(chǔ)監(jiān)控指標(biāo)擴(kuò)充至445個，進(jìn)一步細(xì)化了對監(jiān)管對象依據(jù)性質(zhì)、類型、群體等不同維度進(jìn)行判斷、追蹤、分析和評估，實(shí)現(xiàn)了由單純行為監(jiān)管向行為和趨勢并重的監(jiān)管模式的跨越，提高了監(jiān)管的針對性和有效性。

3.1.2 推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+視頻監(jiān)控”

創(chuàng)新性地將“互聯(lián)網(wǎng)+視頻監(jiān)控”應(yīng)用到醫(yī)保監(jiān)管工作中，在定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)重點(diǎn)點(diǎn)位布置視頻監(jiān)控設(shè)備，并通過互聯(lián)網(wǎng)架設(shè)監(jiān)控平臺，實(shí)現(xiàn)診療數(shù)據(jù)和服務(wù)影像實(shí)時對比、同步監(jiān)管。

3.1.3 探索應(yīng)用人臉識別技術(shù)

為精準(zhǔn)打擊冒名就醫(yī)違法違規(guī)行為，在虛假糖尿病門特復(fù)查鑒定工作中，引入人臉識別比對一體機(jī)，實(shí)時驗(yàn)證人員身份，嚴(yán)防門特代辦現(xiàn)象發(fā)生，并逐步向全部門特登記窗口、糖尿病鑒定中心推廣。下一步，將繼續(xù)探索在醫(yī)師（藥師）工作站，以及參保人員掛號繳費(fèi)、取藥、治療檢驗(yàn)等過程，全面應(yīng)用人臉識別技術(shù)，規(guī)范醫(yī)師（藥師）實(shí)名出診和參保人員實(shí)名就醫(yī)。

3.1.4 探索建立藥品全程追溯管理

利用醫(yī)保藥品電子監(jiān)管碼，積極與新華網(wǎng)醫(yī)保鑒證核查平臺進(jìn)行合作，引入電子監(jiān)管手持終端設(shè)備，對重點(diǎn)藥品出庫入庫掃碼上傳，在重點(diǎn)監(jiān)控的醫(yī)療機(jī)構(gòu)嵌入電子監(jiān)管碼掃碼系統(tǒng)，開展醫(yī)保藥品每日上傳工作，積極探索建立藥品全程追溯管理，有效防止藥品空刷，以及非正常渠道購進(jìn)藥品等行為。

3.1.5 創(chuàng)新監(jiān)管模式，實(shí)現(xiàn)移動執(zhí)法

為便于執(zhí)法人員現(xiàn)場認(rèn)定違法違規(guī)行為，借鑒相關(guān)行業(yè)經(jīng)驗(yàn)，研發(fā)啟用了移動式執(zhí)法終端。執(zhí)法過程中，執(zhí)法人員持 PDA 遠(yuǎn)程登錄實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行查詢分析，當(dāng)場即可完成以下執(zhí)法工作。一是可以調(diào)取醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）和參保人員照片，核實(shí)其身份；二是可以查閱醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）的項(xiàng)目匯總信息，核實(shí)藥品處方、治療登記及檢查項(xiàng)目，分析是否如實(shí)為患者提供服務(wù)，是否如實(shí)將相關(guān)項(xiàng)目和費(fèi)用按照規(guī)定上傳；三是可以核實(shí)醫(yī)保上傳項(xiàng)目對應(yīng)的醫(yī)療器械和設(shè)備，檢查是否存在串換、虛報(bào)或者高靠等行為。通過移動執(zhí)法終端直接對違規(guī)行為予以精確指證，效率高，無爭議。

依托實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)，不斷探索智能監(jiān)管，逐步實(shí)現(xiàn)了從人工核對向系統(tǒng)篩查、從網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控向移動執(zhí)法、從行為監(jiān)管向趨勢分析、從數(shù)據(jù)采集向影像記錄的跨越，為執(zhí)法人員開展現(xiàn)場執(zhí)法提供導(dǎo)向和信息化支撐。

3.2 精準(zhǔn)執(zhí)法網(wǎng)

3.2.1 日常檢查

通過應(yīng)用實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)，以線上線下相結(jié)合的方式，由系統(tǒng)自動篩查、精準(zhǔn)定位疑似違規(guī)行為。執(zhí)法人員根據(jù)系統(tǒng)分析的結(jié)果，迅速出動，第一時間直奔疑似違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床科室及醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師，實(shí)現(xiàn)了精準(zhǔn)執(zhí)法。

現(xiàn)場檢查過程中，執(zhí)法人員不得少于2人，統(tǒng)一著裝，佩戴執(zhí)法標(biāo)識，提前準(zhǔn)備好現(xiàn)場檢查所需的各類執(zhí)法文書，包括調(diào)查檢查通知書、檢查記錄、詢問筆錄等；開始監(jiān)督檢查之前，主動向被檢查單位和有關(guān)人員出示執(zhí)法證，說明身份，并向被檢查單位送達(dá)調(diào)查檢查通知書，告知被檢查單位監(jiān)督檢查事項(xiàng)；監(jiān)督檢查過程中，由執(zhí)法人員就調(diào)查、檢查事項(xiàng)詢問有關(guān)人員，同步制作筆錄，或者采取記錄、錄音、錄像、照相和復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料，或者要求定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供與調(diào)查、檢查事項(xiàng)相關(guān)的醫(yī)療文書、票據(jù)憑證等。通過現(xiàn)場檢查，對系統(tǒng)分析指向的相關(guān)診療活動、診療項(xiàng)目、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料等進(jìn)行現(xiàn)場核實(shí)，為行政處理處罰做好證據(jù)材料支持。

3.2.2 專項(xiàng)檢查

為有效擴(kuò)大監(jiān)管的覆蓋面，聯(lián)合市區(qū)兩級醫(yī)保管理部門，圍繞重點(diǎn)工作，組成調(diào)查組，開展專項(xiàng)檢查，聯(lián)合出擊，通過信息共享、聯(lián)合檢查、案件會商等形式，做到立案一批、教育一批、處罰一批、公示通報(bào)一批，有效發(fā)揮了市區(qū)兩級監(jiān)管合力，形成了市區(qū)兩級監(jiān)督管理的工作格局。

3.2.3 網(wǎng)警巡查

為全面增強(qiáng)實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)的實(shí)戰(zhàn)應(yīng)用，利用違規(guī)指數(shù)預(yù)警和趨勢監(jiān)控功能，創(chuàng)新建立網(wǎng)警巡查工作機(jī)制。依托實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)趨勢分析確定的監(jiān)管方向，確定監(jiān)管主題以及涉及的機(jī)構(gòu)和醫(yī)師。鎖定目標(biāo)后實(shí)施網(wǎng)警巡查。采取監(jiān)控跟蹤、警示約談、立案查處和“回頭看”等方式，做到隨時預(yù)警、迅速反應(yīng)、及時查處，形成持續(xù)跟蹤的監(jiān)管態(tài)勢。從之前對案件單點(diǎn)的管理一下子上升到面上，極大地提高了監(jiān)管效率。

3.2.4 現(xiàn)場教育

為強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管警示教育，借鑒監(jiān)督執(zhí)紀(jì)工作模式，堅(jiān)持“請進(jìn)來”和“走出去”相結(jié)合，約請重點(diǎn)監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的主管院長、醫(yī)保科長、臨床醫(yī)師及有關(guān)上級主管部門來到監(jiān)控現(xiàn)場，或深入基層上門服務(wù)，通過播放執(zhí)法錄像、現(xiàn)場系統(tǒng)分析、以案說法和政策法律解讀等形式，開展“四位一體”的現(xiàn)場警示教育，當(dāng)場警示、當(dāng)場約談、當(dāng)場教育，使其“紅紅臉，出出汗”，自覺規(guī)范診療行為。

3.3 聯(lián)合監(jiān)管網(wǎng)

3.3.1 與醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)建立快速反應(yīng)機(jī)制

在執(zhí)法過程中，為突出“短平快”式處理，實(shí)現(xiàn)應(yīng)急“止損”，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立了快速反應(yīng)機(jī)制，對事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿，涉嫌嚴(yán)重違法違規(guī)行為的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，第一時間函告經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于24小時之內(nèi)，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，防止基金更多流失。

3.3.2 與市場監(jiān)管部門建立聯(lián)合執(zhí)法工作機(jī)制

為重點(diǎn)打擊非法倒賣醫(yī)保藥品的違法違規(guī)行為，積極與市場監(jiān)管部門建立聯(lián)合執(zhí)法工作機(jī)制，開展聯(lián)合出擊取締非法醫(yī)保藥品倒賣窩點(diǎn)、跨地區(qū)聯(lián)合取證、線索通報(bào)、信息共享和案件移交等多種形式的聯(lián)合執(zhí)法行動，充分發(fā)揮各行政執(zhí)法部門的調(diào)查取證優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)權(quán)限優(yōu)勢互補(bǔ)，有效監(jiān)管合力。

3.3.3 強(qiáng)化行刑銜接打擊欺詐犯罪

為進(jìn)一步加強(qiáng)與公安機(jī)關(guān)的緊密配合，充分利用刑法武器震懾違法犯罪分子，積極建立健全行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作機(jī)制，建立聯(lián)席會議，實(shí)行案件協(xié)查、案件移送和信息共享，并創(chuàng)新建立了公安機(jī)關(guān)提前介入工作模式，根據(jù)案件情況成立專案組，將刑事偵查工作前移，由公安機(jī)關(guān)派員常駐醫(yī)保監(jiān)管現(xiàn)場，有效發(fā)揮醫(yī)保監(jiān)管部門的信息優(yōu)勢和公安機(jī)關(guān)的取證優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)取證，為案件偵查、審判奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保違法犯罪行為。

3.3.4 建立違規(guī)案件通報(bào)和報(bào)告制度

為進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等多部門職能作用，建立了醫(yī)保違法違規(guī)案件通報(bào)和報(bào)告制度。對于依法作出行政處罰決定的案件，堅(jiān)持“一案雙查，一案雙報(bào)”原則，及時向違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的行業(yè)主管部門、上級主管部門及紀(jì)檢監(jiān)察部門通報(bào)或報(bào)告，建議相關(guān)部門依規(guī)依紀(jì)予以黨紀(jì)政紀(jì)和執(zhí)業(yè)資格處理。

3.3.5 探索京津冀協(xié)同監(jiān)管機(jī)制

隨著醫(yī)保異地住院直接結(jié)算的深入推進(jìn)，京津冀三地間異地就醫(yī)人群日益增多。特別是2018年10月，天津與河北就異地門診就醫(yī)直接結(jié)算也達(dá)成了共識。為此，在堅(jiān)持經(jīng)辦與監(jiān)管同步設(shè)計(jì)、同步推進(jìn)的基礎(chǔ)上，與雄安新區(qū)進(jìn)行互訪、交流和座談，并于2019年1月，組織與京冀兩地醫(yī)療保障行政部門召開座談會，就《京津冀異地欺詐騙保案件協(xié)查辦法》（草擬稿）進(jìn)行討論，為下一步開展醫(yī)保案件查處工作奠定了合作基礎(chǔ)。

3.4 社會監(jiān)督網(wǎng)

3.4.1 歸集市場主體信用信息

按照天津市市場主體信用信息公示管理有關(guān)規(guī)定，在實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)中嵌入市場主體信息報(bào)送模塊，在信用信息產(chǎn)生、確定之日起20個工作日內(nèi)，將違法市場主體相關(guān)違法行為、處罰種類、處罰日期等內(nèi)容上傳至市場主體信用信息公示系統(tǒng)，完善信用信息，由市場管理部門對其進(jìn)行失信評級。

3.4.2 推進(jìn)醫(yī)保誠信體系建設(shè)

為及時與社會誠信系統(tǒng)對接，實(shí)行聯(lián)合懲戒，與人民銀行天津分行簽訂合作備忘錄，就加強(qiáng)醫(yī)保誠信建設(shè)工作進(jìn)行合作，建立了覆蓋定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)護(hù)人員和參保人員等全部醫(yī)保相關(guān)方的電子信用檔案，建立信息共享、聯(lián)席會議和工作協(xié)同等工作機(jī)制，實(shí)行聯(lián)合懲戒，充分發(fā)揮醫(yī)保信用信息“守信激勵、失信懲戒”的作用，規(guī)范就醫(yī)診療行為，推進(jìn)醫(yī)保誠信體系建設(shè)。

3.4.3 建立媒體公示和信息通報(bào)機(jī)制

結(jié)合工作實(shí)際，制定《醫(yī)保監(jiān)管信息公開實(shí)施辦法》，專門建立了微信公眾號，并與天津市醫(yī)保局官網(wǎng)、天津醫(yī)保誠信網(wǎng)和天津醫(yī)保微信公眾號分別建立了信息同步共享機(jī)制。第一時間把案件處理處罰結(jié)果向社會公示。同時，也向有關(guān)單位的行業(yè)主管部門或其上級部門進(jìn)行通報(bào)，完善醫(yī)保違規(guī)的責(zé)任追究體系，形成全社會共同監(jiān)管的輿論氛圍。

4 總結(jié)

回顧總結(jié)天津醫(yī)保監(jiān)督行政執(zhí)法的實(shí)踐之路，天津市始終將醫(yī)保監(jiān)督行政執(zhí)法作為社會保險(xiǎn)事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的重要一環(huán)。一方面，積極完善立法，成立醫(yī)保專業(yè)執(zhí)法機(jī)構(gòu)，構(gòu)建了政策制定、經(jīng)辦管理和執(zhí)法監(jiān)督“三位一體”的新格局；另一方面，通過信息化手段對全市就醫(yī)診療行為實(shí)行“無盲區(qū)”的實(shí)時監(jiān)控，率先實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)執(zhí)法、精準(zhǔn)執(zhí)法和移動執(zhí)法。

推進(jìn)醫(yī)保監(jiān)督檢查法制體系建設(shè)，積極穩(wěn)妥地步入法制化軌道，標(biāo)志著醫(yī)保監(jiān)管制度走向成熟。強(qiáng)化監(jiān)督、彰顯法治震懾力，提升水平、確保法律貫徹力，防范風(fēng)險(xiǎn)、加強(qiáng)基金有效使用，保持對欺詐騙保的高壓打擊態(tài)勢，保證醫(yī)療保障制度公平可持續(xù)發(fā)展。