江 燕，姚奕斌，姜彥楓，莫欽麗，周圣圣，唐中源，馬 劼，彭志剛△

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1.腫瘤內(nèi)科；2.血液內(nèi)科，南寧 530021)

慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)是一種惰性B淋巴細(xì)胞腫瘤，進(jìn)展緩慢，病程中每年約0.5%的患者向高度惡性血液腫瘤轉(zhuǎn)化[1]，最常見為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，少見有霍奇金淋巴瘤，統(tǒng)稱為Richter綜合征(Richter syndrome，RS)，但轉(zhuǎn)化為急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)的報道較為罕見，主要以案例報道為主，我國少有相關(guān)報道。目前關(guān)于CLL轉(zhuǎn)化為ALL的發(fā)病機(jī)制尚不清楚?，F(xiàn)對本院收治的1例CLL轉(zhuǎn)化為ALL患者進(jìn)行報道，總結(jié)其臨床特點并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者，女，56歲，因“發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞升高2周余”于2012年5月入院，患者感乏力，無發(fā)熱、盜汗、消瘦癥狀(B癥狀)，既往史無特殊，否認(rèn)家族病史及遺傳病史。查體：雙側(cè)頸部及腋窩淋巴結(jié)腫大，最大為2.7 cm×0.9 cm，伴脾臟腫大。入院完善檢查。(1)血常規(guī)：白細(xì)胞124.63×109/L，血紅蛋白97 g/L，血小板132×109/L，淋巴細(xì)胞絕對值100.49×109/L。乳酸脫氫酶(LDH)364 U/L。Coomb′s試驗陰性。右側(cè)腋窩淋巴結(jié)活檢顯示反應(yīng)性增生。(2)外周血白細(xì)胞顯示幼稚淋巴細(xì)胞占2%，成熟淋巴細(xì)胞占95.0%。骨髓細(xì)胞學(xué)(BMC)：骨髓增生極度活躍，淋巴系異常增生占87.5%，其中原始淋巴細(xì)胞占1.0%，幼稚淋巴細(xì)胞占32.5%，成熟淋巴細(xì)胞占54.0%，可見幼稚淋巴細(xì)胞核細(xì)胞體積較大，核染色質(zhì)和核仁發(fā)育不同步，核染質(zhì)已趨成熟，仍見清晰核仁，多為1個，成熟淋巴細(xì)胞明顯增多，部分隱約見核仁，見圖1。(3)外周血流式細(xì)胞術(shù)(FCM)分析：淋巴細(xì)胞占95.0%，B淋巴細(xì)胞占淋巴細(xì)胞的92.5%，陽性表達(dá)人類白細(xì)胞抗原DR(HLA-DR)、CD5、CD19、CD20、CD22、CD23、CD11c，陰性表達(dá)CD2、CD3、CD4、CD7、CD8、CD11b、CD38、CD56、CD34、CD14、CD10、FMC-7，見圖2。其中CD5+CD19+CD23+細(xì)胞約占40%。未完善Sig及CD79b。CLL的Matutes免疫標(biāo)志積分為3分。(4)染色體核型分析未見異常。(5)熒光原位雜交(FISH)顯示：P53(17p13.1)基因缺失，余未見異常。按照2012年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南，診斷為CLL，Rai分期Ⅲ期、Binet分期B期?；颊呷朐汉笱t蛋白及血小板進(jìn)一步下降，有治療指征，該患者為伴del(17p)的CLL，選擇一線治療方案RFC(利妥昔單抗375 mg/m2，第1天；氟達(dá)拉濱25 mg/m2，第2～4天；環(huán)磷酰胺250 mg/m2，第2～4天)，經(jīng)4個療程RFC方案，2個療程利妥昔單抗375 mg/m2治療后，血常規(guī)恢復(fù)正常，淋巴結(jié)及脾臟腫大消失，骨髓細(xì)胞學(xué)完全緩解,骨髓象評估達(dá)到完全緩解。此后患者多次至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞波動，為(4.24～5.61)×109/L，血小板及血紅蛋白均正常。

治療完全緩解1年后患者因“右側(cè)淋巴結(jié)腫痛20 d”于2014年9月返院，無B癥狀。雙側(cè)頸部及鎖骨上淋巴結(jié)較前明顯增大，部分融合，最大為4 cm×3 cm，伴脾臟增大。再次完善檢查。(1)血常規(guī)：白細(xì)胞60.15×109/L，血紅蛋白115.30 g/L，血小板118.40×109/L，淋巴細(xì)胞絕對值37.45×109/L。LDH 740 U/L。(2)外周血白細(xì)胞顯示成熟淋巴細(xì)胞占25.0%，幼稚淋巴細(xì)胞占60.0%。BMC：骨髓增生明顯活躍，原始淋巴細(xì)胞占25.4%，幼稚淋巴細(xì)胞占43.6%，原始及幼稚淋巴細(xì)胞，易見凹陷、切跡，核仁明顯1～3個，染色質(zhì)粗糙，胞漿量少或中等，過氧化物酶(POX)染色陰性，過碘酸希夫(PAS)染色部分陽性反應(yīng)，見圖3。(3)骨髓免疫組織化學(xué)主要表達(dá)CD5、CD20、CD79a，陰性表達(dá)CD3、CD23、CD117、CD34、CyclinD1，其中CD5、CD20、CD79a有陽性細(xì)胞存在。FCM：異常細(xì)胞群占66%，淋巴細(xì)胞占9%，異常細(xì)胞群主要表達(dá)HLA-DR、CD5、CD19、CD20、CD22、CD11c、FMC-7、sKappa，陰性表達(dá)CD10、CD23、CD25、CD34、CD38、CD56、sLambda。白血病免疫學(xué)積分大于2分，考慮為B-ALL。(4)染色體檢查：二倍體易見，染色體數(shù)目多為42條，多見add(3)(q29)，del(7)(q22)，i(l4)(q10)等結(jié)構(gòu)異常。(5)FISH檢測顯示：P53(17p13.1)基因缺失，檢測到ATM、LAMP1基因(13q34、13q14.3)數(shù)目異常但無基因缺失，BCR-ABL1融合基因(P190型及P210型)及12號染色體數(shù)目未見異常。根據(jù)2014年NCCN指南診斷B-ALL成立，考慮為CLL轉(zhuǎn)化為ALL。本病例診斷CLL及ALL時均采用形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)(MICM)診斷分型。

2 患者結(jié)局

該患者診斷CLL轉(zhuǎn)化為ALL后予RVDP方案：利妥昔單抗500 mg，第1天；長春新堿2 mg，第8、15、22天，柔紅霉素40 mg，第8、9、10天；醋酸潑尼松第8～21天60 mg，第22～28天40 mg，第29～35天20 mg化療。1個療程化療患者腫痛淋巴結(jié)及脾臟明顯縮小，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞4.17×109/L，血小板239.30×109/L，血紅蛋白90.02 g/L，淋巴細(xì)胞絕對值1.25×109/L。但患者拒絕行骨髓穿刺檢查及基因檢測，因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療，2個月后死于疾病進(jìn)展。

A：CLL階段骨髓細(xì)胞增生極度活躍(蘇木精-伊紅染色，×10)；B：CLL階段BMC淋巴系異常增生，以幼稚淋巴細(xì)胞為甚，箭頭所示為幼稚淋巴細(xì)胞(蘇木精-伊紅染色，×40)；C：CLL階段BMC，箭頭所示為幼稚淋巴細(xì)胞(蘇木精-伊紅染色，×100)

圖1 CLL階段BMC

圖2 CLL階段FCM結(jié)果

A：ALL階段骨髓增生明顯活躍(蘇木精-伊紅染色，×10)；B：ALL階段BMC淋巴系增生異常，箭頭所示為幼稚淋巴細(xì)胞(蘇木精-伊紅染色，×100)；C：ALL階段BMC POX染色陰性(×100)；D：ALL階段BMC PAS染色部分陽性反應(yīng)(×100)

圖3 ALL階段BMC

表1 檢索CLL轉(zhuǎn)化為ALL患者的臨床資料

R-CVP方案：利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+長春新堿+潑尼松

3 文獻(xiàn)檢索

檢索Pubmed、Web of Science、EMBASE、Wiley Online Library、Cochrane Central Register of Controlled Trials、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫，時間為2001年1月1日至2018年10月1日，結(jié)果顯示僅10例完善資料的相關(guān)報道[2-8]，男女比例為4∶6，年齡41～81歲，轉(zhuǎn)化為ALL的臨床表現(xiàn)同RS類似，包括：出現(xiàn)B癥狀，進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，脾腫大，LDH增高，出現(xiàn)貧血、血小板減少和白細(xì)胞增高等，見表1。

4 討 論

2001年由世界衛(wèi)生組織(WHO)首次提出MICM分型診斷血液系統(tǒng)腫瘤[9]。國內(nèi)外報道CLL轉(zhuǎn)化為ALL病例罕見，本文復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并分析發(fā)生轉(zhuǎn)化的機(jī)制，通過本例報道以提高對CLL轉(zhuǎn)化為ALL患者的認(rèn)識。本例患者最初診斷CLL明確，化療達(dá)到完全緩解后1年內(nèi)復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞均正常，此后出現(xiàn)進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，脾腫大，LDH增高，白細(xì)胞明顯增高，再次完善MICM均符合ALL表現(xiàn)，患者在短時間內(nèi)死亡，疾病進(jìn)展迅速。提示臨床醫(yī)生在治療CLL時，若出現(xiàn)以上表現(xiàn)需考慮發(fā)生轉(zhuǎn)化的可能，應(yīng)再次完善MICM以進(jìn)一步明確診斷。

目前，CLL轉(zhuǎn)化為ALL的機(jī)制尚不明確，可能與發(fā)生第二腫瘤、克隆相關(guān)轉(zhuǎn)化、遺傳物質(zhì)不穩(wěn)定等因素相關(guān)。有研究認(rèn)為，在CLL基礎(chǔ)上發(fā)生ALL為第二腫瘤引起，但并不能排除CLL和ALL之間存在共同的腫瘤前體，第二次打擊導(dǎo)致不同分化所致[4,6]。ANDRUS等[5]也報道1例予苯丁酸氮芥、氟達(dá)拉濱環(huán)磷酰胺(FC)方案治療后轉(zhuǎn)變?yōu)锳LL的病例，考慮與化療引起第二腫瘤相關(guān)。同時一項大樣本研究發(fā)現(xiàn)，接受相關(guān)治療的CLL患者每年發(fā)生轉(zhuǎn)化的概率較未接受相關(guān)治療患者增加2倍，其中烷化劑聯(lián)合嘌呤類似物治療后發(fā)生RS的風(fēng)險增加3倍[10]。另有多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)，不同治療方法治療后發(fā)生RS的概率大致相同[11]。目前關(guān)于化療對轉(zhuǎn)化的影響仍存在爭議，本例轉(zhuǎn)化為ALL與FC化療引起第二腫瘤是否有關(guān)暫不明確。YUN等[8]報道1例通過檢測BCR基因重排及IgH可變區(qū)基因序列證實CLL與ALL為共同的B淋巴細(xì)胞起源，證實為CLL轉(zhuǎn)化為ALL，并非第二腫瘤。本例患者雖未完善克隆相關(guān)檢測，但發(fā)生轉(zhuǎn)化前后均存在P53基因信號缺失，初診CLL時無染色體異常，轉(zhuǎn)化為ALL時出現(xiàn)多條染色體改變，考慮為部分CLL細(xì)胞轉(zhuǎn)化為ALL所致。RS中抑癌基因突變與轉(zhuǎn)化的發(fā)生密切相關(guān)[12-13]，P53抑癌基因突變可增加基因組不穩(wěn)定性，降低細(xì)胞對DNA損傷的修復(fù)能力，也可能間接影響與細(xì)胞增殖相關(guān)的途徑，或作為與微環(huán)境的重要橋梁。有研究報道，轉(zhuǎn)化為ALL的病例中均存在P53抑癌基因突變[2,8]，支持上述觀點。同樣本例患者也存在P53基因突變，由此推測P53基因突變可能為轉(zhuǎn)化ALL的危險因素。

由于CLL轉(zhuǎn)化為ALL的發(fā)生率低，目前暫無統(tǒng)一治療方案及指南推薦。CHAKHACHIRO等[4]對2例轉(zhuǎn)化為BCR/ABL1陽性的ALL患者先后予伊馬替尼聯(lián)合環(huán)磷酰胺+長春新堿+吡柔比星+地塞牙松或甲氧蝶呤+阿糖胞苷(Hyper-CVAD)方案、利妥昔單抗及TKI治療后，1例患者無病生存達(dá)24個月，1例患者5年后死亡，針對BCR/ABL陽性的患者予以靶向治療聯(lián)合強(qiáng)效化療可能會延長患者的無病生存期。這可能與利妥昔單抗作用于發(fā)生突變的B淋巴細(xì)胞及TKI作用于BCR-ABL融合基因或類似基因表達(dá)有關(guān)。相反，報道中轉(zhuǎn)化為BCR/ABL陰性的ALL患者病情進(jìn)展較快，預(yù)后差。本例患者轉(zhuǎn)化為BCR/ABL陰性的ALL，轉(zhuǎn)化后給予利妥昔單抗聯(lián)合苦參堿聯(lián)合長春堿+柔紅霉素+強(qiáng)的松(VDP)方案化療1個療程后疾病即部分緩解，提示此方案獲益，因患者未繼續(xù)治療而出現(xiàn)病情進(jìn)展，所以未能探知后續(xù)療效。KHARFAN-DABAJA等[14]對10例發(fā)生RS的患者進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植，4年生存率為50%，術(shù)后1年和4年無復(fù)發(fā)病死率均為40%，4年復(fù)發(fā)率為10%，并提出異基因造血干細(xì)胞移植是治療RS患者的一種有效方法。針對轉(zhuǎn)化為BCR/ABL陰性的ALL患者，異基因造血干細(xì)胞移植可能為一種有效的治療方法。

綜上所述，CLL轉(zhuǎn)化為ALL病例較為罕見，發(fā)病機(jī)制仍未確定，靶向治療聯(lián)合強(qiáng)效化療可能會使患者獲益，但由于研究較少，目前改善患者預(yù)后的治療有待進(jìn)一步研究。