宋宏源, 何 立， 劉 俊

(1. 武漢大學基礎醫(yī)學院, 湖北 武漢, 430071; 2. 三峽大學人民醫(yī)院 湖北省宜昌市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 湖北 宜昌, 443000)

非計劃拔管(UEX)又稱意外拔管，是指多種原因引起的導管意外滑脫或者未經(jīng)醫(yī)護人員同意將導管拔出體外。神經(jīng)科患者由于病情危重，往往需要留置多根導管來維持治療，但UEX發(fā)生已經(jīng)成為神經(jīng)科常見的護理問題。提高患者在治療和護理過程的安全性以及辨別患者存在的潛在危險因素等[1]，尋求規(guī)范、有效的護理方式，是當前護理研究的首要任務。醫(yī)療失效模式與效應分析質量管理模式(HFMEA)是前瞻性制訂和管理向心性護理服務流程的科學工具[2]。2003年起美國醫(yī)療組織評審委員會把HFMEA列為醫(yī)院改善風險流程的評鑒標準[3]。2018年，神經(jīng)科引入HFMEA管理模式后，神經(jīng)科的UEX發(fā)生率有了較大幅度的降低，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月—2019 年4月神經(jīng)科留置管路(靜脈留置管、體腔引流管、鼻胃管及導尿管)患者100例為研究對象，HFMEA應用前(2018年9月—12月)50例患者為對照組，HFMEA應用后(2019年1月—4月)50例患者為觀察組。對照組男29例，女21例；年齡23～72歲，平均(45.25±2.64)歲。觀察組男30例，女20例；年齡24～69歲，平均(43.72±2.32)歲。患者均留置管道3 d以上，簽署知情同意書。2組年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 成立HFMEA團隊： 本院2019年1月成立了神經(jīng)科預防UEX流程HFMEA小組，成員包括外科科護士長1名、神經(jīng)外科護士長2名、神經(jīng)內科護士長3名、神經(jīng)內科病房骨干護士2名、神經(jīng)外科病房骨干護士2名，共10名。由外科科護士長對團隊成員進行HFMEA系統(tǒng)培訓，神經(jīng)科護士長對對照組UEX患者進行失效的風險評估及分析，篩查并確定相關高風險環(huán)節(jié)，制定并落實神經(jīng)科防UEX流程改進方案。

1.2.2 繪制預防UEX流程圖： 采用頭腦風暴的方法，小組成員對預防UEX流程進行討論分析，確定預防UEX主要流程內容為風險評估、管道固定、警示標識、健康宣教、約束措施、主動巡視、遵守操作規(guī)程7個基本過程，見圖1。

1.2.3 失效模式分析： HFMEA團隊成員回顧對照組UEX發(fā)生原因，結合工作經(jīng)驗，對預防UEX流程逐一分析，找出每一個步驟可能的失效模式，即所有可能導致管道脫出的情況，分析潛在的失效結果。HFMEA步驟危急值(RPN)=嚴重程度(S)×失效幾率(O)，RPN≥8的失效模式需要改善措施，并且列出需要進一步分析的失效模式的根本原因。RPN評分為16～1分，NCPS危險評估矩陣表見表1。嚴重度分類依據(jù)極嚴重、重度、中度、輕度4個等級，評分為4～1分，本項目嚴重度評價方法見表2。失效概率是某一特定失效模式發(fā)生的可能性，失效概率分類為經(jīng)常、偶爾、不常、罕見4個等級，評分為4～1分，本項目失效概率評價方法見表3。

圖1 預防UEX流程

極嚴重重度中度輕度經(jīng)常161284偶爾12963不常8642罕見4321

表2 患者發(fā)生UEX的嚴重度評價標準

表3 患者發(fā)生UEX的失效概率評價標準

1.2.4 運用HFMEA方法對患者發(fā)生UEX流程進行質量持續(xù)改進：小組成員對每一失效模式的S、O評估并進行RPN評量，見表4。經(jīng)失效模式、失效結果及RPN評量分析，得出引起神經(jīng)科UEX的主要環(huán)節(jié)RPN≥8的失效模式為未實施有效約束、管道未妥善固定及健康宣教不到位，小組成員針對其主要失效原因，共同擬定對策。

1.2.5 實施改進措施： 針對患者發(fā)生UEX流程的主要失效模式制定改進措施：①選擇合適的約束器材和方法：由單純約束上肢細化至約束手掌，由小組成員每日進行檢查及督促，確保約束有效的同時每2 h觀察約束部位局部皮膚及血液循環(huán)。②改進防脫管的固定方法：如交叉固定導管以推動導管不滑動為宜；選擇粘性和韌性較好的膠布；及時清理口鼻分泌物；膠布敷料潮濕及時更換。③加強健康宣教：每周安排健康宣教班向家屬及陪護講解、強調留置管道的目的、注意事項、預防管道滑脫的意義及管道滑脫帶來的危害；現(xiàn)場指導并教會家屬在翻身時如何固定管道，防止因牽拉造成脫管風險；每個病房放置1本健康宣教畫冊，告知患者及家屬各類導管的重要性。

表4 項目失效模式、失效結果及危險值評量

1.3 效果評價

比較2組失效模式PRN值和UEX發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 失效模式PRN值

觀察組患者約束措施、管道固定、健康宣教PRN值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 2組PRN值比較

2.2 UEX發(fā)生率

觀察組UEX發(fā)生率為10.00%(5/50)，低于對照組的26.00%(13/50)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

神經(jīng)科患者由于腦部受損或病變影響常導致意識障礙、行為紊亂等癥狀，UEX時有發(fā)生。UEX發(fā)生率已成為衡量護理質量的重要指標之一[4]。目前，HFMEA已應用于優(yōu)化輸液流程、降低化療風險、提高口服給藥安全性及預防跌倒等領域[5-8]，并取得了良好效果。HFMEA的關鍵是識別失效模式、失效原因。HFMEA小組對照工作流程，對工作現(xiàn)狀進行規(guī)范性系統(tǒng)評估，通過梳理找出需優(yōu)先解決的RPN值最高的3個失效模式，即未有效約束、固定不牢、健康宣教不到位。研究結果顯示，觀察組患者約束措施、管道固定、健康宣教PRN值低于對照組(P<0.05)，提示HFMEA干預有助于前瞻性發(fā)現(xiàn)風險，強化風險意識。針對失效環(huán)節(jié)采取針對性的改進措施，不斷改進質量過程，指導臨床實踐，結果顯示，觀察組患者UEX 發(fā)生率低于對照組。

綜上所述，HFMEA管理模式有效預防了UEX的風險，降低了神經(jīng)科UEX發(fā)生率，防范和減少了護理糾紛，為患者提供優(yōu)質護理服務提供了保障。