賴 軍，譚小波

(四川大學(xué)華西醫(yī)院肺癌中心，成都 610041)

化療為目前腫瘤患者的主要治療手段之一，然而化療藥物需經(jīng)靜脈輸注，但其具有刺激性，如何有效地避免藥物外滲、減少靜脈反復(fù)穿刺等所帶來的問題備受關(guān)注。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)由外周靜脈穿刺置入，導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈，其具有操作簡(jiǎn)易、安全、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)[1]。在為患者提供中、長(zhǎng)期靜脈輸液及化療用藥中[2]，PICC為患者開辟了一條方便、安全有效的靜脈通道，避免了高滲液及化療藥物外滲引起的靜脈炎及組織壞死，已廣泛應(yīng)用于臨床。本科室為腫瘤科室，PICC廣泛用于化療患者，因腫瘤患者化療周期很長(zhǎng)，因此，PICC導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)腫瘤患者很重要。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道留置時(shí)間為124 d[3]，而國外資料報(bào)道留置時(shí)間近2年[4]。筆者預(yù)報(bào)道1例患者PICC導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)達(dá)404 d，期間導(dǎo)管外露長(zhǎng)度不斷增加，但無任何并發(fā)癥的護(hù)理。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，男，68歲，因排便習(xí)慣改變4個(gè)月有余于2016年7月14日入院后行腸鏡檢查：進(jìn)鏡距肛門8 cm見一潰瘍性新生物、底覆污穢苔，周圍黏膜呈坎樣隆起，導(dǎo)致官腔狹窄，內(nèi)鏡無法通過。初步診斷直腸潰瘍性新生物。病理：直腸腺癌。經(jīng)本院多學(xué)科會(huì)診認(rèn)為患者直腸癌伴肺轉(zhuǎn)移，目前未見梗阻征象，暫無手術(shù)指征，先行化療。大鼠肉瘤病毒癌基因同源物(KRAS)基因檢測(cè)：Gly 12Asp GGT>GAT突變。BRAT基因檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)15號(hào)外顯子突變。經(jīng)全科討論，結(jié)合患者既往用藥史、患者體力評(píng)分等情況，一致建議給予奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶(mFOLFOX6)方案化療聯(lián)合安維汀靶向治療。2016年7月15日在B超引導(dǎo)下采用在患者左側(cè)上臂貴要靜脈置入美國巴德5F前端開口導(dǎo)管，一次穿刺成功，一次性送達(dá)預(yù)期位置；置入深度39 cm，外露0 cm，測(cè)得臂圍27 cm，交代相關(guān)注意事項(xiàng)，患者及家屬能復(fù)述。隨后行胸片示：導(dǎo)管尖端平第7胸椎(T7)椎體下緣水平(見圖1A)。

A:2016年7月15日；B：2017年6月16日

圖1胸片檢查導(dǎo)管尖端位置

1.2護(hù)理方法

1.2.1置管后的護(hù)理 (1)本例患者置管后告知在置管術(shù)后24 h內(nèi)(即置管后當(dāng)晚)沿穿刺肢體上臂行濕熱敷，具體方法：給予50～60 ℃濕毛巾沿穿刺點(diǎn)上方近心端2～20 cm處纏繞手臂熱敷，通過替換毛巾保持濕敷溫度，每天2次(早晚各1次)，每次15～20 min，熱敷1周，降低靜脈炎的發(fā)生[5]。熱敷時(shí)注意勿浸濕敷料，用塑料袋或保鮮膜間隔毛巾；每3～5分鐘更換1次毛巾。(2)本例患者置管24 h后(即置管第2天)置管側(cè)肢體握握力球，每天3次，每次100下，直至拔管，降低導(dǎo)管堵塞的概率。握球方法：用力握緊握力球，停頓1～2 s后放松，如此重復(fù)。(3)保持導(dǎo)管通暢。每次輸液前、后用大于10 mL的空針推入5～8 mL生理鹽水確認(rèn)導(dǎo)管通暢，輸液后用大于10 mL的空針，抽取濃度為100 U/mL的肝素鹽水以脈沖方式正壓封管。

1.2.2PICC院外維護(hù)護(hù)理 患者住院期間由于醫(yī)護(hù)的管理，發(fā)生PICC的并發(fā)癥并不常見，因此對(duì)PICC帶管時(shí)間長(zhǎng)短并無太大影響[6-7]；但是PICC較貴，帶管時(shí)間的長(zhǎng)短直接決定了其成本效益比[8]。在此，本院設(shè)立了PICC門診，由?？谱o(hù)士對(duì)院外PICC維護(hù)患者再次行健康宣教，并設(shè)計(jì)了院外PICC維護(hù)依從性調(diào)查表；內(nèi)容主要包括患者的基本信息，每次維護(hù)的情況。從而直觀地了解患者PICC維護(hù)的情況，避免患者因出院后未按時(shí)行門診換藥和隨訪，出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，乃至最后導(dǎo)致拔管。通過回顧PICC維護(hù)依從性調(diào)查表，本例患者在2016年12月9日行PICC維護(hù)(沖管、封管、換敷貼)第1次發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出1.0 cm，距安置PICC導(dǎo)管時(shí)間147 d；2017年4月28日PICC維護(hù)時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出4.0 cm，距上次PICC導(dǎo)管脫出140 d；在2017年6月16日行PICC維護(hù)時(shí)導(dǎo)管脫出8.0 cm，距上次PICC導(dǎo)管脫出49 d，復(fù)查胸片示：導(dǎo)管尖端平第3胸椎(T3)水平(見圖1B)；2017年7月3日PICC維護(hù)時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出10.0 cm，復(fù)查胸片示：導(dǎo)管尖端平鎖骨處，距上次PICC導(dǎo)管脫出17 d；2017年7月26日PICC維護(hù)時(shí)，導(dǎo)管脫出13.5 cm，距上次導(dǎo)管脫出23 d，整個(gè)過程，患者未訴不適，導(dǎo)管功能正常，無任何并發(fā)癥，請(qǐng)示?？谱o(hù)士，幾次PICC拍片位置均正常，予繼續(xù)觀察、使用，直至患者化療結(jié)束。

1.2.3導(dǎo)管脫出后的護(hù)理措施 本例患者在第1次發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出1.0 cm時(shí)，心理緊張，門診護(hù)士及時(shí)給予疏導(dǎo)，講解，告知導(dǎo)管脫出后，認(rèn)真做到注意事項(xiàng)，導(dǎo)管是可以正常使用，消除患者的顧慮，增加患者堅(jiān)持使用導(dǎo)管的信心。第2次發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出4.0 cm時(shí)，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置，導(dǎo)管功能正常，予以繼續(xù)留用。在第3次發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出長(zhǎng)達(dá)8.0 cm時(shí)，立即行胸片，確定導(dǎo)管尖端位置，尖端平T3水平，患者未訴不適，詢問原因：患者最近戶外運(yùn)較多，告知患者帶管側(cè)手臂運(yùn)動(dòng)不宜過大，請(qǐng)示?？谱o(hù)士，再次評(píng)估導(dǎo)管功能正常，無任何并發(fā)癥，可繼續(xù)觀察、使用。在第4次發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出10.0 cm時(shí)，距上次導(dǎo)管脫出時(shí)間僅17 d，立即行胸片示：尖端平鎖骨處；詢問患者原因，最近置管側(cè)活動(dòng)較多，因參加戶外騎行運(yùn)動(dòng)，再次告知患者勿進(jìn)行這種手部運(yùn)動(dòng)量大的活動(dòng)，患者表示支持，專科護(hù)士評(píng)估導(dǎo)管功能正常，予繼續(xù)留用。在第5次行PICC維護(hù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管已脫出13.5 cm，且留置時(shí)間超過1年，勸其患者拔掉導(dǎo)管，患者訴化療未完成，想繼續(xù)保留導(dǎo)管，?？谱o(hù)士評(píng)估導(dǎo)管功能正常，患者無不適癥狀，無并發(fā)癥，予以繼續(xù)保留導(dǎo)管。

2 結(jié) 果

通過以上護(hù)理，本例患者帶管期間即使導(dǎo)管脫出，導(dǎo)管功能正常，未發(fā)生任何PICC并發(fā)癥?；颊逷ICC導(dǎo)管留置至患者化療順利結(jié)束(2017年8月23日)，留置時(shí)間長(zhǎng)達(dá)404 d期間患者無任何不適，無任何導(dǎo)管并發(fā)癥。

3 討 論

3.1導(dǎo)管脫出越來越長(zhǎng)原因分析 長(zhǎng)期PICC帶管患者可能會(huì)因維護(hù)不當(dāng)出現(xiàn)靜脈炎、血栓形成、導(dǎo)管移位、脫出、導(dǎo)管堵塞、局部感染等并發(fā)癥[9]。本例患者的依從性稍微欠缺，反復(fù)強(qiáng)調(diào)不要進(jìn)行戶外騎行運(yùn)動(dòng)，患者未遵守；經(jīng)常的戶外運(yùn)動(dòng)大大增加了導(dǎo)管脫出的風(fēng)險(xiǎn)，加上本例患者PICC導(dǎo)管材質(zhì)為5F雙腔耐高壓，這種管子質(zhì)地較硬，且是前端開口，因此末端的固定不宜過緊，致使該患者留置的導(dǎo)管脫出的越來越長(zhǎng)。建議患者使用這種材質(zhì)的導(dǎo)管，在末端固定時(shí)，一定使用蝶形固定，即第1個(gè)膠布帖于導(dǎo)管末端管翼處，第2個(gè)疊成蝴蝶狀后，交叉固定導(dǎo)管，第3個(gè)膠布貼在第2個(gè)膠布上，加固；通過這例患者可知，PICC導(dǎo)管留置期間，不可進(jìn)行像戶外騎行等過度的伸展運(yùn)動(dòng)。對(duì)于腫瘤化療患者，周期長(zhǎng)，PICC導(dǎo)管保留時(shí)間的長(zhǎng)短與否，與患者的自我維護(hù)意識(shí)，導(dǎo)管自身的性能等有很大的關(guān)系。

3.2導(dǎo)管成功留置原因分析 (1)通過院外PICC依從性調(diào)查表查證實(shí)，按時(shí)、定期；(2)患者第1次發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出1 cm時(shí)，護(hù)士及時(shí)消除患者擔(dān)憂，耐心解釋，并再次強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)；(3)第2次發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出4.0 cm時(shí)，并詢問原因，確認(rèn)導(dǎo)管功能正常，患者無不適，遵循專科護(hù)士意見，導(dǎo)管得以繼續(xù)留用；(4)第3次發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出8.0 cm時(shí)，專科護(hù)士再次進(jìn)行拍片確認(rèn)導(dǎo)管位置，評(píng)估導(dǎo)管功能是否正常，患者是否有不適等情況，再次詢問患者最近的運(yùn)動(dòng)，告知患者導(dǎo)管脫出的利害關(guān)系，患者表示支持。

本例報(bào)道在導(dǎo)管出現(xiàn)脫出后，積極進(jìn)行健康宣教，患者積極配合，在導(dǎo)管脫出更長(zhǎng)時(shí)，予以行PICC常規(guī)拍片，確認(rèn)其導(dǎo)管尖端位置，保證導(dǎo)管正常使用，患者未出現(xiàn)任何其他并發(fā)癥，通過專科護(hù)士的科學(xué)評(píng)估，正確維護(hù)、指導(dǎo)，加上患者自身的自覺性，最后，在導(dǎo)管脫出13.5 cm后，導(dǎo)管仍能繼續(xù)使用，且并無任何并發(fā)癥，直至患者化療順利完成，留置時(shí)間長(zhǎng)達(dá)404 d，已達(dá)到PICC導(dǎo)管使用價(jià)值。除了患者及家屬滿意，也體現(xiàn)了本專科護(hù)士的價(jià)值及意義，更體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理理論及本院護(hù)士的專業(yè)性，值得在臨床中推廣。