1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007

頸椎病 (Cervical Spondylosis) 指頸椎間盤退變及其繼發(fā)性改變，刺激或壓迫相鄰脊髓、神經(jīng)、血管和食管等組織，并引起相應(yīng)的癥狀和體征[1]。隨著社會(huì)的進(jìn)步，當(dāng)代人們的工作姿勢(shì)轉(zhuǎn)變?yōu)椤伴L(zhǎng)坐式”，這使得頸椎病患者越來越多[2]。其治療方法單一，療效難以維持，病情易反復(fù)，副作用大，往往不能令人滿意，而中醫(yī)藥治療有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[3]。楊少鋒教授為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院首屆青年名醫(yī)，從事頸椎病的研究、診療、教學(xué)20余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，臨床療效顯著。通過搜集、整理?xiàng)钌黉h教授治療頸椎病的醫(yī)案，應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘、聚類分析及關(guān)聯(lián)規(guī)則探索其治療頸椎病的用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 收集楊少鋒教授2017年10月至2019年1月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱一科門診的94例頸型頸椎病患者資料，共計(jì)109診次。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照第三屆全國(guó)頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要[4]中關(guān)于頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)。不進(jìn)行分型，只需滿足頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)即可。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)楊教授診治且門診病例資料完整。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有明顯的手術(shù)指征，不建議保守治療者；②未服用中藥湯劑治療；③采用中西醫(yī)結(jié)合治療.

1.5 數(shù)據(jù)處理

1.5.1 中藥規(guī)范化處理 以中國(guó)中醫(yī)藥出版社“十三五”全國(guó)高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[5]為標(biāo)準(zhǔn)。①將古代文獻(xiàn)中出現(xiàn)的別名統(tǒng)一為常用名，如烏頭統(tǒng)一為川烏，白茯統(tǒng)一為茯苓，玄胡統(tǒng)一為延胡索。②藥物炮制前后若無較大差異統(tǒng)一為一種藥，如炙甘草統(tǒng)一為甘草，否則分開錄入，如干姜和生姜。③部分中藥以不同藥用部位入藥，如大腹皮和檳榔，茯苓和茯神，應(yīng)分開錄入。

1.5.2 數(shù)據(jù)量化 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的處方中的藥物使用二值量化處理，采用比特位字符，“無”輸入“0”，“有”輸入“1”。

1.5.3 數(shù)據(jù)錄入 由兩位研究者獨(dú)立將處方中的中藥錄入Excel 2016，并交叉核對(duì)。若分歧過大，則咨詢楊教授后錄入。

1.6 數(shù)據(jù)挖掘 采用SPSS 21軟件對(duì)52味中藥進(jìn)行使用頻次、頻率、中藥歸類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。對(duì)出現(xiàn)頻次超過20次的高頻中藥進(jìn)行聚類分析，以二分類Euclidean距離平方作為度量標(biāo)準(zhǔn)，以Ward法作為聚類方法，使用樹形圖顯示數(shù)據(jù)結(jié)果。運(yùn)用SPSS Modeler中的Apriori算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置最小支持度40、最小置信度80%。對(duì)中藥進(jìn)行二項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析，找出常用藥對(duì)。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次分析 109張?zhí)幏街泄彩褂弥兴?2味1342頻次。頻次≥20有19味中藥。見表1。其中前10位分別是甘草、桂枝、生姜、大棗、芍藥、柴胡、雞血藤、葛根、片姜黃、威靈仙。根據(jù)《中藥學(xué)》進(jìn)行分類，符合統(tǒng)計(jì)要求的52味中藥按照其功效可以分為18大類，其中解表藥(446次)、補(bǔ)虛藥(389次)、活血化瘀藥(184次)為使用頻率最高的三類中藥。見表2。高頻中藥中的歸經(jīng)以脾、肺為主。見表3。

表1 使用頻次超過20的高頻中藥

表2 藥類頻數(shù)、頻率

表3 藥物歸經(jīng)

2.2 中藥聚類分析 依據(jù)上述頻數(shù)分析結(jié)果將19味高頻出現(xiàn)的中藥(甘草、桂枝、生姜、大棗、白芍等)進(jìn)行聚類分析，聚類分析結(jié)果見圖1。中藥聚類分析結(jié)果，表4高頻中藥聚類分析結(jié)果。樹形圖提示，當(dāng)Euclidean距離平方為10時(shí)可將19味中藥分為3大類，此時(shí)中藥分類已經(jīng)不能再分，基本上達(dá)到了穩(wěn)定。

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 一般認(rèn)為，提升度越大，藥物之間的關(guān)聯(lián)性越強(qiáng)，得到的關(guān)聯(lián)規(guī)則越有價(jià)值[6]。故按提升度，將各規(guī)則降序排列，取前15組中藥搭配。見表5。

表4 高頻中藥聚類分析結(jié)果

表5 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則

3 討論

頸椎病雖無中醫(yī)學(xué)病名，但其臨床表現(xiàn)與 “痹證”“項(xiàng)強(qiáng)”“眩暈”等相似。該病病機(jī)主要是風(fēng)寒濕邪侵襲肌體以至經(jīng)脈痹阻，不通則痛；或氣血不足，筋脈失養(yǎng)，腎陰虧損而致精虧，髓不養(yǎng)骨，不榮則痛[7]。楊少鋒教授主張運(yùn)用《傷寒論》的思想診治頸椎病，臨床療效顯著，故通過對(duì)楊教授治療頸椎病用藥的頻數(shù)、歸經(jīng)、聚類分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則等可得出其用藥時(shí)的常用中藥、方劑及組合配伍規(guī)律，為治療頸椎病患者做出更好的指導(dǎo)意義。

中藥的頻數(shù)、頻率結(jié)果可見解表藥、補(bǔ)虛藥、活血化淤藥使用頻率排在前三位，分別用了446次，389次，184次。解表藥中使用次數(shù)較多的桂枝(97次)、生姜(96次)、柴胡(83次)。頸椎病在經(jīng)絡(luò)辨證中屬太陽(yáng)病，太陽(yáng)主表，故用藥首選解表類。桂枝長(zhǎng)于宣陽(yáng)氣于衛(wèi)分，暢營(yíng)血于肌表，因此有助衛(wèi)實(shí)表，發(fā)汗解肌，外散風(fēng)寒之功效。生姜可以發(fā)汗解表，多與桂枝相伍，增益其發(fā)汗解表之力。柴胡可解半表半里之邪，楊教授治療口苦咽干、頭暈、目眩的頸椎病病人，多加大柴胡用量。其二為補(bǔ)虛藥，以甘草(103次)、大棗(95次)為主。體虛者，精血虧耗，以致不能榮潤(rùn)滋養(yǎng)筋脈，不榮則痛，故多用補(bǔ)虛藥，榮則不痛。甘草、大棗歸脾胃經(jīng)，脾胃為后天之本，脾胃不足，為百病之始，故用多用甘草、大棗補(bǔ)脾胃不足而益中氣。甘草又有和百藥之功，故使用頻率最高。其三為活血化瘀藥，以雞血藤(78次)、片姜黃(76次)最多。風(fēng)寒濕熱侵襲機(jī)體，久而氣血不通成痹，不通則痛，故多用活血化瘀藥，通則不痛。雞血藤既能活血通絡(luò)止痛，又能養(yǎng)血榮筋。片姜黃能活血行氣，善于治療肩臂疼痛，理血中之氣[8]。

中藥歸經(jīng)是指藥物特殊作用于機(jī)體某些臟腑和經(jīng)絡(luò)，是藥效所在[9]。從表3來看，高頻中藥歸于脾、肺、心最多?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問集注·五臟生成》云:“脾主運(yùn)化水谷之精,以生養(yǎng)肌肉,故主肉?！逼⒅鬟\(yùn)化水谷，脾氣健運(yùn)則水谷之精運(yùn)化正常，榮則不痛；脾主肌肉，近年來研究證實(shí)，頸椎病的發(fā)生跟頸椎周圍肌群有很大關(guān)系[10]；脾五行屬土，培土生金，頸椎病的發(fā)生與頸部體表陽(yáng)氣受邪有關(guān)，肺主皮毛，肺生理功能正常，則抵抗外邪侵襲能力亦較強(qiáng)。故楊教授治療頸椎病用藥多歸于脾、肺二經(jīng)。頸椎病會(huì)影響到心臟活動(dòng)和冠狀動(dòng)脈舒張，部分頸椎病會(huì)引起頸心綜合征，臨床多表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心悸并伴有頸椎病癥狀如頭痛、眩暈、頸肩背部疼痛等。藥物歸心經(jīng)有助于治療心系疾病并緩解胸悶、胸痛、心悸等癥狀。通過中西醫(yī)結(jié)合的觀點(diǎn)恰當(dāng)解釋了藥物歸于心經(jīng)在治療頸椎病方面特殊的意義。

I類藥物為甘草、大棗、桂枝、生姜、芍藥、柴胡、葛根、雞血藤、片姜黃。通過觀察可發(fā)現(xiàn)此九味藥主要是桂枝湯加柴胡、葛根、雞血藤、片姜黃。結(jié)合其用藥頻率可以認(rèn)為桂枝湯為楊少鋒教授醫(yī)治頸椎病的核心方。桂枝湯出自漢代著名醫(yī)家張仲景所著的《傷寒論》，舊稱為解肌發(fā)汗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)第一方[11]。全方用藥雖少，但結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，桂枝具有溫通經(jīng)脈、散寒止痛、助衛(wèi)實(shí)表之功效，主要治療筋脈急攣、肩背關(guān)節(jié)酸痛，芍藥緩急止痛。桂枝與芍藥相配伍，前者治衛(wèi)強(qiáng)，后者扶營(yíng)弱，兩者結(jié)合則調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；生姜與大棗相配伍，通過升騰脾胃生發(fā)之氣而調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；甘草既能補(bǔ)脾益氣，緩急止痛，又可調(diào)和諸藥，合桂枝辛甘化陽(yáng)以助衛(wèi)，和芍藥酸甘化陰以益營(yíng)。桂枝湯原為治療外感風(fēng)寒表虛證而設(shè)，但因其具有溫通經(jīng)脈，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功，該方用于治療頸椎病可取得很好的效果[12]。《傷寒論》第14條：“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之?！备鸶屎?，既能配合桂枝湯解肌祛風(fēng)，又能升津舒經(jīng)以治項(xiàng)背強(qiáng)幾幾[13]。柴胡善解半表半里之邪，配合桂枝湯，能改善神經(jīng)根型頸椎病的頸肩背疼痛、僵硬、上肢麻痛、惡寒、汗出、咽干、目眩等臨床癥狀[14]。雞血藤、片姜黃為楊少鋒教授最常使用的活血化瘀藥，在桂枝湯解肌發(fā)表的下活血榮筋，行氣止痛。Ⅱ類藥物有細(xì)辛、威靈仙、人參、黃芩、半夏，此類藥多為I藥的補(bǔ)充，如桂枝湯加人參組成桂枝新加湯，出自《傷寒論》第62條：“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之?！卑l(fā)汗后，損傷營(yíng)血，以致肌膚筋脈失養(yǎng)，因而不營(yíng)則痛。柴胡加黃芩、半夏、人參為小柴胡湯的主要藥物，出自《傷寒論》第99條：“傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之?！薄秱摗返?46條：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，肢節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”小柴胡湯主治少陽(yáng)證，“少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也”，其癥狀多與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的神經(jīng)根型頸椎病相似。Ⅲ類藥物有茯苓、化橘紅、附子、枳實(shí)、西洋參，附子、茯苓為附子湯的主要組成，附子湯出自《傷寒論》第305條：“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之?！睏罱淌诙嘤酶阶訙委熇夏昊颊哳i椎病，患者年老腎陽(yáng)虛衰，感受外邪。附子湯可改善頸椎病伴肢冷麻木、精神不振等癥狀。

從關(guān)聯(lián)規(guī)則來看，提升度較高的藥對(duì)有黃芩和半夏、柴胡和半夏、柴胡和黃芩，此為柴胡湯的主要組成。芍藥和葛根、桂枝和生姜，此為經(jīng)方桂枝加葛根湯的主要組成中藥。其它藥對(duì)則是由解表藥、補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥相互配伍而成。此三類藥楊教授平素運(yùn)用較廣，在頸椎病治療中的意義已在用藥頻率分析中說明，在此不過多贅述。

本研究是跟診楊少鋒教授一年所記載下來的經(jīng)驗(yàn)方及用藥的相關(guān)分析，還存在著筆者跟診時(shí)間不足、中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)匱乏、無法體會(huì)楊少鋒教授全部的用藥思想等問題。楊少鋒教授善于運(yùn)用經(jīng)方治療頸椎病，分別以桂枝湯、桂枝葛根湯、柴胡桂枝湯、附子湯等為基礎(chǔ)方辨證論治，并以“不通則痛，不榮則痛”的證治思想進(jìn)行藥物加減，臨床療效顯著，值得進(jìn)一步研究與推廣。