四川省閬中市人民醫(yī)院胃腸外科(四川 閬中 637400)

楊恒 李建平

進(jìn)展期胃癌患者多存在淋巴轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，術(shù)前準(zhǔn)確掌握患者淋巴轉(zhuǎn)移情況，對(duì)制定手術(shù)方案、延長(zhǎng)患者生存期具有重要意義[1-2]。多層螺旋CT空間、時(shí)間分辨率高，在腫瘤術(shù)前診斷中具有良好的應(yīng)用價(jià)值，增強(qiáng)掃描應(yīng)用血管內(nèi)對(duì)比劑，維持血中高碘濃度水平，可更為清晰的顯示病灶特點(diǎn)[3-4]。為研究術(shù)前多層螺旋CT增強(qiáng)掃描在胃癌淋巴轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用效果，我院開展如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2016年1月～2018年1月收治的77例胃癌患者臨床資料，所有患者均經(jīng)胃鏡及手術(shù)病理確診為進(jìn)展期胃癌，其術(shù)前2周內(nèi)均行多層螺旋CT掃描，且具備完整的影像學(xué)資料，無(wú)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，淋巴切除范圍為D2或以上，其中男57例，女20例，年齡44～78歲，平均年齡(62.58±13.58)歲，排除病例資料不全者，術(shù)前行放化療者，既往腹部手術(shù)者。

1.2 影像學(xué)檢查方法 (1)檢查儀器為TOSHIBA Xpress/GX螺旋CT機(jī)。(2)檢查前準(zhǔn)備：囑咐患者檢查前晚9：00后禁食禁飲，檢查前肌注鹽酸10mL，待患者感到口渴時(shí)口服溫開水400～1000mL，根據(jù)胃鏡提示位置指導(dǎo)患者采取不同體位。(3)增強(qiáng)掃描使用歐乃派克(300mg I/mL)，80～100mL，于注射后25s(動(dòng)脈期)、70s(靜脈期)開始掃描。(4)掃描參數(shù)設(shè)置：窗寬300～350Hu，窗位30～50Hu，掃描范圍：膈頂至臍平面，對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行層厚1mm重建。(5)圖像后處理與評(píng)估：使TOSHIBA的ALATOVIEW圖像處理軟件進(jìn)行圖像處理，邀請(qǐng)2位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生對(duì)影像結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。

1.3 診斷方法

1.3.1 病理診斷方法：病理學(xué)檢查：術(shù)后切取胃癌標(biāo)本、臨床可疑受侵臟器與胃周圍淋巴結(jié)，均使用福爾馬林固定，胃癌標(biāo)本做以病變?yōu)橹行牡姆派錉钕笙奕〔?，根?jù)病變范圍及胃標(biāo)本大小，每例標(biāo)本取材10～18塊，光學(xué)顯微鏡下判定胃癌癌腫局部浸潤(rùn)范圍及胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.3.2 多層螺旋CT診斷標(biāo)準(zhǔn)：以淋巴直徑9mm作為螺旋CT判定胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直徑標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)患者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)情況。

1.4 觀察指標(biāo) ①按照病例，以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)多層螺旋CT增強(qiáng)掃描診斷胃淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度。②統(tǒng)計(jì)與胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的進(jìn)展期胃癌生物學(xué)行為螺旋CT征象。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析用SPSS19.0軟件處理，計(jì)量資料以(χ-±s)表示；計(jì)數(shù)資料以例或百分比形式表示，采用χ2檢驗(yàn)，以手術(shù)病理檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，采用McNemar檢驗(yàn)，計(jì)算多層螺旋CT增強(qiáng)掃描對(duì)胃癌淋巴轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度，以上數(shù)據(jù)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 多層螺旋CT增強(qiáng)掃描診斷胃淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移效果 病理檢查提示77例患者中共65例存在淋巴轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，轉(zhuǎn)移率為84.42%，以病例數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，多層螺旋CT增強(qiáng)掃描診斷胃癌淋巴轉(zhuǎn)移中的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為89.23%、83.33%、88.31%。見(jiàn)表1。

2.2 胃周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)進(jìn)展期胃癌生物學(xué)行為螺旋CT征象 多層螺旋CT增強(qiáng)掃描共檢出453枚淋巴結(jié)，經(jīng)手術(shù)證實(shí)其中203枚為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)， 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在瘤腫分型、瘤腫直徑、漿膜面情況及淋巴結(jié)強(qiáng)化類型中存在顯著性差異(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 部分檢查結(jié)果展示 見(jiàn)圖1-4。

3 討 論

臨床中，大部分胃癌患者初次就診就已經(jīng)進(jìn)入進(jìn)展期，進(jìn)展期胃癌是指癌組織已經(jīng)浸潤(rùn)胃壁肌層或漿膜及漿膜下層的胃癌[5]。進(jìn)展期胃癌患者淋巴轉(zhuǎn)移率在70%左右，手術(shù)徹底清除胃部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)能有效延長(zhǎng)患者生存期，而術(shù)前準(zhǔn)確判斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)范圍，有助于術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍的確定及術(shù)后相關(guān)治療方案的制定[6-7]。我院研究發(fā)現(xiàn)，螺旋CT增強(qiáng)掃描能提示進(jìn)展期胃癌患者淋巴轉(zhuǎn)移征象，提高淋巴轉(zhuǎn)移的診斷效果，對(duì)術(shù)前全面評(píng)估淋巴轉(zhuǎn)移情況提供有效參考。

多層螺旋CT空間分辨率高，其所特有的容積掃描、薄層重建技術(shù)、增強(qiáng)時(shí)相顯示有效提高術(shù)前胃周小淋巴結(jié)的檢出效果[8]。淋巴結(jié)直徑是螺旋CT診斷胃周淋巴轉(zhuǎn)移的重要指標(biāo)，目前轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)閾值從5～15mm不等，但一直沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本文以9mm作為閾值，發(fā)現(xiàn)多層螺旋CT增強(qiáng)掃描診斷胃癌淋巴轉(zhuǎn)移中的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為89.23%、83.33%、88.31%，提示以9mm作為閾值用于多層螺旋CT增強(qiáng)掃描在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中判定具有較高的靈敏度及特異性。但由于胃癌是一種全身免疫性疾病，其進(jìn)展、轉(zhuǎn)移時(shí)由胃癌生物學(xué)行為由多因素共同決定，而單純胃周淋巴直徑不能全完反應(yīng)其生物行為，造成增強(qiáng)CT對(duì)淋巴轉(zhuǎn)移的漏診[9]。

表1 多層螺旋增強(qiáng)掃描診斷胃淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移效果

表2 胃周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)進(jìn)展期胃癌生物學(xué)行為螺旋CT征象

圖1-4 部分檢查結(jié)果展示。圖1-2 分別為同一病例螺旋CT動(dòng)脈期腫塊呈團(tuán)狀強(qiáng)化，靜脈期進(jìn)一步強(qiáng)化；圖3 提示胃竇結(jié)節(jié)樣病灶，大小為2.1cm×2.0cm×1.9cm，后經(jīng)病理證實(shí)為Borrmann1型；圖4 為動(dòng)脈期強(qiáng)化結(jié)果，能清晰提示病灶的形態(tài)與位置。

基于此，我們對(duì)比轉(zhuǎn)移及非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)CT增強(qiáng)表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多呈大結(jié)節(jié)融合型，直徑較大、以團(tuán)塊強(qiáng)化為主要表現(xiàn)、漿膜表面粗糙并有結(jié)節(jié)并有強(qiáng)化顯著等表現(xiàn)。本文提示Borrmann3/4型瘤腫淋巴轉(zhuǎn)移概率顯著高于其余類型，可能與Borrmann3/4型患者胃壁浸潤(rùn)深度較深，該類癌腫細(xì)胞侵入深層肌肉、流入淋巴管的概率較大，導(dǎo)致其周圍淋巴轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[10]。正常淋巴結(jié)中含脂肪成分較多，密度相對(duì)較小，與周圍脂肪組織差異不大，不易被螺旋CT檢出，而癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有密度相對(duì)較高、內(nèi)血供豐富，在CT增強(qiáng)掃描中將呈現(xiàn)強(qiáng)化明顯、密度不均等表現(xiàn)[11]。不少研究表明，腫瘤對(duì)應(yīng)漿膜面粗糙、結(jié)節(jié)應(yīng)被視為診斷癌腫穿刺漿膜的螺旋CT直徑征象[12]。

綜上所述，增強(qiáng)螺旋CT在診斷胃癌淋巴轉(zhuǎn)移中具有良好的價(jià)值，提高術(shù)前對(duì)淋巴轉(zhuǎn)移的了解程度。