曹莉 趙星飛 張健 陳世益

1 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院護理部（上海200040）

2 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科（上海200040）

全麻手術(shù)的患者返回病房后，依據(jù)傳統(tǒng)臨床觀念，應(yīng)當取去枕平臥位6 小時，以避免圍麻醉期患者體位變動引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定而導(dǎo)致生命體征的波動[1]；如有惡心嘔吐等胃腸道癥狀時，采用同時頭偏向一側(cè)的體位能有助于預(yù)防患者術(shù)后嘔吐物誤吸而引起吸入性肺炎或窒息等并發(fā)癥。然而術(shù)后患者長時間被動地維持去枕平臥位，可能引起患者呼吸功能受限、肌肉酸痛、壓瘡、患者舒適度下降等不適[2-5]，進而影響患者術(shù)后整體恢復(fù)進程。因此，目前越來越多的臨床護理人員以及相關(guān)學(xué)者認為，在確?；颊甙踩那疤嵯?，全麻患者術(shù)后不應(yīng)局限于去枕平臥位，而應(yīng)當及時進行體位干預(yù)，有助于患者術(shù)后恢復(fù)以提高患者舒適度[6]。已有針對全麻腹部手術(shù)術(shù)后護理的研究指出，在保證安全性的前提下，術(shù)后采取半臥位可以提高患者舒適度，并在一定程度上減少并發(fā)癥[7，8]。不同全麻手術(shù)由于手術(shù)部位、手術(shù)時間以及麻醉用藥量等不同，對于患者術(shù)后返回病房后的體位干預(yù)需要制定具有針對性的方案[9]。

隨著骨科運動醫(yī)學(xué)微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后的患者數(shù)量劇增，對日間手術(shù)的需求增加，術(shù)后當天返回家里的需求也在增加，但目前尚無針對全麻膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)后體位干預(yù)的相關(guān)研究。本研究通過隨機對照方法，觀察全麻膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者返回病房后6小時內(nèi)不同體位干預(yù)的安全性和舒適度，以促進患者術(shù)后快速康復(fù)，進一步提高醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入2018年2月至2018年7月間在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院東院運動醫(yī)學(xué)科行全麻下膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者共100例?；颊叩募{入標準如下：1）年齡≥18歲，且具有完全的民事行為能力，能正確表達與理解醫(yī)囑；2）手術(shù)前麻醉ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；3）完全理解本試驗內(nèi)容，自愿參加且已簽署知情同意書。排除標準如下：1）曾有脊柱、頸部或肩部疾病史、手術(shù)史或外傷史；2）曾有腰部疾病史、手術(shù)史或外傷史；3）曾有眩暈性疾病病史（如耳石癥、美尼爾氏綜合征等）；4）合并惡性消耗性疾病影響患者舒適度；4）合并中、重度內(nèi)科疾病者（包括但不限于藥物難以控制的高血壓、心律失常、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎功能不全Ⅳ期或Ⅴ期等）。

1.2 研究方法

1.2.1 隨機分組方法

本研究對納入的患者采取區(qū)組隨機化的方式，區(qū)組長度設(shè)置為4。將符合納入條件的患者隨機分為術(shù)后去枕平臥6小時的對照組和術(shù)后采取改良沙灘椅半臥體位的實驗組，共計納入100名患者，每組各50名。

術(shù)后體位實驗組：實驗組患者返回病房后立即床頭抬高30°～45°，可用枕頭。未手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)可屈膝，患肢可用墊枕抬高（圖1）。并囑患者如無不適主訴可逐漸抬高床頭，并可在家屬陪護下逐步拄拐下床活動。

圖1 沙灘椅半臥體位，作為全麻關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的恢復(fù)體位

術(shù)后體位對照組：對照組患者在返回病房后嚴格采取去枕平臥位6小時，如有惡心嘔吐，則囑患者將頭偏向一側(cè)。

1.2.2 觀察指標

對所有患者在返回病房后的第6小時，測量體溫、心率、血壓、呼吸，記錄患者有無嘔吐，詢問患者有無肩頸部酸痛以及腰背部酸痛，并以“有”或“無”記錄。患者術(shù)后第6 小時手術(shù)部位疼痛則以疼痛數(shù)字評分法（numerical rating scale，NRS）評估，0 為無痛，10 為最劇烈疼痛。其次記錄所有患者在返回病房后的6小時內(nèi)有無跌倒、墜床等不安全事件的發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0（IBM，USA）對本研究所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料為以平均數(shù)±標準差表示。計數(shù)資料以百分比表示。對計量資料的統(tǒng)計分析采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線水平比較

對照組與實驗組患者的性別、年齡、身高與體重見表1，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示兩組患者之間具有可比性。

表1 對照組與實驗組性別、年齡、身高、體重比較

2.2 兩組患者術(shù)后6小時生命體征比較

兩組患者術(shù)后6 小時在心率、收縮壓、舒張壓、脈壓差、呼吸、體溫見表2，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 對照組與實驗組術(shù)后6小時生命體征的比較

2.3 兩組患者術(shù)后6 小時內(nèi)嘔吐、肩頸酸痛、腰肌酸痛及不安全事件發(fā)生率比較

對照組與實驗組患者術(shù)后6小時內(nèi)出現(xiàn)嘔吐例數(shù)和發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，均未發(fā)生嘔吐物誤吸。在肩頸酸痛、腰肌酸痛方面，對照組與實驗組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。對照組和實驗組患者在術(shù)后6小時內(nèi)均未出現(xiàn)跌倒、墜床等不安全事件。見表3。

表3 對照組與實驗組術(shù)后6小時內(nèi)嘔吐、肩頸酸痛、腰肌酸痛及不安全事件發(fā)生率比較（例數(shù)，%）

2.4 兩組患者術(shù)后6小時手術(shù)部位疼痛程度比較

對照組與實驗組患者術(shù)后6小時手術(shù)部位疼痛程度評分分別為3.34 ± 2.16、1.72 ± 1.57，兩組之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 分析與討論

既往全麻手術(shù)后患者在返回病房后常采用去枕平臥位6 小時，以預(yù)防圍麻醉期體位變化引起的生命體征不穩(wěn)定，減少惡心、嘔吐的發(fā)生率，必要時采用頭側(cè)偏體位，預(yù)防患者發(fā)生嘔吐后誤吸引起的吸入性肺炎或窒息[1，4]。然而隨著麻醉學(xué)技術(shù)的發(fā)展，以及麻醉后恢復(fù)室（post-anesthesia care unit，PACU）的支持，多數(shù)病人在返回病房前，已經(jīng)在PACU 完全蘇醒，嚴重的術(shù)后惡心嘔吐也已多在PACU 麻醉醫(yī)師以及護士的處理下得到有效緩解。對于離開PACU 的病人，一般要求生命體征需要穩(wěn)定在正常范圍持續(xù)30 分鐘以上[10]。我院全麻膝關(guān)節(jié)鏡患者，在離開手術(shù)室后均先進入PACU，再轉(zhuǎn)入病房。因此當病人返回病房后，由于經(jīng)過了PACU 的處理與監(jiān)測，生命體征不穩(wěn)定或嚴重術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生的風險均較小，故返回病房后采用傳統(tǒng)的去枕平臥6小時體位的意義有限[11]。

本研究中，對照組與實驗組患者在術(shù)后6 小時心率、血壓、體溫、呼吸等生命體征均無明顯差異，且兩組中均無患者跌倒、墜床等不安全事件的發(fā)生，表明術(shù)后沙灘椅半臥體位，相較于去枕平臥方式，是安全可行的。由于PACU 的過渡，患者在返回病房時生命體征已經(jīng)基本平穩(wěn)。此外，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的手術(shù)時間往往較短，手術(shù)麻醉中應(yīng)用吸入麻醉藥、肌松藥以及阿片類鎮(zhèn)痛藥的劑量較小，故相較于其他手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大的手術(shù)，患者術(shù)后蘇醒后一般情況更好，更不易出現(xiàn)麻醉相關(guān)的嚴重并發(fā)癥。雖然曾有研究指出，全麻術(shù)后病人采取半臥位可能引起收縮壓降低或明顯的血流動力學(xué)變化[5，12]，但本研究中未觀察到這一現(xiàn)象，提示在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后，采取半臥位或早期下床活動可能對患者血流動力學(xué)無明顯影響。

對于患者而言，長時間采取被動體位，特別是去枕平臥位常存在諸多缺陷。其中比較突出的是非手術(shù)部位的局部酸痛。由于多數(shù)全麻手術(shù)時需要使用肌松藥使患者肌肉松弛，長時間保持同一種體位，且肌肉缺乏有效的張力對抗時，可能導(dǎo)致部分伸展肌束疲勞以及局部血供障礙。如術(shù)后仍舊長時間維持同一種體位，則可能進一步引起代謝產(chǎn)物堆積以及局部炎癥反應(yīng)，釋放致痛物質(zhì)，引起局部肌肉酸痛[13]。最常見的酸痛部位即是肩頸部和腰背部。此外，有研究指出，去枕平臥位時，患者頭部位于過伸后仰，對本身存在一定程度脊柱退行性變的患者，更易引起頸部以及肩部不適[4，14]。術(shù)后手術(shù)或非手術(shù)部位的疼痛直接影響患者的舒適程度，有研究顯示，與術(shù)后床頭適度抬高的患者相比，去枕平臥的患者舒適狀況量表（GCQ）評分更低[7]。實際臨床實踐中，向患者強調(diào)長時間維持一種被動體位，往往會增加患者的緊張情緒，降低患者舒適度，使其不敢在術(shù)后早期活動，可能進而影響手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率以及患者術(shù)后康復(fù)的效果。由此可見，對全麻手術(shù)后患者，在無特殊情況下，要求維持固定的體位并不利于患者整體的康復(fù)進程。目前，對腹部手術(shù)以及胸外科手術(shù)患者術(shù)后體位干預(yù)的研究較多。已有的研究結(jié)果指出，腹部手術(shù)患者術(shù)后早期采取半臥位有利于減輕腹部張力、增加患者舒適度[7]，同時半臥位均有利于腹部或胸部手術(shù)后患者改善患者呼吸功能，避免術(shù)后肺部感染和肺不張等并發(fā)癥[7，15]。本研究實驗組術(shù)后采取適當?shù)陌肱P位體位，患者依自身感覺選取合適的體位，可自己活動肩頸部以及腰部關(guān)節(jié)，因而減輕了平臥位時為減輕胸肺部不適而使肩頸以及腰背部肌肉長期維持緊張狀態(tài)從而引起的肩頸部以及腰肌酸痛，提高患者的舒適度。

有研究指出術(shù)后患者采取低半臥位可減少術(shù)后嘔吐的發(fā)生率[16]，但本研究中實驗組與對照組患者術(shù)后嘔吐的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，原因可能在于麻醉蘇醒后惡心嘔吐發(fā)生與術(shù)中阿片類藥物用量更密切，而與手術(shù)種類以及術(shù)后體位的關(guān)系并不確切。

本研究實驗組患者對患肢膝關(guān)節(jié)切口疼痛程度的評分明顯低于對照組，原因可能與實驗組患者術(shù)后可按舒適程度早期下床拄拐活動有關(guān)，更早地對患肢進行被動鍛煉可能促進手術(shù)區(qū)域局部血液循環(huán)，減輕局部水腫、降低炎癥反應(yīng)，從而在一定程度上緩解疼痛[17]。

在研究的過程中，我們也發(fā)現(xiàn)了一些尚需進一步探討的問題。雖然我們囑患者可按照自我舒適程度調(diào)節(jié)床頭抬高的程度，但仍有部分實驗組患者出現(xiàn)了嘔吐、肩頸酸痛等不適。后續(xù)研究可以著重探究如何去確定患者床頭抬高的具體高度以及患者從半臥位到下床活動的確切時機等，從而為患者提供更個體化、更安全的體位干預(yù)策略。

4 結(jié)論

全麻膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后回到病房，相較于傳統(tǒng)的去枕平臥6小時，對患者進行沙灘椅半臥體位干預(yù)，允許患者按意愿及舒適程度抬高床頭甚至下床活動是安全可行的，不增加患者術(shù)后嘔吐的發(fā)生率，并有助于改善患者肩頸酸痛以及腰肌酸痛，還能在一定程度上減輕患者局部切口的疼痛，對于提高護理質(zhì)量以及患者術(shù)后的康復(fù)具有積極意義。