山東省菏澤市單縣中心醫(yī)院影像科(山東 菏澤 274300)

李 婧 姜言梅

急性闌尾炎(AA)屬于外科最常見急腹癥之一，多表現(xiàn)為右下腹陣發(fā)性疼痛及腹壁緊張等體征，通常聯(lián)合考慮患兒病史、體格檢查、血液學生化指標測試或腹部B超檢查可獲得準確診斷[1]。但不同于成人患者，AA患兒因就診經(jīng)歷欠缺，癥狀主訴與病史敘述情況多較為模糊[2]，且年齡越小闌尾位置變異性越大，常規(guī)檢查項目問診、體格檢查及實驗室檢查難以做出準確診斷，臨床稱之為不典型AA。相關調查研究顯示，約30%AA患者為不典型AA[3]，易于與急性胃腸炎、急性腸系淋巴結炎、梅克爾憩室及右髂窩膿腫等疾病相混淆，造成誤診后延誤最佳治療時機，可導致繼發(fā)腹膜炎及闌尾膿腫、壞疽、穿孔等嚴重病變，預后效果較差。體層攝影(CT)不屬于闌尾病變常規(guī)檢查項目，但其分辨率高、成像迅速且安全性良好，是不典型AA的理想影像學檢查方式。基于此，本研究旨在分析CT應用于小兒不典型AA診斷的臨床價值，取得一定成果，現(xiàn)作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年10月～2018年9月期間，于我院接受治療的84例疑似AA患兒臨床資料。其中男性46例，女性38例；年齡為2～12歲，平均(7.26±1.85)歲；病程為3～26h，平均(11.74±3.62)h；伴有發(fā)熱18例，白細胞計數(shù)升高13例，繼發(fā)性腹膜炎12例。納入標準：(1)臨床癥狀及B超影像與AA相關診斷標準相似者[4]；(2)年齡為2～12歲者；(3)家長同意并協(xié)助配合患兒接受CT檢查者。排除標準：(1)可通過B超確診的典型闌尾炎患兒；(2)闌尾受腫瘤侵襲者；(3)影像質量不清晰或臨床資料不完整者。

1.2 儀器與檢查方法 患兒檢查前行常規(guī)腸道準備，嚴格禁飲食8h，哭鬧不配合時予以水合氯醛鎮(zhèn)靜，而后取平臥位進行檢查，鉛橡膠覆蓋保護患兒性腺與甲狀腺體表；采用西門子公司提供的Sensation 128層螺旋CT掃描儀，設置管電壓120kV，管電流220mAs，準直0.6mm，掃描層厚5mm，層間隔5mm，掃描范圍自第二腰椎水平至盆腔下緣水平，多個方位觀察闌尾及周圍組織結構。

1.3 影像處理與判讀 影像資料拷貝至Syngo后處理工作站，由科內高年資醫(yī)師對原始圖像進行多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)等處理，充分顯示闌尾形態(tài)與走行，觀察周圍組織變構、積氣、積液等情況，與正常小兒闌尾進行對比，重點評估增粗、鈣化影低密度團塊影、腰大肌征、彗星尾征、箭頭征等特異性影像特征出現(xiàn)情況，綜合考量后予以診斷。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計均在SPSS19.0軟件中進行，計數(shù)資料以例數(shù)、百分率(%)表示，組間比較根據(jù)期望頻數(shù)所在范圍，選取Pearsonχ2檢驗、連續(xù)性校正χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗；計量資料經(jīng)由Shapiro-Wilk檢驗確認均近似服從正態(tài)分布，以表示；上述方法均以雙側檢驗為準，如P＜0.05表明檢驗結果有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組CT影像學特征比較AA組闌尾增粗、闌尾鈣化影、低密度團塊影、脂肪條紋征、腰大肌征、彗星尾征及箭頭征出現(xiàn)率均明顯高于非AA組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05)，見表1。

2.2 CT 診斷效能分析 CT 診斷不典型AA靈敏度為84.48%(49/58)，特異度為92.31%(24/26)，準確度為86.90%(73/84)，Kappa值為0.715。見表2。見圖1-4。

3 討 論

盡早采取手術治療是當代外科臨床主張的AA治療理念，尤其針對年齡較小的兒童，需適當放寬手術治療指征[5]，以期保障良好預后。兒童闌尾壁組織含有較多淋巴濾泡細胞與淋巴網(wǎng)，炎癥侵犯可在1～3d內造成穿孔，部分患兒可由于腹腔大網(wǎng)膜未能發(fā)育完善，無法完全覆蓋闌尾，一旦闌尾穿孔則炎癥極易擴張至整個腹腔引發(fā)彌漫性腹膜炎[6]，甚至觸發(fā)中毒性休克及死亡，因此及早作出準確診斷尤為關鍵。

多數(shù)研究主張腹部B超檢查費用低廉，無輻射且無需對比劑攝入，影像特點直觀明確，因而在兒童腹壁較薄、脂肪含量較低情況下[7]，B超檢測出AA陽性時應避免CT掃描檢測。盡管如此，多數(shù)小兒回盲部較成人更為游離，闌尾位置變化范圍較廣，向上可處在肝臟下緣，向下可抵達盆腔，加之患兒早期主訴腹痛屬于內臟神經(jīng)傳導性疼痛，患兒對疼痛位置表述可能不準確[8]，加之腹腔積氣、腹肌發(fā)育不健全、肥胖脂肪層過厚等因素存在，腹壁緊張體征不甚明顯且B超下回聲征象紊亂，早期難以做出準確診斷，仍有必要借助CT進一步證實。據(jù)相關文獻報道，無論闌尾位置如何變化，炎癥侵襲均可導致其橫徑增粗≥6mm[9]，可見典型的闌尾壁增厚與闌尾腔擴大征象，腔內伴或不伴有糞石形成，在CT圖像中可獲得清晰顯示。本研究得出與之相同的結論，發(fā)現(xiàn)兩組闌尾增粗、闌尾鈣化影出現(xiàn)率差異性較小，這表明CT直接征象能協(xié)助不典型AA確診，初步猜測認為，闌尾炎癥損傷可引起闌尾腔內積氣、積液及黏膜損傷，故表現(xiàn)為闌尾腔擴張與周圍腸系淋巴結腫大，而糞石則表現(xiàn)為單個、多個環(huán)狀或均質性鈣化包塊影，阻塞管腔并與炎癥共存，因此闌尾本身形態(tài)異?？筛叨忍崾緸锳A。相關專家表示，B超同樣能檢測出AA直接表現(xiàn)，但由于腹壁脂肪、盲腸后位或腹膜外闌尾等情況存在，聲束交錯且斷面粗糙度大[10]，對早期確診不利。

有關研究表示，部分患兒處于各種原因就診較晚而AA病程偏長，闌尾與周圍組織形成廣泛粘連[11]，CT重建后亦無法觀察到闌尾影像，需借助周圍間接征象加以判定。本研究中，AA組患兒低密度團塊影、脂肪條紋征、腰大肌征、彗星尾征、箭頭征出現(xiàn)率明顯較高，提示小兒AA炎癥侵襲漿膜層時可導致脂肪間隙模糊，繼續(xù)蔓延則將累及右側腰大肌、側錐形筋膜，一旦液氣平面出現(xiàn)，則導致周圍組織及盆腔壁厚而邊界不清，表現(xiàn)為低密度團塊影，闌尾末端腸壁增厚則在開口處相對狹窄，進而形成漏斗狀箭頭征。本研究還發(fā)現(xiàn)，CT診斷小兒不典型AA準確率可達86.90%，且與術中所見及病理檢測結果一致性良好，說明CT在該領域應用價值較高，可提供豐富影像學信息。錢雷敏等[12]認為，諸如魚刺穿透腸壁、梅克爾憩室炎及急性胃腸炎等病變引起周圍炎癥同樣可引發(fā)AA相似的間接征象，因而CT平掃對其原發(fā)感染灶的判定仍存在不確定性，必要時仍需實施增強掃描加以排除。

表1 兩組CT影像學特征比較[例(%)]

圖1-2 AA組患兒，男性，6歲，圖1為橫軸位CT影像，圖2為冠狀位CT影像，可見病變闌尾末端位于肝臟下緣，闌尾壁黏膜腫脹且周圍脂肪組織受累。圖3-4 AA組患兒，男性，9歲，圖3為橫軸位CT影像，圖4為冠狀位CT影像，可見病變闌尾末端位于升結腸與左側髂骨窩之間，存在鈣化糞石且周圍脂肪組織受累。

表2 CT對不典型AA診斷效能分析(例)

綜上所述，小兒不典型AA應用CT可表現(xiàn)出多種直接、間接征象，其診斷效能較高，有利于早期發(fā)現(xiàn)并以此為據(jù)及時采取治療措施，以期改善患兒預后。