劉 瑋 賀照霞 于海洋

近年來，食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)內(nèi)鏡下治療由于其快捷、安全、不良作用小，消化道出血搶救成功率高等優(yōu)點(diǎn)，極大提高了肝硬化患者的生存率，成為治療和預(yù)防消化道急性出血的有效方法，提高患者的生活質(zhì)量。然而大多患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的胸骨后灼燒感或吞咽困難，原因是食管潰瘍及痙攣[1]。預(yù)防方法，目前主要是通過藥物鎮(zhèn)痛，口服利多卡因膠漿等藥物干預(yù)。中醫(yī)外治具有獨(dú)特的辨證體系和靈活的治療方法[2]，在消化系統(tǒng)疾病中得到了廣泛應(yīng)用，耳穴貼壓是用膠布將王不留行籽準(zhǔn)確粘貼于耳廓穴處壓迫穴位，通過刺激穴位從而減輕患者疼痛感[3]。作為研究，我們將2018年1月—12月在我中心進(jìn)行過耳穴貼壓結(jié)合中醫(yī)護(hù)理的患者情況進(jìn)行回顧，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月—12月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心治療的60例食管靜脈曲張?zhí)自颊?，依照其住院先后順序，將其隨機(jī)分為對(duì)照組(30例)和觀察組(30例)。對(duì)照組和觀察組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡24～65歲；2)患者意識(shí)清晰，生活自理，無嚴(yán)重并發(fā)癥；3)套扎術(shù)后未使用止痛藥；4)患者及家屬知曉試驗(yàn)并簽署試驗(yàn)同意書；5)VAS疼痛評(píng)分為3～5分。排除標(biāo)準(zhǔn):1)患有心腦血管疾病、肺功能及凝血功能障礙者；2)耳廓缺失或糜爛或感染者；3)術(shù)后出現(xiàn)大出血、感染和穿孔者；4)試驗(yàn)過程中要求退出者；5)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；6)術(shù)后VAS疼痛評(píng)分>5分，需給鎮(zhèn)痛劑者。

1.3 治療方法觀察組在基本治療的基礎(chǔ)上采用耳穴貼壓聯(lián)合中醫(yī)護(hù)理材料。選取泉河牌粒針(穴位膠布貼 批號(hào)：180801)，穴位選取耳廓中的心、交感、神門和脾、胃、肝、膽、胃、食管等穴[3]；患者采用坐立姿勢(shì)，找出穴位壓痛點(diǎn),利用75%酒精棉球?qū)Χp輕擦拭消毒，將耳穴貼貼于耳廓對(duì)應(yīng)穴位點(diǎn)上。用拇指和食指輕柔按壓，使患者感受酸麻，脹痛為宜。按壓程度以患者耐受為度，囑患者每日(早、中、晚和睡前2 h)各按壓1次，每個(gè)穴位按壓時(shí)間不少于30 s，雙耳交替，至耳廓發(fā)熱，按壓時(shí)禁止揉搓，以免損傷耳廓。每2 d為患者更換一次粒針耳穴貼，可為患者理氣止痛，清心安神，交通心腎。中醫(yī)護(hù)理措施包括：1)飲食護(hù)理；術(shù)后禁食3 d，3 d后如確認(rèn)無活動(dòng)性出血，方可進(jìn)食米糊、牛奶、豆?jié){等流食，待患者適應(yīng)后逐漸過渡到半流質(zhì)及無渣軟食，同時(shí)囑患者不可進(jìn)食過熱、過酸、過甜、堅(jiān)硬、粗糙及辛辣等刺激性食物，膳食以低脂肪、高蛋白、高維生素為標(biāo)準(zhǔn)。合理輔以藥食，例如：薏苡仁、山楂、山藥、黃芪等，避免因便秘用力排便引起腹壓增加導(dǎo)致的大便不暢。2)情志護(hù)理：由于肝硬化并發(fā)癥如消化道大出血、頑固性腹水、肝性腦病等而住院的病患是消化內(nèi)科病房的常見病患群體，國(guó)內(nèi)的報(bào)道稱肝硬化病患的住院人數(shù)在內(nèi)科病房住院總?cè)藬?shù)的比例為4.3%～14.2%[4]。肝硬化并發(fā)癥反復(fù)發(fā)作、病程纏綿且進(jìn)行性發(fā)展，預(yù)后極差，很容易造成病患心理上出現(xiàn)抑郁、焦慮等情況，同時(shí)治療耗費(fèi)較多金錢更是會(huì)加重病患心理上的壓力。因此，對(duì)于肝硬化病患的情志護(hù)理越來越受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。中醫(yī)認(rèn)為，怒、喜、思、悲、恐五志與木、火、土、金、水五行相對(duì)身體的健康狀況與喜、怒、憂、思、悲、恐、驚、息息相關(guān)，當(dāng)情緒跌宕起伏過度時(shí)，身體的免疫系統(tǒng)會(huì)發(fā)生紊亂，加重病情，而肝、心、脾、肺、腎亦根據(jù)五行分別構(gòu)成5個(gè)生理病理系統(tǒng)，其中肝臟五行屬木，肝藏血而主疏泄，其與怒相對(duì)，過度憤怒可使肝氣上沖，血隨氣逆，怒極傷肝，因此調(diào)理肝病首先要調(diào)節(jié)七情五志[5]。由于木主生長(zhǎng)、舒展，因此肝喜條達(dá)舒暢，情志護(hù)理應(yīng)以疏泄為主，以扶正祛邪，疏導(dǎo)患者的不良情緒。本科室自創(chuàng)疏肝健脾操，動(dòng)作柔和，跟隨輕音樂，帶領(lǐng)患者每日鍛煉20 min，可以有效排除體內(nèi)肝火，疏肝健脾，消除體內(nèi)積滯，保持心情舒暢。向患者介紹中醫(yī)養(yǎng)生常識(shí)，幫助患者恢復(fù)。3)用藥指導(dǎo)：給予患者保肝藥、利尿藥、抗病毒治療等，注意藥物不良反應(yīng)[6]。叮囑患者出院后遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，并堅(jiān)持定期復(fù)查。對(duì)照組患者采用基礎(chǔ)治療和假耳穴貼壓(僅貼膠布無藥粒):選穴與觀察組一致，患者坐立，75%酒精棉擦拭耳廓內(nèi)外進(jìn)行消毒，將去掉王不留行籽的膠布貼在相同耳穴，但不按壓按摩。術(shù)后2～5 d，每天由護(hù)士對(duì)2組患者術(shù)后疼痛改善情況進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 2組患者套扎術(shù)后2～5 d VAS評(píng)分對(duì)比見圖1。

圖1 套扎患者術(shù)后2～5 d VAS評(píng)分

2.2 2組患者套扎術(shù)后2～5 d疼痛評(píng)分對(duì)比見表1。

表1 2組患者疼痛評(píng)分對(duì)比[例，M(Q1，Q3)]

注：VAS：視覺模擬評(píng)分法；與對(duì)照組比較，1)P<0.05

3 討論

內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)從內(nèi)痔套扎技術(shù)演變而來，是內(nèi)鏡下使用特制套扎器將彈性皮圈套扎在曲張靜脈上, 由于血供不足導(dǎo)致套扎后的曲張靜脈周圍黏膜發(fā)生壞死進(jìn)而發(fā)展為淺潰瘍,2～3周后創(chuàng)面愈合，曲張靜脈消失,達(dá)到預(yù)防和搶救肝硬化門脈高壓引起食管胃底靜脈曲張大出血的效果。并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、成功率高、可反復(fù)套扎的優(yōu)點(diǎn)使得該治療方式成為目前臨床有效早期預(yù)防和搶救肝硬化患者因門脈高壓引起食管、胃底曲張靜脈破裂出血的常用方法之一。肝硬化套扎術(shù)后由于皮圈牽拉創(chuàng)傷和食管痙攣及潰瘍形成相關(guān)，易產(chǎn)生術(shù)后疼痛感，引發(fā)睡眠障礙，而睡眠問題又會(huì)引起疼痛癥狀惡化，導(dǎo)致再次出血影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。穴位按摩是一種易掌握易操作的臨床常用中醫(yī)外治方法，以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，運(yùn)用點(diǎn)、按、揉、搓等手法對(duì)相應(yīng)體表位置進(jìn)行刺激，具有明確的疏通經(jīng)絡(luò)功效。肝喜條達(dá)主疏泄，肝硬化病患多氣機(jī)郁結(jié)，穴位按摩可起到疏通氣結(jié)的作用。

疼痛管理應(yīng)用使患者獲得滿意的臨床服務(wù)、得到最佳臨床治療效果。常規(guī)護(hù)理缺乏不同疾病類型及實(shí)際情況針對(duì)性，導(dǎo)致其無法取得顯著護(hù)理效果。

在中醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作中均論述了耳與五臟六腑有密切關(guān)聯(lián)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》之《靈樞·口問》有云：“耳者，宗脈之所聚也”，《素問·金匱真言論》說：“南方赤色，入通于心，開竅于耳，藏精于心。”《靈樞·脈度》亦說：“腎氣溫于耳，腎和則耳能聞五音矣?！薄峨y經(jīng)·四十難》也說：“肺主聲，故令耳聞聲?！焙笫泪t(yī)著在論述耳與臟腑的關(guān)系時(shí)更為詳細(xì)，如《千金方》中說“……神者，心之臟……心氣通于舌，非竅也，其通于竅者，寄見于耳，榮華于耳?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》也說：“腎為耳竅之主，心為耳竅之客。”《厘正按摩要術(shù)》中進(jìn)一步將耳背分為心、肝、脾、肺、腎五部，其云：“耳珠屬腎，耳輪屬脾，耳上輪屬心，耳皮肉屬肺，耳背玉樓屬肝?！比酥?jīng)脈都直接或間接上達(dá)于耳，耳與臟腑經(jīng)絡(luò)有著密切的關(guān)系，各臟腑組織在耳廓均有相應(yīng)的反應(yīng)區(qū)，刺激耳穴可誘發(fā)十二經(jīng)脈感傳，耳是全身經(jīng)絡(luò)的連屬部分。耳穴貼壓是用膠布將王不留行籽準(zhǔn)確粘貼于耳廓相對(duì)應(yīng)穴位處，通過壓迫穴位、刺激穴位從而減輕患者的疼痛感。方桂珠[7]觀察60名肝硬化腹水且量表提示抑郁的病患，隨機(jī)分2組，分別進(jìn)行一般護(hù)理或附加穴位按摩、耳穴貼壓配合情志護(hù)理，護(hù)理1個(gè)月后2組量表得分對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明后者能明顯改善肝硬化患著的抑郁情緒。近年來對(duì)于耳穴療法在止痛(包括癌痛、外科手術(shù)后止痛、產(chǎn)后疼痛等)方面的臨床觀察得到明確的有力證據(jù)。童培建等[8]觀察60例行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換骨性關(guān)節(jié)炎的病患,隨機(jī)分為2組(各30例),分別進(jìn)行常規(guī)治療和附加耳穴鎮(zhèn)痛，通過視覺模擬評(píng)分(VAS)、術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)及美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS)的得分進(jìn)行對(duì)比、統(tǒng)計(jì)，結(jié)果提示圍手術(shù)期的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者除了常規(guī)治療外同時(shí)配合耳穴療法，可以減輕患者的術(shù)后疼痛并明顯減少了患者術(shù)后的麻醉藥總使用量。欒曉維等[9]通過臨床試驗(yàn)觀察證明特定耳穴貼壓對(duì)于緩解胃癌患者的術(shù)后疼痛是有效的。本研究選取心、神門、肝、交感和胃5個(gè)耳穴進(jìn)行試驗(yàn)觀察[10]，其中心主神志，可清絡(luò)止痛、養(yǎng)血生脈、健脾益氣、益心安神；神門穴可鎮(zhèn)靜、安神、止痛；肝主疏泄，通腑泄?jié)帷⒕復(fù)赐ńj(luò)和益氣養(yǎng)血之效，按壓該穴位促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、消除脹氣；交感穴有滋陰清熱、益氣安神、行氣降逆等功效，為內(nèi)臟止痛止酸解痙之重要穴位，對(duì)內(nèi)臟平滑肌具有鎮(zhèn)痛解痙之效，是減緩疼痛的主穴；胃穴可和胃止痛、疏經(jīng)通絡(luò)、降逆止呃[3]。諸穴相任，共達(dá)益氣安神、養(yǎng)血生脈、鎮(zhèn)痛解痙之目的。經(jīng)臨床研究顯示，耳穴貼壓在食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后緩解疼痛的作用明顯[11]。本研究中，2組套扎患者術(shù)后2 d疼痛程度最高，3 d疼痛感漸漸減弱。觀察組術(shù)后的VAS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，說明耳穴貼壓確實(shí)在減緩套扎患者術(shù)后疼痛方面有較明顯療效，有助于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，令患者滿意。

近年來，中醫(yī)情志護(hù)理在肝硬化患者中得到應(yīng)用，且效果理想。寧翠霞等[12]分別對(duì)50例肝硬化患者進(jìn)行常規(guī)心理指導(dǎo)、護(hù)理或中醫(yī)情志護(hù)理，通過統(tǒng)計(jì)護(hù)理前后患者的焦慮、抑郁自評(píng)量表變化，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)情志護(hù)理能有效改善病患的焦慮、抑郁等心理情緒。李雯雯等[13]通過對(duì)126名消化道出血的肝硬化患者隨機(jī)分成2組，分別給予常規(guī)護(hù)理或在此基礎(chǔ)上配合中醫(yī)情志護(hù)理，護(hù)理后患者各項(xiàng)量表評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，顯示2組病患的焦慮、抑郁、恐怖和人際關(guān)系敏感評(píng)分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，附加中醫(yī)情志護(hù)理的治療組患者的負(fù)面心理狀態(tài)明顯減輕。

綜上，我院通過試驗(yàn)證明，對(duì)于食管靜脈曲張?zhí)自颊咝g(shù)后疼痛應(yīng)用耳穴貼壓及中醫(yī)護(hù)理有較好療效，對(duì)于患者來說，其便捷經(jīng)濟(jì)，值得在臨床推廣應(yīng)用。