中國人民解放軍陸軍第83集團(tuán)軍醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 (河南 新鄉(xiāng) 453000)

李山嶺 趙真真 王 杰 陳素芳 王振興

乳腺癌是常見婦科惡性腫瘤之一，且隨著城市化和人口老齡化進(jìn)程加快，乳腺癌疾病負(fù)擔(dān)將繼續(xù)加重[1]。與其他惡性腫瘤相同，根治術(shù)是治療乳腺癌的主要方法，但有相當(dāng)比例患者確診時(shí)已達(dá)晚期或腫瘤負(fù)荷過大而喪失手術(shù)時(shí)機(jī)。新輔助化療(NACT)即術(shù)前輔助化療，是乳腺癌全身治療的重要組成部分，可在術(shù)前觀察腫瘤對(duì)化療藥物的敏感性并及時(shí)作出調(diào)整、減輕腫瘤負(fù)荷，使局部晚期及降期保乳手術(shù)成為可能[2]。目前研究顯示，乳腺癌NACT后達(dá)病理完全緩解率僅為10%～20%[3]，因此評(píng)估NACT后療效對(duì)制定后續(xù)治療方案十分重要。18氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射體層顯像-X線計(jì)算機(jī)斷層成像(18F-FDG PET-CT)是利用氟代脫氧葡萄糖(FDG)在腫瘤細(xì)胞內(nèi)的濃聚程度成像的分子成像技術(shù)，有研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌細(xì)胞凋亡指數(shù)與腫瘤區(qū)/非腫瘤區(qū)的放射性計(jì)數(shù)比值呈線性相關(guān)[4]。因此可利用18F-FDG PET-CT評(píng)估乳腺癌細(xì)胞在治療過程中的凋亡情況，監(jiān)測(cè)其治療效果?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治?2例乳腺癌患者臨床資料，以探究18F-FDG PET-CT參數(shù)與NACT治療乳腺癌的療效的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月～2018年6月間收治的72例乳腺癌患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌者；均于我院行NACT治療；初次治療者；均經(jīng)18F-FDG PET-CT檢查且臨床資料完整；經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤、原發(fā)炎性乳腺癌者；原發(fā)性骨髓抑制、白細(xì)胞水平低于正常值者；隨訪過程中失訪者。根據(jù)NACT療效將患者分為有效組(n=37)和無效組(n=35)。有效組：均為女性，年齡33～74歲、平均年齡(51.71±15.31)歲，腫瘤分型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌33例、導(dǎo)管內(nèi)癌伴浸潤(rùn)4例。無效組：均為女性，年齡29～71歲、平均年齡(49.47±14.89)，腫瘤分型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌32例、導(dǎo)管內(nèi)癌伴浸潤(rùn)3例。兩組性別、年齡、腫瘤分型對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療及檢查方法 患者均根據(jù)腫瘤分期、分型等應(yīng)用不同的NACT方案，環(huán)磷酰胺+表阿霉素+氟脲苷方案12例、紫杉醇+表阿霉素+環(huán)磷酰胺方案60例；所有患者均行4個(gè)療程化療后評(píng)估臨床療效。18F-FDG PET-CT檢查：所有患者均于NACT前、NACT第1療程及第2療程后行18F-FDG PET-CT檢查，均使用Ingenuity TF型PETCT顯像儀(荷蘭皇家飛利浦電子公司)、Mx8000型雙螺旋CT機(jī)(飛利浦公司生產(chǎn))進(jìn)行檢查，所有患者檢查前測(cè)定血糖在正常范圍內(nèi)，經(jīng)肘靜脈注射18F-FDG(5.18MBq/Kg)，平靜休息60min后取專用泡沫墊俯臥位行胸部PET-CT檢查，CT參數(shù)：管電流120kV，管電壓130mAs，螺距1.0，層厚6.5mm，PET成像采用3D采集模式，每個(gè)床位采集3min。

1.3 評(píng)估方法及標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效根據(jù)實(shí)體瘤化療療效標(biāo)準(zhǔn)[5]分為完全緩解(CR，所有可測(cè)病灶和不可測(cè)病灶全部消失，無新病灶不少于4周)、部分緩解(PR，靶病灶最長(zhǎng)徑總和減少不少于30%，時(shí)間不少于4周)、穩(wěn)定(SD，病灶變化介于PR和PD之間)、進(jìn)展(PD，靶病灶最長(zhǎng)徑總和增加20%，且絕對(duì)值至少增加5mm或出現(xiàn)新病灶)。有效組為CR+PR，無效組為SD+PD。18F-FDG PET-CT檢查結(jié)果均由兩位臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，病灶最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)：沿病灶邊緣勾畫感興趣區(qū)的SUV，⊿SUVmax1=NACT前SUVmax-NACT第1療程后SUVmax，⊿SUVmax2=NACT前SUVmax-NACT第2療程后SUVmax，⊿SUVmax1%=⊿SUVmax1/N A CT 前SUVmax，⊿SUVmax2%=⊿SUVmax2/NACT前SUVmax；T/NT：感興趣區(qū)放射性技術(shù)/鄰近非病灶區(qū)肌肉組織放射性計(jì)數(shù)，⊿T/NT1=NACT前T/NT-NACT第1療程后T/NT，⊿T/NT2=NACT前T/NT-NACT第2療程后T/NT，⊿T/NT1%=⊿T/NT1/NACT前T/NT，⊿T/NT2%=⊿T/NT2/NACT前T/NT。

1.4 觀察指標(biāo) 評(píng)估化療前、化療第1療程后、第2療程后患者病灶最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)，測(cè)算化療第1療程后、第2療程后SUV變化值(⊿SUVmax1、⊿SUVmax2)、變化率(⊿SUVmax1%、⊿SUVmax2%)，靶組織/非靶組織平均放射性計(jì)數(shù)(T/NT)、T/NT變化值(⊿T/NT1、⊿T/NT2)及變化率(⊿T/NT1%、⊿T/NT2%)，繪制ROC曲線評(píng)估各參數(shù)預(yù)測(cè)療效的效能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以(χ-±s)表示，行t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)對(duì)比采用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，繪制ROC曲線評(píng)估各參數(shù)的AUC、cut-off和靈敏度、特異度，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組SUVmax對(duì)比

表1 兩組SUVmax對(duì)比

注：與無效組對(duì)比，aP＜0.05

組別 n 化療前 化療第1療程后 化療第2療程后 統(tǒng)計(jì)值 P有效組 37 8.31±2.51a 4.78±1.38a 2.38±0.68a HF系數(shù)：0.770 -無效組 35 8.48±2.66 6.79±1.36 5.09±1.23 F組間=42.351 0.000 t - 0.279 6.221 11.654 F時(shí)間=113.088 0.000 P - 0.781 0.000 0.000 F組間*時(shí)間=12.710 0.000

表2 兩組SUV變化值、變化率對(duì)比

表2 兩組SUV變化值、變化率對(duì)比

注：與無效組對(duì)比，aP＜0.05

組別 n ⊿SUVmax1 ⊿SUVmax2 ⊿SUVmax1% SUVmax2%有效組 37 4.80±1.25a 6.46±2.03a 0.48±0.15a 0.71±0.19a無效組 35 2.09±0.43 3.19±0.44 0.23±0.08 0.35±0.10 t - 12.159 9.322 8.751 9.976 P - 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 兩組T/NT對(duì)比

表3 兩組T/NT對(duì)比

注：與無效組對(duì)比，aP＜0.05

組別 n T/NT ⊿T/NT1 ⊿T/NT2 ⊿T/NT1% ⊿T/NT2%有效組 37 10.28±3.05a 5.29±1.38a 3.98±1.30a 0.46±0.13a 0.54±0.15a無效組 35 9.70±2.72 7.29±2.11 6.87±2.05 0.22±0.07 0.29±0.09 t - 0.850 4.785 7.184 9.673 8.515 P - 0.398 0.000 0.000 0.000 0.000

圖1 兩組SUV變化值、變化率敏感度曲線。圖2 兩組T/NT、變化值及變化率敏感度曲線。

2 結(jié) 果

2.2 兩組SUV變化值、變化率對(duì)比 有效組⊿SUVmax1、⊿SUVmax2、⊿SUVmax1%、⊿SUVmax2%均高于無效組(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組T/NT、變化值及變化率對(duì)比 有效組T/NT、⊿T/NT1、⊿T/NT2、⊿T/NT1%、⊿T/NT2%均高于無效組(P＜0.05)，見表3。

2.4 不同參數(shù)評(píng)估療效的效能 各指標(biāo)中，SUVmax2%的AUC最高，為0.901；⊿T/NT2%的靈敏度最高，為0.914%；⊿T/NT2的特異度最高，為0.919，見表4。

表4 不同指標(biāo)評(píng)估療效的效能

3 討 論

18F-FDG PET-CT診斷乳腺癌是將PET成像和CT成像構(gòu)建在同一機(jī)架上，患者一次檢查中完成兩種不同的掃描，采用有序子集最大期望值迭代法重建形成PET/CT融合圖像[6]，因此可結(jié)合PET和CT的優(yōu)勢(shì)。相關(guān)研究顯示，18F-FDG PET-CT代謝參數(shù)與乳腺癌的臨床病理特征具有較好的相關(guān)性，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的SUVmax與原發(fā)灶代謝參數(shù)和臨床分期均呈正相關(guān)[7]。N.Cho[8]等學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，18F-FDG PET-CT的⊿SUVmax1%、⊿SUVmax1、⊿SUVmax2%、⊿SUVmax1等參數(shù)可較好地早期預(yù)測(cè)乳腺癌NACT療效。但回顧既往文獻(xiàn)，相關(guān)研究較少關(guān)注18F-FDG PET-CT參數(shù)在乳腺癌NACT療效方面的預(yù)測(cè)價(jià)值，因此本研究以實(shí)體瘤化療療效標(biāo)準(zhǔn)這一臨床常用標(biāo)準(zhǔn)作為依據(jù)展開對(duì)NACT療效的分析討論。

本研究顯示，化療第1、2療程后，有效組SUVmax均低于無效組，且兩組SUVmax均隨化療進(jìn)程而降低。對(duì)比兩組患者的SUVmax變化值和變化率也顯現(xiàn)出明顯差異，有效組⊿SUVmax1、⊿SUVmax2、⊿SUVmax1%、⊿SUVmax2%均高于無效組，有效組各時(shí)間點(diǎn)SUVmax均降低更迅速。這說明SUVmax與患者NACT療效相互關(guān)聯(lián)，NACT療效更佳者SUVmax相對(duì)低，在NACT過程中SUVmax下降相對(duì)快。張立清[9]等學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，隨著乳腺癌病理療效分級(jí)增高，即化療后腫瘤細(xì)胞減少越多，SUVmax1變化率和SUVmax2變化率顯著增大，患者對(duì)NACT的敏感性越大。這可能是有效組患者SUVmax1變化率和SUVmax2更大的原因之一，高SUVmax的患者對(duì)NACT更敏感，因此化療療效更佳。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，有效組患者T/NT、⊿T/NT1、⊿T/NT2、⊿T/NT1%、⊿T/NT2%均高于無效組，呈現(xiàn)出于前文趨向一致的結(jié)論。T/NT為腫瘤靶區(qū)與非靶區(qū)的放射性計(jì)數(shù)的比值，各數(shù)據(jù)升高表明NACT后腫瘤靶區(qū)相對(duì)非靶區(qū)的攝取量增高，也表現(xiàn)出患者對(duì)NACT更敏感，進(jìn)而在相同療程的化療后導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞凋亡更快、療效更好。

本研究利用化療第1、2療程后18F-FDG PET-CT各參數(shù)變化進(jìn)行NACT的療效預(yù)測(cè)，ROC曲線顯示，各參數(shù)均可作為有效評(píng)估乳腺癌患者NACT療效的指標(biāo)，但效度不同。各指標(biāo)中，SUVmax2%的AUC最高，為0.901；⊿T/NT2%的靈敏度最高，為0.914%；⊿T/NT2的特異度最高，為0.919，因此可結(jié)合SUVmax2%、⊿T/NT2、⊿T/NT2%對(duì)患者化療療效進(jìn)行綜合評(píng)估，這有利于臨床醫(yī)師在NACT過程中及時(shí)調(diào)整治療方案。同時(shí)，上述參考意義較高的指標(biāo)均為第2化療療程后的指標(biāo)，這或說明乳腺癌患者需進(jìn)行2療程化療后評(píng)估其NACT方案的有效性，臨床價(jià)值更大。橫向?qū)Ρ韧愋臀墨I(xiàn)，馬然[10]等學(xué)者的研究顯示，⊿SUVmax1%最佳預(yù)測(cè)療效的值為36.9%，⊿SUVmax1最佳預(yù)測(cè)療效的值為2.91，⊿SUVmax2最佳預(yù)測(cè)療效的值為2.96，⊿SUVmax2%最佳預(yù)測(cè)療效的值為45.9%。該研究結(jié)論與本研究化療第1療程后各臨界值均相似，但第2療程差異較大，本研究⊿SUVmax2%、⊿SUVmax2cut-off均更高。

本研究雖獲得一定結(jié)論，但為單中心小樣本量的回顧性研究，存在一定的局限性，期待更多大樣本量多中心研究以提高18FFDG PET-CT各參數(shù)預(yù)測(cè)NACT療效的cut-off的準(zhǔn)確性，便于更好地指導(dǎo)臨床治療。

綜上所述，NACT治療乳腺癌有效者第1、2療程后SUVmax更低，SUVmax和T/NT變化率和變化值均更大；各指標(biāo)中，SUVmax2%、⊿T/NT2、⊿T/NT2%早期預(yù)測(cè)NACT療效效能較高。